Abstract
La depressione, l'ansia e un più ampio disagio emotivo sono frequentemente osservati nelle persone che convivono con l'artrite reumatoide (RA), insieme a dolore ricorrente, affaticamento e disabilità[1]. Tra le coorti cliniche, i registri e le meta-analisi, i sintomi depressivi e i disturbi depressivi sono comuni ma stimati in modo variabile a seconda che si utilizzino diagnosi o strumenti di screening (ad esempio, soglie PHQ-9 rispetto a HADS)[2, 3]. Un insufficiente riconoscimento è suggerito quando la prevalenza riportata dal clinico è sostanzialmente inferiore alla prevalenza riportata dal paziente nei dati del registro[4]. Oltre alla prevalenza, le analisi longitudinali e secondarie indicano che i sintomi persistenti di depressione/ansia sono associati a una peggiore attività di malattia, disabilità e ridotte probabilità di remissione, e possono attenuare gli effetti del trattamento in alcuni contesti[5]. La letteratura sui meccanismi evidenzia i percorsi infiammatori e le citochine (ad esempio, IL-6, TNF-, IL-1) come potenziali collegamenti tra RA e sintomi affettivi, inclusi gli effetti sul sistema nervoso centrale e sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene[6–8]. Piccoli studi interventistici e qualitativi suggeriscono che la CBT basata su internet può ridurre i sintomi di ansia/depressione nella RA e che le barriere all'accesso e lo stigma influenzano la ricerca di aiuto e l'adesione al trattamento[9, 10]. Complessivamente, le evidenze supportano l'integrazione dello screening sistematico della salute mentale e di cure psicologiche accessibili nella gestione di routine della RA, pur riconoscendo una sostanziale eterogeneità nella misurazione, nel disegno dello studio e nell'inferenza causale in tutta l'attuale base di evidenze[4, 11].
Introduzione
Le persone con RA manifestano comunemente dolore ricorrente, affaticamento e tassi elevati di disabilità fisica, e mostrano anche una maggiore prevalenza di disturbi della salute mentale, in particolare disturbi affettivi o dell'umore[1]. Le sintesi narrative sottolineano che le comorbilità della salute mentale nella RA interagiscono con i processi della malattia, inclusa la disregolazione delle risposte infiammatorie, le difficoltà prolungate con il dolore e l'affaticamento, e lo sviluppo di risposte cognitive e comportamentali che possono esacerbare le difficoltà fisiche e psicologiche[1]. Parallelamente, le popolazioni con RA riferiscono impatti sostanziali sulla soddisfazione di vita e sul valore percepito della vita, con risultati di sondaggi che indicano punteggi di scarsa soddisfazione e valore della vita che si verificano "oltre 7 volte" più spesso rispetto alle medie nazionali in soggetti con RA e JIA dell'adulto[12].
In questo contesto clinico e di esperienza vissuta, questa revisione sintetizza le evidenze fornite su
- l'epidemiologia della depressione e dei relativi sintomi psichiatrici nella RA;
- le evidenze a supporto di relazioni RA–depressione/ansia bidirezionali o collegate temporalmente;
- i meccanismi psiconeuroimmunologici centrati sulle citochine e sui percorsi immuno-correlati discussi nelle fonti incluse;
- gli impatti sulla qualità della vita e funzionali; e
- le implicazioni per l'intervento e l'erogazione delle cure, compresi lo screening di routine e le terapie psicologiche[2, 5, 7, 9, 11].
Epidemiologia della comorbilità psichiatrica nella RA
La depressione è costantemente descritta come una comorbilità prevalente nella RA, con revisioni che la indicano tra le comorbilità più comuni e riportano un rischio elevato rispetto alla popolazione generale (ad esempio, dopo aggiustamento in una sintesi di revisione)[13]. Tuttavia, le stime di prevalenza variano ampiamente in base alla popolazione e a seconda che l'esito sia una categoria diagnostica (ad esempio, disturbo depressivo maggiore) o una soglia su scala di screening (ad esempio, cut-off PHQ-9 o HADS)[2, 3].
