Abstract
La depresión, la ansiedad y el malestar emocional en un sentido más amplio se observan con frecuencia en personas que viven con artritis reumatoide (RA), junto con dolor recurrente, fatiga y discapacidad[1]. En cohortes clínicas, registros y metaanálisis, los síntomas depresivos y los trastornos depresivos son comunes, aunque se estiman de manera variable dependiendo de si se utilizan instrumentos de diagnóstico o de detección (por ejemplo, los umbrales de PHQ-9 frente a HADS)[2, 3]. Se sugiere un subreconocimiento cuando la prevalencia notificada por el médico es sustancialmente menor que la prevalencia notificada por el paciente en los datos del registro[4]. Más allá de la prevalencia, los análisis longitudinales y secundarios indican que los síntomas persistentes de depresión/ansiedad se asocian con una peor actividad de la enfermedad, discapacidad y menores probabilidades de remisión, y pueden atenuar los efectos del tratamiento en algunos entornos[5]. La literatura mecanicista destaca las vías inflamatorias y las citocinas (por ejemplo, IL-6, TNF-, IL-1) como vínculos candidatos entre la RA y los síntomas afectivos, incluidos los efectos sobre el sistema nervioso central y el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal[6–8]. Pequeños estudios intervencionistas y cualitativos sugieren que la CBT basada en internet puede reducir los síntomas de ansiedad/depresión en la RA y que las barreras de acceso y el estigma condicionan la búsqueda de ayuda y la aceptación del tratamiento[9, 10]. En conjunto, la evidencia respalda la integración de la detección sistemática de la salud mental y la atención psicológica accesible en el manejo rutinario de la RA, al tiempo que se reconoce una heterogeneidad sustancial en la medición, el diseño del estudio y la inferencia causal en toda la base de evidencia actual[4, 11].
Introduction
Las personas con RA experimentan comúnmente dolor recurrente, fatiga y mayores tasas de discapacidad física, y también muestran una mayor prevalencia de trastornos de salud mental, particularmente alteraciones afectivas o del estado de ánimo[1]. Las síntesis narrativas enfatizan que las comorbilidades de salud mental en la RA interactúan con los procesos de la enfermedad, incluida la desregulación de las respuestas inflamatorias, las dificultades prolongadas con el dolor y la fatiga, y el desarrollo de respuestas cognitivas y conductuales que pueden exacerbar las dificultades físicas y psicológicas[1]. Paralelamente, las poblaciones con RA informan impactos sustanciales en la satisfacción con la vida y el valor percibido de la vida; los hallazgos de las encuestas indican que las puntuaciones bajas de satisfacción y valor de la vida ocurren "más de 7 veces" con más frecuencia que los promedios nacionales en aquellos con RA y JIA en adultos[12].
Frente a este contexto clínico y de experiencia vivida, esta revisión sintetiza la evidencia proporcionada sobre
- la epidemiología de la depresión y los síntomas psiquiátricos relacionados en la RA;
- la evidencia que respalda las relaciones bidireccionales o vinculadas temporalmente entre RA–depresión/ansiedad;
- los mecanismos psiconeuroinmunológicos centrados en las citocinas y las vías relacionadas con el sistema inmunitario analizadas en las fuentes incluidas;
- la calidad de vida y los impactos funcionales; y
- las implicaciones en la intervención y la prestación de cuidados, incluida la detección sistemática y las terapias psicológicas[2, 5, 7, 9, 11].
Epidemiology of psychiatric comorbidity in RA
La depresión se describe consistentemente como una comorbilidad prevalente en la RA; las revisiones la señalan como una de las comorbilidades más comunes y notifican un riesgo elevado en comparación con la población general (por ejemplo, después del ajuste en un resumen de revisión)[13]. Sin embargo, las estimaciones de prevalencia varían ampliamente según la población y según si el resultado es una categoría diagnóstica (por ejemplo, trastorno depresivo mayor) o un umbral de escala de detección (por ejemplo, los puntos de corte de PHQ-9 o HADS)[2, 3].
