Abstract
Η κατάθλιψη, το άγχος και η ευρύτερη συναισθηματική δυσφορία παρατηρούνται συχνά σε άτομα που ζουν με ρευματοειδή αρθρίτιδα (RA), παράλληλα με υποτροπιάζοντα πόνο, κόπωση και αναπηρία[1]. Σε κλινικές κοόρτες, μητρώα και μετα-αναλύσεις, τα καταθλιπτικά συμπτώματα και οι καταθλιπτικές διαταραχές είναι συχνές, αλλά υπολογίζονται με αποκλίσεις ανάλογα με το αν χρησιμοποιούνται διαγνωστικά εργαλεία ή εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου (π.χ. όρια PHQ-9 έναντι HADS)[2, 3]. Η υποδιάγνωση υποδηλώνεται όταν ο επιπολασμός που αναφέρεται από τους κλινικούς ιατρούς είναι σημαντικά χαμηλότερος από τον επιπολασμό που αναφέρεται από τους ασθενείς σε δεδομένα μητρώου[4]. Πέραν του επιπολασμού, διαχρονικές και δευτερογενείς αναλύσεις δείχνουν ότι τα επίμονα συμπτώματα κατάθλιψης/άγχους σχετίζονται με χειρότερη δραστηριότητα της νόσου, αναπηρία και μειωμένες πιθανότητες ύφεσης, ενώ ενδέχεται να εξασθενούν τα αποτελέσματα της θεραπείας σε ορισμένα περιβάλλοντα[5]. Η μηχανιστική βιβλιογραφία επισημαίνει τις φλεγμονώδεις οδούς και τις κυτταροκίνες (π.χ. IL-6, TNF-, IL-1) ως πιθανούς συνδέσμους μεταξύ της RA και των συναισθηματικών συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένων των επιδράσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων[6–8]. Μικρές παρεμβατικές και ποιοτικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η διαδικτυακή CBT μπορεί να μειώσει τα συμπτώματα άγχους/κατάθλιψης στη RA και ότι τα εμπόδια πρόσβασης και το στίγμα διαμορφώνουν την αναζήτηση βοήθειας και την αποδοχή της θεραπείας[9, 10]. Συλλογικά, τα στοιχεία υποστηρίζουν την ενσωμάτωση συστηματικού προσυμπτωματικού ελέγχου ψυχικής υγείας και προσβάσιμης ψυχολογικής φροντίδας στη ρουτίνα διαχείρισης της RA, αναγνωρίζοντας παράλληλα τη σημαντική ετερογένεια στη μέτρηση, τον σχεδιασμό των μελετών και τη συναγωγή αιτιωδών συμπερασμάτων στην τρέχουσα βάση τεκμηρίωσης[4, 11].
Introduction
Τα άτομα με RA βιώνουν συνήθως υποτροπιάζοντα πόνο, κόπωση και αυξημένα ποσοστά σωματικής αναπηρίας, ενώ εμφανίζουν επίσης αυξημένο επιπολασμό ψυχικών διαταραχών, ιδιαίτερα συναισθηματικών διαταραχών ή διαταραχών της διάθεσης[1]. Οι αφηγηματικές συνθέσεις υπογραμμίζουν ότι οι ψυχικές συννοσηρότητες στη RA αλληλεπιδρούν με τις διεργασίες της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της δυσρύθμισης των φλεγμονωδών αποκρίσεων, των παρατεταμένων δυσκολιών με τον πόνο και την κόπωση, και της ανάπτυξης γνωστικών και συμπεριφορικών αποκρίσεων που μπορεί να επιδεινώσουν τις σωματικές και ψυχολογικές δυσκολίες[1]. Παράλληλα, οι πληθυσμοί με RA αναφέρουν σημαντικές επιπτώσεις στην ικανοποίηση από τη ζωή και στην αντιλαμβανόμενη αξία της ζωής, με ευρήματα ερευνών να δείχνουν ότι η χαμηλή ικανοποίηση από τη ζωή και οι χαμηλές βαθμολογίες αξίας της ζωής εμφανίζονται «πάνω από 7 φορές» συχνότερα από τους εθνικούς μέσους όρους σε άτομα με RA και ενήλικη JIA[12].
Σε αυτό το κλινικό και βιωματικό πλαίσιο, η παρούσα ανασκόπηση συνθέτει τα παρεχόμενα στοιχεία σχετικά με:
- την επιδημιολογία της κατάθλιψης και των σχετικών ψυχιατρικών συμπτωμάτων στη RA,
- τα στοιχεία που υποστηρίζουν αμφίδρομες ή χρονικά συνδεδεμένες σχέσεις RA–κατάθλιψης/άγχους,
- τους ψυχο-νευρο-ανοσολογικούς μηχανισμούς που επικεντρώνονται στις κυτταροκίνες και τις ανοσοσχετιζόμενες οδούς που συζητούνται στις περιλαμβανόμενες πηγές,
- τις επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής και τη λειτουργικότητα, και
- τις προεκτάσεις για την παρέμβαση και την παροχή φροντίδας, συμπεριλαμβανομένου του τακτικού προσυμπτωματικού ελέγχου και των ψυχολογικών θεραπειών[2, 5, 7, 9, 11].