In un ampio campione clinico di 1.004 pazienti con RA, la prevalenza dei sintomi depressivi è stata riportata al 55.4% utilizzando cut-off di screening predefiniti, e al 22.8% utilizzando soglie più restrittive per sintomi almeno moderati (PHQ-9 o BDI-II )[2]. Nello stesso set di dati, la sintomatologia depressiva ha mostrato associazioni indipendenti con l'attività della malattia e il carico dei sintomi, inclusi (riportato ), l'impatto dei sintomi della RA (RAID ; riportato ) e la presenza di dolore cronico (riportato )[2]. Un'altra coorte illustra una possibile sottodiagnosi clinica: mentre solo il 5% aveva una diagnosi ufficiale, il 35% aveva punteggi PHQ-9 indicativi di depressione[14]. Le discrepanze a livello di registro tra quanto riportato dal paziente rispetto al medico sono degne di nota anche nei dati statunitensi CORRONA, dove la prevalenza lifetime era del 26.5% secondo il rapporto del paziente rispetto al 12.9% secondo il rapporto del reumatologo, e la prevalenza a 12 mesi era rispettivamente dell'11.7% rispetto all'1.0%[4].
Le sintesi meta-analitiche rafforzano sia l'elevata prevalenza che l'eterogeneità. In 72 studi trasversali (13.189 pazienti), la prevalenza aggregata del disturbo depressivo maggiore era del 16.8% (95% CI 10%–24%)[3]. Quando sono stati utilizzati strumenti di screening, la prevalenza aggregata variava fortemente in base allo strumento e alla soglia, includendo il 38.8% con PHQ-9 (95% CI 34%–43%) e il 34.2% con HADS (soglia 8; 95% CI 25%–44%), rispetto al 14.8% con HADS (soglia 11; 95% CI 12%–18%)[3]. In tale sintesi, l'età media del campione è stata riportata come l'influenza principale sulle stime di prevalenza[3]. Meta-analisi geografiche hanno analogamente riportato una prevalenza elevata ed eterogenea, incluso il 37% (95% CI 28%–46%) in campioni cinesi di RA (13 studi; n=29.113), con una prevalenza aggregata più alta nelle partecipanti di sesso femminile (45%) rispetto ai partecipanti maschi (39%) e una prevalenza più alta in campioni con età media <50 anni (48%) rispetto a anni (41%)[15]. Nei pazienti iraniani con RA, una meta-analisi ha riportato una prevalenza globale di depressione del 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) e non ha riscontrato relazioni significative tra prevalenza e qualità metodologica, anno di pubblicazione, età, dimensione del campione o durata della malattia[16].
La tabella seguente riassume le stime selezionate di prevalenza e riconoscimento riportate esplicitamente nelle fonti fornite.
La relazione bidirezionale tra RA e depressione e ansia
Le revisioni caratterizzano esplicitamente i legami RA–depressione come bidirezionali, osservando che i pazienti con RA mostrano una maggiore prevalenza di depressione e che i pazienti con depressione hanno un rischio più elevato di sviluppare la RA[17]. Un'altra sintesi di revisione riporta che la depressione nella RA è associata a più dolore, affaticamento e compromissione della qualità della vita, e afferma che l'associazione tra depressione e RA è bidirezionale[13]. Relativi resoconti narrativi propongono l'inquadramento di un "ciclo vizioso", in cui le presentazioni cliniche della RA (deformità, dolore, disabilità) influenzano la qualità della vita e agiscono come fattori di stress per le comorbilità mentali, mentre "la progressività della RA influenza l'insorgenza della depressione" e la depressione "peggiora i sintomi della RA"[18].
I disegni empirici nei materiali forniti includono analisi trasversali di sondaggi sulla popolazione, metodi di registro con modellazione temporale e analisi secondarie di set di dati di studi randomizzati. Nei dati trasversali NHANES su sette cicli (2005–2018), la prevalenza della RA tra gli adulti con depressione è aumentata dal 7.8% (2005–2006) al 17.7% (2017–2018), e la depressione è stata associata a un rischio più elevato di RA (riportato , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Sebbene i risultati trasversali non possano stabilire la direzionalità, questi risultati sono stati interpretati nella fonte come prova di un'associazione tra depressione e rischio di RA[19].
Una modellazione temporale più esplicita è descritta nelle analisi del registro CORRONA, dove l'analisi di sopravvivenza è stata utilizzata per prevedere l'insorgenza incidente di sintomi depressivi auto-riferiti utilizzando parametri dell'attività di malattia della RA, e modelli a effetti misti hanno valutato i cambiamenti prospettici nell'attività di malattia della RA in base allo stato dei sintomi depressivi prevalenti e incidenti[20]. La stessa dichiarazione di sintesi indica che "i sintomi della RA possono conferire un rischio di depressione e viceversa", e che la depressione può influenzare l'attività di malattia della RA e la risposta al trattamento[20].
La rilevanza clinica a valle dei sintomi di depressione/ansia è supportata dalla modellazione longitudinale in un'analisi secondaria che ha coinvolto 379 pazienti con RA, in cui i sintomi persistenti di depressione/ansia erano associati a un aumento di DAS-28 e HAQ, conta delle articolazioni dolenti più elevata, maggiore attività globale della malattia riferita dal paziente e ridotte probabilità di raggiungere la remissione clinica[5]. In quell'analisi, i sintomi di depressione/ansia al basale erano anche associati a una riduzione del 50% dell'effetto del trattamento con prednisolone rispetto a quelli senza sintomi al basale[5]. Evidenze osservazionali prospettiche complementari provengono da uno studio aperto di 6 mesi su 72 pazienti con RA, in cui depressione e ansia erano presenti in tutti i 28 pazienti classificati come mentalmente instabili (39% del campione totale), e quelli con salute mentale instabile mostravano DAS28 medio più elevato (5.3 vs 4.35) e CRP più elevata (20.9 vs 14.1 mg/L), con una correlazione significativa riportata tra salute mentale compromessa e CRP/DAS28[21].
Meccanismi psiconeuroimmunologici
Le fonti incluse sottolineano la segnalazione infiammatoria come un ponte chiave tra RA e sintomi affettivi, ed evidenziano le interazioni tra infiammazione periferica, processi del sistema nervoso centrale e percorsi neuroendocrini, incluso l'asse ipotalamo-ipofisi-surrene[6, 8]. Le dichiarazioni sui meccanismi nel set di dati spaziano da sintesi narrative generali a risultati biomarcatori e traslazionali (umani e animali) relativi alla via dell'indoleammina-2,3-diossigenasi (IDO)–chinurenina[6, 22].
Asse HPA
Una revisione osserva specificamente che discuterà "l'impatto dell'infiammazione cronica e delle citochine pro-infiammatorie (IL-6, IL-1, TNF-) sul sistema nervoso centrale e sull'asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA)"[8]. Sebbene ciò stabilisca un legame concettuale tra infiammazione e processi dell'asse HPA nella comorbilità della salute mentale correlata alla RA, gli estratti forniti non forniscono dinamiche del cortisolo, dati sul ritmo diurno o indici quantitativi di disregolazione dell'HPA, limitando ciò che può essere concluso in questa sede dal materiale incluso[8].
Citochine e neuroinfiammazione
Le sintesi narrative affermano che i meccanismi infiammatori, inclusi elevati livelli plasmatici di citochine pro-infiammatorie, svolgono un "ruolo cruciale" sia nella RA che nella depressione, supportando un quadro infiammatorio condiviso[6]. Un'altra dichiarazione a livello di revisione propone che le citochine pro-infiammatorie (IL-6, TNF-) medino il nesso RA–depressione e che livelli elevati di IL-6, TNF- e CRP possano essere utilizzati per prevedere il rischio di depressione[7]. Nella stessa fonte, le terapie mirate al sistema immunitario sono descritte come rilevanti per la salute mentale, riportando che gli inibitori di IL-6, gli inibitori del TNF e i JAK inibitori "dimostrano un miglioramento significativo dello stato mentale dei pazienti"[7].
Un'implicazione diagnostica pratica sollevata nella sintesi inclusa è che i sintomi affettivi possono sovrapporsi alla sintomatologia della RA. La fonte narrativa focalizzata sulle citochine evidenzia che i sintomi depressivi nella RA possono sovrapporsi a problemi del sonno, affaticamento e dolore cronico, il che potrebbe oscurare la diagnosi di depressione nella pratica clinica[6].
Vie autonome
Gli estratti forniti non contengono prove specifiche sulla disfunzione del sistema nervoso autonomo o sulla via antinfiammatoria colinergica nella depressione/ansia correlata alla RA, pertanto non è possibile derivare dal materiale incluso alcuna sintesi basata sulle evidenze di questo meccanismo.
Microbioma
Gli estratti forniti non contengono risultati focalizzati sul microbioma rilevanti per la RA e la salute mentale, pertanto non è possibile derivare dal materiale incluso alcuna sintesi basata sulle evidenze di un asse intestino-cervello-immunità.