Epidemiology of psychiatric comorbidity in RA
Η κατάθλιψη περιγράφεται σταθερά ως μια συχνή συννοσηρότητα στη RA, με ανασκοπήσεις να τη συγκαταλέγουν στις πιο κοινές συννοσηρότητες και να αναφέρουν αυξημένο κίνδυνο σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό (π.χ. μετά από προσαρμογή σε μία περίληψη ανασκόπησης)[13]. Ωστόσο, οι εκτιμήσεις επιπολασμού ποικίλλουν ευρέως ανάλογα με τον πληθυσμό και το αν το αποτέλεσμα αφορά διαγνωστική κατηγορία (π.χ. μείζων καταθλιπτική διαταραχή) ή όριο κλίμακας προσυμπτωματικού ελέγχου (π.χ. όρια PHQ-9 ή HADS)[2, 3].
Σε ένα μεγάλο κλινικό δείγμα 1.004 ασθενών με RA, ο επιπολασμός των καταθλιπτικών συμπτωμάτων αναφέρθηκε στο 55.4% χρησιμοποιώντας προκαθορισμένα όρια προσυμπτωματικού ελέγχου, και στο 22.8% χρησιμοποιώντας πιο περιοριστικά όρια για τουλάχιστον μέτρια συμπτώματα (PHQ-9 ή BDI-II)[2]. Στο ίδιο σύνολο δεδομένων, η καταθλιπτική συμπτωματολογία έδειξε ανεξάρτητες συσχετίσεις με τη δραστηριότητα της νόσου και την επιβάρυνση των συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένης της (αναφερόμενης ), του αντικτύπου των συμπτωμάτων της RA (RAID ; αναφερόμενο ), και της παρουσίας χρόνιου πόνου (αναφερόμενο )[2]. Μια άλλη κοόρτη απεικονίζει πιθανή κλινική υποδιάγνωση: ενώ μόνο το 5% είχε επίσημη διάγνωση, το 35% είχε βαθμολογίες PHQ-9 που υποδείκνυαν κατάθλιψη[14]. Οι διαφωνίες σε επίπεδο μητρώου μεταξύ των αναφορών των ασθενών και των κλινικών ιατρών είναι επίσης αξιοσημείωτες στα δεδομένα U.S. CORRONA, όπου ο επιπολασμός κατά τη διάρκεια της ζωής ήταν 26.5% βάσει αναφοράς του ασθενούς έναντι 12.9% βάσει αναφοράς του ρευματολόγου, και ο επιπολασμός 12 μηνών ήταν 11.7% έναντι 1.0%, αντίστοιχα[4].
Οι μετα-αναλυτικές συνθέσεις ενισχύουν τόσο τον υψηλό επιπολασμό όσο και την ετερογένεια. Σε 72 συγχρονικές μελέτες (13.189 ασθενείς), ο συγκεντρωτικός επιπολασμός της μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής ήταν 16.8% (95% CI 10%–24%)[3]. Όταν χρησιμοποιήθηκαν εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου, ο συγκεντρωτικός επιπολασμός διέφερε έντονα ανάλογα με το εργαλείο και το όριο, συμπεριλαμβανομένου του 38.8% βάσει PHQ-9 (95% CI 34%–43%) και 34.2% βάσει HADS (όριο 8; 95% CI 25%–44%), έναντι 14.8% βάσει HADS (όριο 11; 95% CI 12%–18%)[3]. Σε αυτή τη σύνθεση, η μέση ηλικία του δείγματος αναφέρθηκε ως η κύρια επιρροή στις εκτιμήσεις επιπολασμού[3]. Γεωγραφικές μετα-αναλύσεις ανέφεραν ομοίως υψηλό και ετερογενή επιπολασμό, συμπεριλαμβανομένου του 37% (95% CI 28%–46%) σε κινεζικά δείγματα RA (13 μελέτες, n=29.113), με υψηλότερο συγκεντρωτικό επιπολασμό στις γυναίκες συμμετέχουσες (45%) έναντι των ανδρών (39%) και υψηλότερο επιπολασμό σε δείγματα με μέση ηλικία <50 ετών (48%) έναντι ετών (41%)[15]. Σε Ιρανούς ασθενείς με RA, μία μετα-ανάλυση ανέφερε συνολικό επιπολασμό κατάθλιψης 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) και δεν βρήκε σημαντικές σχέσεις μεταξύ του επιπολασμού και της μεθοδολογικής ποιότητας, του έτους δημοσίευσης, της ηλικίας, του μεγέθους του δείγματος ή της διάρκειας της νόσου[16].
Ο ακόλουθος πίνακας συνοψίζει επιλεγμένες εκτιμήσεις επιπολασμού και αναγνώρισης που αναφέρονται ρητά στις παρεχόμενες πηγές.
The bidirectional relationship between RA and depression and anxiety
Οι ανασκοπήσεις χαρακτηρίζουν ρητά τους δεσμούς RA–κατάθλιψης ως αμφίδρομους, σημειώνοντας ότι οι ασθενείς με RA εμφανίζουν αυξημένο επιπολασμό κατάθλιψης και ότι οι ασθενείς με κατάθλιψη έχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης RA[17]. Μια άλλη σύνοψη ανασκόπησης αναφέρει ότι η κατάθλιψη στη RA σχετίζεται με περισσότερο πόνο, κόπωση και διαταραχή της ποιότητας ζωής, και δηλώνει ότι η συσχέτιση μεταξύ κατάθλιψης και RA είναι αμφίδρομη[13]. Σχετικές αφηγηματικές περιγραφές προτείνουν το πλαίσιο ενός «φαύλου κύκλου», στον οποίο οι κλινικές εκδηλώσεις της RA (παραμορφώσεις, πόνος, αναπηρία) επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και δρουν ως στρεσογόνοι παράγοντες για ψυχικές συννοσηρότητες, ενώ «η προοδευτικότητα της RA επηρεάζει την εμφάνιση κατάθλιψης» και η κατάθλιψη «επιδεινώνει τα συμπτώματα της RA»[18].
Τα εμπειρικά σχέδια στα παρεχόμενα υλικά περιλαμβάνουν συγχρονικές αναλύσεις πληθυσμιακών ερευνών, μεθόδους μητρώου με χρονική μοντελοποίηση και δευτερογενείς αναλύσεις συνόλων δεδομένων τυχαιοποιημένων δοκιμών. Στα συγχρονικά δεδομένα του NHANES σε επτά κύκλους (2005–2018), ο επιπολασμός της RA μεταξύ ενηλίκων με κατάθλιψη αυξήθηκε από 7.8% (2005–2006) σε 17.7% (2017–2018), και η κατάθλιψη συσχετίστηκε με υψηλότερο κίνδυνο RA (αναφερόμενο , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Αν και τα συγχρονικά αποτελέσματα δεν μπορούν να στοιχειοθετήσουν κατευθυντικότητα, τα ευρήματα αυτά ερμηνεύτηκαν στην πηγή ως ένδειξη συσχέτισης μεταξύ κατάθλιψης και κινδύνου RA[19].
Πιο ρητή χρονική μοντελοποίηση περιγράφεται σε αναλύσεις του μητρώου CORRONA, όπου χρησιμοποιήθηκε ανάλυση επιβίωσης για την πρόβλεψη της έναρξης αυτοαναφερόμενων καταθλιπτικών συμπτωμάτων χρησιμοποιώντας δείκτες δραστηριότητας της νόσου RA, και μοντέλα μεικτών επιδράσεων αξιολόγησαν προοπτικές αλλαγές στη δραστηριότητα της νόσου RA βάσει της κατάστασης των προϋπαρχόντων και των νέων καταθλιπτικών συμπτωμάτων[20]. Η ίδια συνοπτική δήλωση αναφέρει ότι «τα συμπτώματα της RA μπορεί να συνεπάγονται κίνδυνο για κατάθλιψη, και αντίστροφα», και ότι η κατάθλιψη μπορεί να επηρεάσει τη δραστηριότητα της νόσου RA και την απόκριση στη θεραπεία[20].
Η κατάντη κλινική σημασία των συμπτωμάτων κατάθλιψης/άγχους υποστηρίζεται από διαχρονική μοντελοποίηση σε μια δευτερογενή ανάλυση που περιλάμβανε 379 ασθενείς με RA, στην οποία τα επίμονα συμπτώματα κατάθλιψης/άγχους συσχετίστηκαν με αυξημένο DAS-28 και HAQ, υψηλότερο αριθμό ευαίσθητων αρθρώσεων, υψηλότερη παγκόσμια δραστηριότητα της νόσου κατά τον ασθενή και μειωμένες πιθανότητες επίτευξης κλινικής ύφεσης[5]. Σε αυτή την ανάλυση, τα συμπτώματα κατάθλιψης/άγχους κατά την έναρξη συσχετίστηκαν επίσης με μείωση κατά 50% της θεραπευτικής επίδρασης της πρεδνιζολόνης σε σύγκριση με εκείνους χωρίς συμπτώματα κατά την έναρξη[5]. Συμπληρωματικά προοπτικά παρατηρησιακά στοιχεία προέρχονται από μια ανοιχτή μελέτη 6 μηνών σε 72 ασθενείς με RA, όπου η κατάθλιψη και το άγχος ήταν παρόντα και στους 28 ασθενείς που ταξινομήθηκαν ως ψυχικά ασταθείς (39% του συνολικού δείγματος), και εκείνοι με ασταθή ψυχική υγεία εμφάνισαν υψηλότερο μέσο DAS28 (5.3 έναντι 4.35) και CRP (20.9 έναντι 14.1 mg/L), με σημαντική συσχέτιση να αναφέρεται μεταξύ της διαταραγμένης ψυχικής υγείας και των CRP/DAS28[21].