Lo stress psicologico come fattore scatenante ed esacerbante
I materiali inclusi affrontano principalmente la depressione, l'ansia, il disagio emotivo e i meccanismi infiammatori piuttosto che valutare esplicitamente lo stress psicologico come fattore scatenante per l'insorgenza o la riacutizzazione della RA. In particolare, le fonti sottolineano che il carico clinico della RA può fungere da fattore di stress per le comorbilità mentali e che la comorbilità mentale può peggiorare i sintomi della RA, coerentemente con i modelli di influenza reciproca[18]. Evidenze prospettiche dedicate su stress acuto, stress cronico, esperienze infantili avverse o traumi come fattori scatenanti non erano disponibili negli estratti forniti, limitando le conclusioni sui percorsi causali specifici per lo stress.
Dolore cronico ed elaborazione emotiva
Il materiale narrativo revisionato evidenzia il dolore cronico come un contesto principale per il disagio psicologico nella RA e osserva che le comorbilità della salute mentale correlate alla RA interagiscono con le difficoltà prolungate con il dolore e l'affaticamento[1]. Inoltre, vengono citate evidenze dalla letteratura sul dolore cronico che suggeriscono alterazioni nei percorsi neurali dell'elaborazione della ricompensa, che "potrebbero fornire nuove intuizioni" sulle connessioni tra i processi di malattia della RA e il disagio psicologico[1]. In linea con questo inquadramento, la depressione nella RA è descritta come associata a più dolore e affaticamento nelle sintesi di revisione[13], e in un'ampia coorte clinica la presenza di dolore cronico ha mostrato un'associazione indipendente con la sintomatologia depressiva (riportato )[2].
Impatto sulla qualità della vita e sugli esiti funzionali
Molteplici fonti convergono sulla conclusione che la comorbilità della salute mentale nella RA è associata a una peggiore qualità della vita legata alla salute (HRQoL), allo stato funzionale e ai relativi esiti riferiti dai pazienti. Una revisione narrativa osserva che i pazienti con RA soffrono di comorbilità psicologiche e che la depressione è stata collegata a un aumento dell'utilizzo dei servizi sanitari e a una scarsa aderenza ai farmaci, con la depressione che impatta su molteplici domini della HRQoL[11]. La stessa revisione identifica gli strumenti HRQoL comunemente usati in questa letteratura, tra cui Short Form-36, Nottingham Health Profile, Arthritis Impact Measurement Scale e le misure Rheumatoid Arthritis Quality of Life[11].
Ampi dati osservazionali collegano la depressione al carico funzionale. In un campione di indagine collegato ai dati delle richieste di rimborso (claims), le persone con RA avevano una prevalenza di depressione più alta rispetto ai controlli (31.4 vs 20.4), e la depressione era tra le comorbilità con l'impatto più elevato sullo stato funzionale e sulla conta delle articolazioni dolenti; inoltre, l'aumento del numero di comorbilità era associato a peggiori conte di articolazioni dolenti/tumefatte, funzione e valori WHO-5[23]. Studi correlazionali più piccoli riportano analogamente che i sintomi depressivi seguono la disabilità e l'attività della malattia, incluso uno studio che riporta correlazioni positive tra sintomi depressivi e maggiore attività di malattia e disabilità durante le attività quotidiane[24], e un altro che riporta una correlazione positiva significativa tra sintomi di depressione e disabilità in un campione in cui molti partecipanti avevano sintomi depressivi moderati e livelli di disabilità moderati[25].
L'ansia e la comorbilità affettiva combinata sembrano aggiungersi al carico sulla HRQoL. Un'analisi riporta che la depressione e l'ansia in comorbilità erano significativamente associate a una HRQoL inferiore rispetto alla sola RA, e che i partecipanti con entrambe le condizioni mostravano i punteggi peggiori nelle componenti fisica e mentale (PCS e MCS)[26]. Una meta-analisi ha quantificato l'ansia come correlata a una maggiore attività di malattia (DAS28; ) e a una ridotta QoL fisica e mentale (QoL fisica ; QoL mentale )[27]. Oltre alla HRQoL di per sé, uno studio internazionale ha riportato che, dopo aver controllato i fattori demografici e clinici, i pazienti con ansia o depressione sperimentavano più spesso insoddisfazione per il trattamento (riportato ) e che l'ansia o la depressione concomitanti erano associate a impatti incrementali significativi sulla HRQoL e sugli aspetti economici della vita[28].