Psychoneuroimmunological mechanisms
Οι περιλαμβανόμενες πηγές δίνουν έμφαση στη φλεγμονώδη σηματοδότηση ως βασική πιθανή γέφυρα μεταξύ της RA και των συναισθηματικών συμπτωμάτων, και υπογραμμίζουν τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ της περιφερικής φλεγμονής, των διεργασιών του κεντρικού νευρικού συστήματος και των νευροενδοκρινικών οδών, συμπεριλαμβανομένου του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων[6, 8]. Οι μηχανιστικές δηλώσεις στο σύνολο δεδομένων κυμαίνονται από γενικές αφηγηματικές συνθέσεις έως βιοδείκτες και μεταφραστικά (σε ανθρώπους και ζώα) ευρήματα που σχετίζονται με την οδό ινδολεαμίνης-2,3-διοξυγονάσης (IDO)–κυνουρενίνης[6, 22].
HPA axis
Μία ανασκόπηση σημειώνει συγκεκριμένα ότι θα συζητήσει «τον αντίκτυπο της χρόνιας φλεγμονής και των προφλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-6, IL-1, TNF-) στο κεντρικό νευρικό σύστημα και στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων (HPA)»[8]. Ενώ αυτό εγκαθιδρύει έναν εννοιολογικό δεσμό μεταξύ της φλεγμονής και των διεργασιών του άξονα HPA στην ψυχική συννοσηρότητα που σχετίζεται με τη RA, τα παρεχόμενα αποσπάσματα δεν παρέχουν δυναμική κορτιζόλης, δεδομένα κιρκάδιου ρυθμού ή ποσοτικούς δείκτες δυσρύθμισης του HPA, περιορίζοντας τα συμπεράσματα που μπορούν να εξαχθούν εδώ από το περιλαμβανόμενο υλικό[8].
Cytokines and neuroinflammation
Οι αφηγηματικές συνθέσεις αναφέρουν ότι οι φλεγμονώδεις μηχανισμοί, συμπεριλαμβανομένων των αυξημένων επιπέδων προφλεγμονωδών κυτταροκινών στο πλάσμα, παίζουν «καθοριστικό ρόλο» τόσο στη RA όσο και στην κατάθλιψη, υποστηρίζοντας ένα πλαίσιο κοινής φλεγμονής[6]. Μια άλλη δήλωση σε επίπεδο ανασκόπησης προτείνει ότι οι προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες (IL-6, TNF-) διαμεσολαβούν στον δεσμό RA–κατάθλιψης και ότι τα αυξημένα επίπεδα IL-6, TNF- και CRP μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πρόβλεψη του κινδύνου κατάθλιψης[7]. Στην ίδια πηγή, οι ανοσοστοχευμένες θεραπείες περιγράφονται ως έχουσες σημασία για την ψυχική υγεία, αναφέροντας ότι οι αναστολείς IL-6, οι αναστολείς TNF και οι αναστολείς JAK «παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση στην ψυχική κατάσταση των ασθενών»[7].
Μια πρακτική διαγνωστική επίπτωση που εγείρεται στην περιλαμβανόμενη σύνθεση είναι ότι τα συναισθηματικά συμπτώματα μπορούν να επικαλύπτονται με τη συμπτωματολογία της RA. Η εστιασμένη στις κυτταροκίνες αφηγηματική πηγή υπογραμμίζει ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα στη RA μπορεί να επικαλύπτονται με προβλήματα ύπνου, κόπωση και χρόνιο πόνο, γεγονός που θα μπορούσε να συσκοτίσει τη διάγνωση της κατάθλιψης στην κλινική φροντίδα[6].
Autonomic pathways
Τα παρεχόμενα αποσπάσματα δεν περιέχουν συγκεκριμένα στοιχεία για τη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος ή τη χολινεργική αντιφλεγμονώδη οδό στην κατάθλιψη/άγχος που σχετίζεται με τη RA, επομένως δεν μπορεί να προκύψει τεκμηριωμένη σύνθεση αυτού του μηχανισμού από το περιλαμβανόμενο υλικό.
Microbiome
Τα παρεχόμενα αποσπάσματα δεν περιέχουν ευρήματα εστιασμένα στο μικροβίωμα που να σχετίζονται με τη RA και την ψυχική υγεία, επομένως δεν μπορεί να προκύψει τεκμηριωμένη σύνθεση ενός άξονα εντέρου-εγκεφάλου-ανοσοποιητικού από το περιλαμβανόμενο υλικό.
Psychological stress as a trigger and exacerbator
Τα περιλαμβανόμενα υλικά ασχολούνται κυρίως με την κατάθλιψη, το άγχος, τη συναισθηματική δυσφορία και τους φλεγμονώδεις μηχανισμούς, παρά με την ρητή αξιολόγηση του ψυχολογικού στρες ως παράγοντα πυροδότησης για την έναρξη ή την έξαρση της RA. Συγκεκριμένα, οι πηγές τονίζουν ότι η κλινική επιβάρυνση της RA μπορεί να λειτουργήσει ως στρεσογόνος παράγοντας για ψυχικές συννοσηρότητες και ότι η ψυχική συννοσηρότητα μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα της RA, σε συμφωνία με τα μοντέλα αμοιβαίας επιρροής[18]. Ειδικά προοπτικά στοιχεία για το οξύ στρες, το χρόνιο στρες, τις δυσμενείς παιδικές εμπειρίες ή το τραύμα ως παράγοντες πυροδότησης δεν ήταν διαθέσιμα στα παρεχόμενα αποσπάσματα, περιορίζοντας τα συμπεράσματα σχετικά με τις ειδικές για το στρες αιτιώδεις οδούς.