Alcune fonti sottolineano anche le lacune a livello di sistema e l'esperienza vissuta. Un sondaggio ha rilevato che 2 persone su 5 con RA e JIA dell'adulto non avevano mai ricevuto domande da un professionista sanitario sul benessere emotivo e psicologico, e 1 su 3 tra coloro che avevano richiesto o a cui era stato offerto supporto non l'aveva mai ricevuto[12]. L'analisi qualitativa delle narrazioni dei pazienti descrive analogamente lotte emotive caratterizzate dalla tensione tra "lotta e disperazione", inclusi rapporti di ideazione suicidaria e pensieri di morte in relazione al carico della RA e alla complessità della gestione[29].
Interventi psicologici e farmacologici
Le evidenze relative agli interventi nei materiali forniti spaziano dalle raccomandazioni sull'erogazione delle cure, agli interventi psicologici e alle barriere identificate dai pazienti per l'accesso alle cure. Una fonte afferma esplicitamente che la depressione nella RA rimane spesso non diagnosticata e non trattata e raccomanda lo sviluppo di nuovi protocolli per includere lo screening di routine della depressione come parte della visita reumatologica; evidenzia inoltre la necessità di maggiori risorse di consulenza, inclusi gruppi di supporto emotivo[30]. Una revisione separata sostiene allo stesso modo che lo screening per la depressione e altri disagi psicologici dovrebbe essere riconosciuto come un processo importante nella cura clinica di routine, e che i clinici dovrebbero prestare maggiore attenzione al benessere psicologico nei pazienti con RA[11].
Le evidenze dirette dell'intervento psicologico includono uno studio preliminare di un programma di terapia cognitivo-comportamentale basato su internet ("Worry and Sadness") per adulti con RA confermata ed elevati sintomi di ansia. Lo studio riporta miglioramenti statisticamente significativi in ansia, depressione e affaticamento dal basale al follow-up a tre mesi, con dimensioni dell'effetto da piccole a grandi (riportato da a ), e una grande riduzione del disagio emotivo durante il programma (riportata tra la prima e l'ultima lezione)[9]. Poiché l'intervento è descritto come "non assistito da un terapeuta", questi risultati hanno una potenziale rilevanza per un accesso scalabile, sebbene l'estratto non fornisca l'efficacia comparativa rispetto a controlli attivi[9].
Nelle fonti incluse vengono sollevate anche implicazioni farmacologiche e di cure integrate. Una revisione osserva che la depressione nella RA è stata gestita mediante psicoeducazione e trattamento antidepressivo, sottolineando al contempo la necessità di ulteriori studi per chiarire se questi approcci migliorino la qualità della vita riferita dal paziente[11]. Separatamente, dichiarazioni di revisione focalizzate sulle citochine riportano che gli inibitori di IL-6, gli inibitori del TNF e i JAK inibitori dimostrano un miglioramento significativo dello stato mentale, implicando che la terapia anti-infiammatoria può avere benefici per la salute mentale in alcuni contesti di RA[7]. I risultati qualitativi mostrano che i pazienti possono preferire le terapie psicologiche ma riferiscono difficoltà nell'accesso alle cure, e che la paura della stigmatizzazione, il tempo limitato e la percezione che i clinici diano priorità alla salute fisica rispetto a quella mentale possono influenzare ricorsivamente la ricerca di aiuto; i partecipanti hanno anche espresso preoccupazioni sul fatto che i farmaci venissero offerti come una "soluzione rapida" e hanno temuto interazioni farmacologiche[10].
Implicazioni cliniche e raccomandazioni
Le evidenze indicano che la depressione e l'ansia sono comuni nella RA e hanno conseguenze cliniche, supportando un'attenzione sistematica al benessere psicologico negli ambienti reumatologici[11, 26]. Un insufficiente riconoscimento è suggerito da ampie discrepanze tra la prevalenza della depressione riferita dal paziente e quella riferita dal reumatologo nei dati del registro, e dalle differenze tra diagnosi ufficiale rispetto alle indicazioni delle scale di screening della depressione nelle coorti cliniche[4, 14]. Diverse fonti raccomandano quindi l'identificazione sistematica della depressione e del disagio, compreso lo screening di routine durante le visite reumatologiche e il riconoscimento dello screening come un processo importante nella cura clinica di routine[11, 30].