Chronic pain and emotional processing
Το ανασκοπημένο αφηγηματικό υλικό υπογραμμίζει τον χρόνιο πόνο ως κύριο πλαίσιο για την ψυχολογική δυσφορία στη RA και σημειώνει ότι οι ψυχικές συννοσηρότητες που σχετίζονται με τη RA αλληλεπιδρούν με παρατεταμένες δυσκολίες με τον πόνο και την κόπωση[1]. Επιπλέον, αναφέρονται στοιχεία από τη βιβλιογραφία για τον χρόνιο πόνο που υποδηλώνουν αλλοιώσεις στις νευρικές οδούς της επεξεργασίας της ανταμοιβής, οι οποίες «θα μπορούσαν να αποφέρουν νέες γνώσεις» σχετικά με τις συνδέσεις μεταξύ των διεργασιών της νόσου RA και της ψυχολογικής δυσφορίας[1]. Σε συμφωνία με αυτό το πλαίσιο, η κατάθλιψη στη RA περιγράφεται στις συνόψεις των ανασκοπήσεων ως σχετιζόμενη με περισσότερο πόνο και κόπωση[13], και σε μια μεγάλη κλινική κοόρτη η παρουσία χρόνιου πόνου έδειξε ανεξάρτητη συσχέτιση με την καταθλιπτική συμπτωματολογία (αναφερόμενο )[2].
Impact on quality of life and functional outcomes
Πολλαπλές πηγές συγκλίνουν στο συμπέρασμα ότι η ψυχική συννοσηρότητα στη RA σχετίζεται με χειρότερη ποιότητα ζωής σχετιζόμενη με την υγεία (HRQoL), λειτουργική κατάσταση και σχετικά αποτελέσματα αναφερόμενα από τους ασθενείς. Μια αφηγηματική ανασκόπηση σημειώνει ότι οι ασθενείς με RA υποφέρουν από ψυχολογικές συννοσηρότητες και ότι η κατάθλιψη έχει συνδεθεί με αυξημένη χρήση υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και κακή συμμόρφωση στη φαρμακευτική αγωγή, με την κατάθλιψη να επηρεάζει πολλαπλούς τομείς της HRQoL[11]. Η ίδια ανασκόπηση προσδιορίζει συνήθως χρησιμοποιούμενα εργαλεία HRQoL σε αυτή τη βιβλιογραφία, συμπεριλαμβανομένων των Short Form-36, Nottingham Health Profile, Arthritis Impact Measurement Scale και των μέτρων Ποιότητας Ζωής στη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (Rheumatoid Arthritis Quality of Life)[11].
Μεγάλα παρατηρησιακά δεδομένα συνδέουν την κατάθλιψη με τη λειτουργική επιβάρυνση. Σε ένα δείγμα έρευνας συνδεδεμένο με ασφαλιστικές απαιτήσεις, τα άτομα με RA είχαν υψηλότερο επιπολασμό κατάθλιψης από τους μάρτυρες (31.4 έναντι 20.4), και η κατάθλιψη ήταν μεταξύ των συννοσηροτήτων με τον υψηλότερο αντίκτυπο στη λειτουργική κατάσταση και στον αριθμό των ευαίσθητων αρθρώσεων· επιπλέον, ο αυξανόμενος αριθμός συννοσηροτήτων συσχετίστηκε με χειρότερο αριθμό ευαίσθητων/διογκωμένων αρθρώσεων, λειτουργικότητα και τιμές WHO-5[23]. Μικρότερες συσχετιστικές μελέτες αναφέρουν ομοίως ότι τα καταθλιπτικά συμπτώματα συμβαδίζουν με την αναπηρία και τη δραστηριότητα της νόσου, συμπεριλαμβανομένης μιας μελέτης που αναφέρει θετικές συσχετίσεις μεταξύ των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και της υψηλότερης δραστηριότητας της νόσου και της αναπηρίας κατά τις καθημερινές δραστηριότητες[24], και μιας άλλης που αναφέρει σημαντική θετική συσχέτιση μεταξύ των συμπτωμάτων κατάθλιψης και της αναπηρίας σε ένα δείγμα όπου πολλοί συμμετέχοντες είχαν μέτρια καταθλιπτικά συμπτώματα και μέτρια επίπεδα αναπηρίας[25].
Το άγχος και η συνδυασμένη συναισθηματική συννοσηρότητα φαίνεται να επιβαρύνουν περαιτέρω την HRQoL. Μια ανάλυση αναφέρει ότι η συννοσηρή κατάθλιψη και το άγχος συσχετίστηκαν σημαντικά με χαμηλότερη HRQoL σε σύγκριση με τη RA μόνο, και ότι οι συμμετέχοντες και με τις δύο καταστάσεις εμφάνισαν τις χειρότερες βαθμολογίες σωματικής και ψυχικής συνιστώσας (PCS και MCS)[26]. Μια μετα-ανάλυση ποσοτικοποίησε το άγχος ως συσχετιζόμενο με υψηλότερη δραστηριότητα της νόσου (DAS28; ) και με μειωμένη σωματική και ψυχική QoL (σωματική QoL ; ψυχική QoL )[27]. Πέραν της HRQoL αυτής καθεαυτής, μια διεθνής μελέτη ανέφερε ότι μετά τον έλεγχο δημογραφικών και κλινικών παραγόντων, οι ασθενείς με άγχος ή κατάθλιψη εμφάνιζαν συχνότερα δυσαρέσκεια από τη θεραπεία (αναφερόμενο ) και ότι το συνοδό άγχος ή η κατάθλιψη σχετίζονταν με σημαντικές αυξητικές επιπτώσεις στην HRQoL και στις οικονομικές πτυχές της ζωής[28].
Ορισμένες πηγές τονίζουν επίσης τα κενά σε επίπεδο συστήματος και τη βιωμένη εμπειρία. Μια έρευνα διαπίστωσε ότι 2 στους 5 ανθρώπους με RA και ενήλικη JIA δεν είχαν ερωτηθεί ποτέ από επαγγελματία υγείας για τη συναισθηματική και ψυχολογική τους ευημερία, και 1 στους 3 που είχε ζητήσει ή του είχε προσφερθεί υποστήριξη δεν την έλαβε ποτέ[12]. Η ποιοτική ανάλυση των αφηγήσεων των ασθενών περιγράφει ομοίως συναισθηματικούς αγώνες που χαρακτηρίζονται από την ένταση μεταξύ «μάχης και απόγνωσης», συμπεριλαμβανομένων αναφορών για αυτοκτονικό ιδεασμό και σκέψεις θανάτου σε σχέση με την επιβάρυνση της RA και την πολυπλοκότητα της διαχείρισής της[29].
Psychological and pharmacological interventions
Τα στοιχεία που σχετίζονται με τις παρεμβάσεις στα παρεχόμενα υλικά καλύπτουν συστάσεις για την παροχή φροντίδας, ψυχολογικές παρεμβάσεις και εμπόδια στην πρόσβαση στη φροντίδα που προσδιορίζονται από τους ασθενείς. Μια πηγή δηλώνει ρητά ότι η κατάθλιψη στη RA παραμένει συχνά αδιάγνωστη και αθεράπευτη και συνιστά την ανάπτυξη νέων πρωτοκόλλων που θα περιλαμβάνουν τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο κατάθλιψης ως μέρος της επίσκεψης στον ρευματολόγο· υπογραμμίζει επίσης την ανάγκη για περισσότερους πόρους συμβουλευτικής, συμπεριλαμβανομένων ομάδων συναισθηματικής υποστήριξης[30]. Μια ξεχωριστή ανασκόπηση υποστηρίζει ομοίως ότι ο προσυμπτωματικός έλεγχος για κατάθλιψη και άλλη ψυχολογική δυσφορία θα πρέπει να αναγνωριστεί ως μια σημαντική διαδικασία στην τακτική κλινική φροντίδα και ότι οι κλινικοί ιατροί θα πρέπει να δίνουν μεγαλύτερη προσοχή στην ψυχολογική ευημερία των ασθενών με RA[11].
Τα στοιχεία άμεσης ψυχολογικής παρέμβασης περιλαμβάνουν μια προκαταρκτική μελέτη ενός διαδικτυακού προγράμματος γνωσιακής-συμπεριφορικής θεραπείας («Worry and Sadness») για ενήλικες με επιβεβαιωμένη RA και αυξημένα συμπτώματα άγχους. Η μελέτη αναφέρει στατιστικά σημαντικές βελτιώσεις στο άγχος, την κατάθλιψη και την κόπωση από την έναρξη έως την παρακολούθηση τριών μηνών, με μεγέθη επίδρασης από μικρά έως μεγάλα (αναφερόμενα έως ), και μεγάλη μείωση της συναισθηματικής δυσφορίας κατά τη διάρκεια του προγράμματος (αναφερόμενη μεταξύ πρώτου και τελευταίου μαθήματος)[9]. Επειδή η παρέμβαση περιγράφεται ως «μη υποβοηθούμενη από θεραπευτή», αυτά τα ευρήματα έχουν δυνητική σημασία για την κλιμακούμενη πρόσβαση, αν και το απόσπασμα δεν παρέχει συγκριτική αποτελεσματικότητα έναντι ενεργών ομάδων ελέγχου[9].