Dal punto di vista degli esiti, la depressione è collegata all'utilizzo dei servizi sanitari e a sfide di aderenza, suggerendo che affrontare la salute mentale possa essere rilevante per la gestione più ampia della malattia e per il carico del sistema sanitario[11]. L'onere economico è riportato anche nei dati delle richieste di rimborso (claims), dove i pazienti con RA e depressione presentavano costi diretti annuali incrementali aggiustati per tutte le cause più elevati ($8,488) rispetto a quelli senza depressione[31]. Le analisi longitudinali indicano che i sintomi persistenti di depressione/ansia sono associati a una peggiore attività di malattia e a ridotte probabilità di remissione, rafforzando la rilevanza clinica dell'identificazione e del trattamento di questi sintomi come parte di una cura globale[5].
Le evidenze qualitative suggeriscono inoltre che la progettazione dei servizi dovrebbe affrontare le barriere all'accesso e lo stigma, ad esempio dando uguale priorità ai problemi di salute mentale e fisica e migliorando la continuità delle cure, oltre a facilitare l'accesso alle terapie psicologiche[10].
Limitazioni e direzioni future
In tutte le evidenze incluse, le stime di prevalenza variano sostanzialmente tra strumenti, soglie, campioni e contesti, con sintesi meta-analitiche che mostrano stime basate sullo screening notevolmente diverse (ad esempio, soglie PHQ-9 rispetto a HADS) e identificano l'età media del campione come una delle principali influenze sulla prevalenza osservata[3]. Le discrepanze tra gli informatori (rapporti del paziente rispetto al clinico) suggeriscono ulteriormente problemi di misurazione e rilevazione nei contesti di cura di routine[4]. Le evidenze sui meccanismi nel set di dati sono orientate verso sintesi narrative e percorsi biomarcatori/traslazionali selezionati (ad esempio, citochine e segnalazione IDO–chinurenina), con evidenze dirette limitate negli estratti per specifiche dinamiche psiconeuroendocrine (ad esempio, misurazioni del cortisolo) o per percorsi autonomi e del microbioma[8, 22].
L'inferenza causale rimane limitata dai disegni di studio rappresentati negli estratti, incluse le analisi trasversali (ad esempio, NHANES) che dimostrano l'associazione ma non la direzione temporale[19]. Laddove è presente una modellazione longitudinale, essa supporta il legame temporale tra l'attività di malattia della RA e i sintomi depressivi e tra i sintomi affettivi basali/persistenti e i successivi esiti della RA, ma il grado in cui contribuiscono i fattori di confondimento non misurati non può essere determinato solo dal materiale estratto[5, 20].
Il lavoro futuro suggerito dalle fonti incluse comprende lo sviluppo e l'implementazione di protocolli di screening di routine nelle cure reumatologiche, l'espansione delle risorse di consulenza e dei gruppi di supporto, e il miglioramento dell'accesso alle terapie psicologiche affrontando al contempo lo stigma e le barriere di priorità delle cure[10, 30]. Meccanicisticamente, l'enfasi sulle citochine e sull'asse HPA indica il valore di biomarcatori integrati e della fenotipizzazione longitudinale della salute mentale nelle popolazioni con RA, in particolare dove la sovrapposizione dei sintomi (affaticamento, sonno, dolore) può oscurare la diagnosi[6, 8].
Conclusione
Tra coorti, studi di registro, meta-analisi e sintesi narrative, i sintomi di depressione e ansia sono comuni nella RA, misurati in modo variabile e frequentemente sottodiagnosticati quando il rapporto del clinico è la fonte primaria[2–4]. La relazione appare bidirezionale nei resoconti revisionati ed è supportata da associazioni empiriche nei dati sulla popolazione e da legami longitudinali tra sintomi affettivi e successiva attività di malattia della RA e probabilità di remissione[5, 17, 19]. I quadri psiconeuroimmunologici nelle fonti incluse sottolineano le citochine pro-infiammatorie come contributori biologici condivisi, con discussione delle implicazioni per il CNS e l'asse HPA e rapporti secondo cui le terapie mirate al sistema immunitario possono migliorare lo stato mentale in alcuni contesti di RA[7, 8]. Le evidenze sulla qualità della vita mostrano che la depressione e l'ansia sono associate a peggiori HRQoL, disabilità e soddisfazione per il trattamento, e che le lacune nei servizi di supporto emotivo e screening rimangono sostanziali[12, 26, 28]. L'implicazione clinica più coerentemente supportata nei materiali forniti è la necessità di uno screening di routine e di un migliore accesso alle terapie psicologiche e alle risorse di consulenza integrate nei percorsi di cura della RA[10, 11, 30].