Στις περιλαμβανόμενες πηγές εγείρονται επίσης φαρμακολογικές προεκτάσεις και προεκτάσεις ολοκληρωμένης φροντίδας. Μια ανασκόπηση σημειώνει ότι η κατάθλιψη στη RA έχει αντιμετωπιστεί με ψυχοεκπαίδευση και αντικαταθλιπτική αγωγή, ενώ τονίζει επίσης την ανάγκη για περαιτέρω μελέτες που θα αποσαφηνίσουν εάν αυτές οι προσεγγίσεις βελτιώνουν την αναφερόμενη από τους ασθενείς ποιότητα ζωής[11]. Ξεχωριστά, δηλώσεις ανασκοπήσεων εστιασμένες στις κυτταροκίνες αναφέρουν ότι οι αναστολείς IL-6, οι αναστολείς TNF και οι αναστολείς JAK παρουσιάζουν σημαντική βελτίωση στην ψυχική κατάσταση, υποδηλώνοντας ότι η αντιφλεγμονώδης θεραπεία μπορεί να έχει οφέλη για την ψυχική υγεία σε ορισμένα πλαίσια της RA[7]. Τα ποιοτικά ευρήματα δείχνουν ότι οι ασθενείς μπορεί να προτιμούν τις ψυχολογικές θεραπείες αλλά αναφέρουν δυσκολία πρόσβασης στη φροντίδα, και ότι ο φόβος του στιγματισμού, ο περιορισμένος χρόνος και η αντίληψη ότι οι κλινικοί ιατροί δίνουν προτεραιότητα στη σωματική έναντι της ψυχικής υγείας μπορούν να επηρεάσουν αναδρομικά την αναζήτηση βοήθειας· οι συμμετέχοντες ανέφεραν επίσης ανησυχίες για τη φαρμακευτική αγωγή που προσφέρεται ως «γρήγορη λύση» και εξέφρασαν φόβους για αλληλεπιδράσεις φαρμάκων[10].
Clinical implications and recommendations
τα στοιχεία δείχνουν ότι η κατάθλιψη και το άγχος είναι συχνά στη RA και έχουν κλινικές συνέπειες, υποστηρίζοντας την τακτική εστίαση στην ψυχολογική ευημερία στα ρευματολογικά περιβάλλοντα[11, 26]. Η υποδιάγνωση υποδηλώνεται από τις μεγάλες αποκλίσεις μεταξύ του επιπολασμού της κατάθλιψης που αναφέρεται από τους ασθενείς και του επιπολασμού που αναφέρεται από τους ρευματολόγους στα δεδομένα μητρώου, καθώς και από τις διαφορές μεταξύ της επίσημης διάγνωσης έναντι των ενδείξεων κατάθλιψης από κλίμακες προσυμπτωματικού ελέγχου σε κλινικές κοόρτες[4, 14]. Ως εκ τούτου, πολλαπλές πηγές συνιστούν τον συστηματικό εντοπισμό της κατάθλιψης και της δυσφορίας, συμπεριλαμβανομένου του τακτικού προσυμπτωματικού ελέγχου στο πλαίσιο των ρευματολογικών επισκέψεων και της αναγνώρισης του προσυμπτωματικού ελέγχου ως σημαντικής διαδικασίας στην τακτική κλινική φροντίδα[11, 30].
Από την άποψη των αποτελεσμάτων, η κατάθλιψη συνδέεται με προκλήσεις στη χρήση των υπηρεσιών υγείας και στη συμμόρφωση, υποδηλώνοντας ότι η αντιμετώπιση της ψυχικής υγείας μπορεί να είναι σχετική με την ευρύτερη διαχείριση της νόσου και την επιβάρυνση της υγειονομικής περίθαλψης[11]. Η οικονομική επιβάρυνση αναφέρεται επίσης σε δεδομένα ασφαλιστικών απαιτήσεων, όπου οι ασθενείς με RA και κατάθλιψη είχαν υψηλότερο αυξητικό προσαρμοσμένο ετήσιο άμεσο κόστος για κάθε αιτία ($8,488) σε σύγκριση με εκείνους χωρίς κατάθλιψη[31]. Οι διαχρονικές αναλύσεις δείχνουν ότι τα επίμονα συμπτώματα κατάθλιψης/άγχους σχετίζονται με χειρότερη δραστηριότητα της νόσου και μειωμένες πιθανότητες ύφεσης, ενισχύοντας την κλινική σημασία του εντοπισμού και της αντιμετώπισης αυτών των συμπτωμάτων ως μέρος της ολοκληρωμένης φροντίδας[5].
Τα ποιοτικά στοιχεία υποδηλώνουν περαιτέρω ότι ο σχεδιασμός των υπηρεσιών θα πρέπει να αντιμετωπίζει τα εμπόδια πρόσβασης και το στίγμα, για παράδειγμα δίνοντας ίση προτεραιότητα στα προβλήματα ψυχικής και σωματικής υγείας και βελτιώνοντας τη συνέχεια της φροντίδας, παράλληλα με τη διευκόλυνση της πρόσβασης σε ψυχολογικές θεραπείες[10].
Limitations and future directions
Στο σύνολο των συμπεριλαμβανόμενων στοιχείων, οι εκτιμήσεις επιπολασμού ποικίλλουν σημαντικά ανάλογα με τα εργαλεία, τα όρια, τα δείγματα και τα περιβάλλοντα, με τις μετα-αναλυτικές συνθέσεις να δείχνουν αισθητά διαφορετικές εκτιμήσεις βάσει του προσυμπτωματικού ελέγχου (π.χ. όρια PHQ-9 έναντι HADS) και να προσδιορίζουν τη μέση ηλικία του δείγματος ως κύρια επιρροή στον παρατηρούμενο επιπολασμό[3]. Οι αποκλίσεις μεταξύ των πληροφορητών (αναφορές ασθενών έναντι κλινικών ιατρών) υποδηλώνουν περαιτέρω ζητήματα μέτρησης και ανίχνευσης σε περιβάλλοντα τακτικής φροντίδας[4]. Τα μηχανιστικά στοιχεία στο σύνολο δεδομένων βαρύνουν προς τις αφηγηματικές συνθέσεις και επιλεγμένες βιοδείκτες/μεταφραστικές οδούς (π.χ. κυτταροκίνες και σηματοδότηση IDO–κυνουρενίνης), με περιορισμένα άμεσα στοιχεία στα αποσπάσματα για συγκεκριμένες ψυχο-νευρο-ενδοκρινικές δυναμικές (π.χ. μετρήσεις κορτιζόλης) ή για αυτόνομες και μικροβιακές οδούς[8, 22].
Η συναγωγή αιτιωδών συμπερασμάτων παραμένει περιορισμένη από τους σχεδιασμούς μελετών που αντιπροσωπεύονται στα αποσπάσματα, συμπεριλαμβανομένων των συγχρονικών αναλύσεων (π.χ. NHANES) που καταδεικνύουν συσχέτιση αλλά όχι χρονική κατεύθυνση[19]. Όπου υπάρχει διαχρονική μοντελοποίηση, αυτή υποστηρίζει τη χρονική σύνδεση μεταξύ της δραστηριότητας της νόσου RA και των καταθλιπτικών συμπτωμάτων, καθώς και μεταξύ των αρχικών/επίμονων συναισθηματικών συμπτωμάτων και των μετέπειτα αποτελεσμάτων της RA, αλλά ο βαθμός στον οποίο συμβάλλουν μη μετρηθέντες συγχυτικοί παράγοντες δεν μπορεί να προσδιοριστεί μόνο από το αποσπασματικό υλικό[5, 20].
Οι μελλοντικές εργασίες που προτείνονται από τις περιλαμβανόμενες πηγές περιλαμβάνουν την ανάπτυξη και εφαρμογή πρωτοκόλλων τακτικού προσυμπτωματικού ελέγχου στη ρευματολογική φροντίδα, την επέκταση των πόρων συμβουλευτικής και των ομάδων υποστήριξης, και τη βελτίωση της πρόσβασης σε ψυχολογικές θεραπείες, αντιμετωπίζοντας παράλληλα το στίγμα και τα εμπόδια προτεραιότητας της φροντίδας[10, 30]. Μηχανιστικά, η έμφαση στις κυτταροκίνες και η συζήτηση για τον άξονα HPA επισημαίνουν την αξία του ολοκληρωμένου φαινοτυπισμού βιοδεικτών και διαχρονικής ψυχικής υγείας σε πληθυσμούς με RA, ιδιαίτερα όπου η επικάλυψη συμπτωμάτων (κόπωση, ύπνος, πόνος) μπορεί να συσκοτίσει τη διάγνωση[6, 8].
Conclusion
Σε όλες τις κοόρτες, τις μελέτες μητρώου, τις μετα-αναλύσεις και τις αφηγηματικές συνθέσεις, τα συμπτώματα κατάθλιψης και άγχους είναι συχνά στη RA, μετρώνται με ποικίλους τρόπους και συχνά υποδιαγιγνώσκονται όταν η αναφορά του κλινικού ιατρού είναι η κύρια πηγή[2–4]. Η σχέση φαίνεται αμφίδρομη στις ανασκοπημένες περιγραφές και υποστηρίζεται από εμπειρικές συσχετίσεις σε πληθυσμιακά δεδομένα και από διαχρονικούς δεσμούς μεταξύ των συναισθηματικών συμπτωμάτων και της μεταγενέστερης δραστηριότητας της νόσου RA και της πιθανότητας ύφεσης[5, 17, 19]. Τα ψυχο-νευρο-ανοσολογικά πλαίσια στις περιλαμβανόμενες πηγές δίνουν έμφαση στις προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες ως κοινούς βιολογικούς παράγοντες, με συζήτηση των επιπτώσεων στο CNS και στον άξονα HPA και αναφορές ότι οι ανοσοστοχευμένες θεραπείες μπορεί να βελτιώσουν την ψυχική κατάσταση σε ορισμένα πλαίσια της RA[7, 8]. Τα στοιχεία για την ποιότητα ζωής δείχνουν ότι η κατάθλιψη και το άγχος σχετίζονται με χειρότερη HRQoL, αναπηρία και ικανοποίηση από τη θεραπεία, και ότι τα κενά των υπηρεσιών στη συναισθηματική υποστήριξη και στον προσυμπτωματικό έλεγχο παραμένουν σημαντικά[12, 26, 28]. Η πιο σταθερά υποστηριζόμενη κλινική προέκταση σε όλα τα παρεχόμενα υλικά είναι η ανάγκη για τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο και βελτιωμένη πρόσβαση σε ψυχολογικές θεραπείες και πόρους συμβουλευτικής ενσωματωμένους στις οδούς φροντίδας της RA[10, 11, 30].