En una gran muestra clínica de 1,004 pacientes con RA, se notificó una prevalencia de síntomas depresivos del 55.4% utilizando puntos de corte de detección predefinidos, y del 22.8% utilizando umbrales más restrictivos para síntomas al menos moderados (PHQ-9 o BDI-II )[2]. En el mismo conjunto de datos, la sintomatología depresiva mostró asociaciones independientes con la actividad de la enfermedad y la carga de síntomas, incluidos (notificado ), el impacto de los síntomas de la RA (RAID ; notificado ) y la presencia de dolor crónico (notificado )[2]. Otra cohorte ilustra la posible falta de detección clínica: mientras que solo el 5% tenía un diagnóstico oficial, el 35% tenía puntuaciones de PHQ-9 que indicaban depresión[14]. Las discrepancias a nivel de registro entre el informe del paciente frente al del médico también son notables en los datos de CORRONA de EE. UU., donde la prevalencia de por vida fue del 26.5% según el informe del paciente frente al 12.9% según el informe del reumatólogo, y la prevalencia de 12 meses fue del 11.7% frente al 1.0%, respectivamente[4].
Los resúmenes metaanalíticos refuerzan tanto la alta prevalencia como la heterogeneidad. En 72 estudios transversales (13,189 pacientes), la prevalencia combinada del trastorno depresivo mayor fue del 16.8% (95% CI 10%–24%)[3]. Cuando se utilizaron herramientas de detección, la prevalencia combinada varió fuertemente según el instrumento y el umbral, incluyendo un 38.8% según PHQ-9 (95% CI 34%–43%) y un 34.2% según HADS (umbral 8; 95% CI 25%–44%), frente al 14.8% según HADS (umbral 11; 95% CI 12%–18%)[3]. En esa síntesis, se notificó que la edad media de la muestra fue la principal influencia en las estimaciones de prevalencia[3]. Los metaanálisis geográficos notificaron de manera similar una prevalencia alta y heterogénea, incluyendo un 37% (95% CI 28%–46%) en muestras de RA chinas (13 estudios; n=29,113), con una prevalencia combinada más alta en participantes femeninas (45%) que en masculinos (39%) y una mayor prevalencia en muestras con edad media <50 años (48%) que en años (41%)[15]. En pacientes con RA iraníes, un metaanálisis notificó una prevalencia global de depresión del 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) y no encontró relaciones significativas entre la prevalencia y la calidad metodológica, el año de publicación, la edad, el tamaño de la muestra o la duración de la enfermedad[16].
La siguiente tabla resume las estimaciones seleccionadas de prevalencia y reconocimiento notificadas explícitamente en las fuentes proporcionadas.
The bidirectional relationship between RA and depression and anxiety
Las revisiones caracterizan explícitamente los vínculos entre RA–depresión como bidireccionales, señalando que los pacientes con RA muestran una mayor prevalencia de depresión y que los pacientes con depresión tienen un mayor riesgo de desarrollar RA[17]. Otro resumen de revisión informa que la depresión en la RA se asocia con más dolor, fatiga y una calidad de vida deteriorada, y afirma que la asociación entre la depresión y la RA es bidireccional[13]. Relatos narrativos relacionados proponen el marco de un "círculo vicioso", en el que las presentaciones clínicas de la RA (deformidades, dolor, discapacidad) afectan la calidad de vida y actúan como estresores para las comorbilidades mentales, mientras que "la progresividad de la RA afecta la aparición de la depresión" y la depresión "empeora los síntomas de la RA"[18].
Los diseños empíricos en los materiales proporcionados incluyen análisis transversales de encuestas poblacionales, métodos de registro con modelado temporal y análisis secundarios de conjuntos de datos de ensayos aleatorizados. En los datos transversales de NHANES a través de siete ciclos (2005–2018), la prevalencia de RA entre adultos con depresión aumentó del 7.8% (2005–2006) al 17.7% (2017–2018), y la depresión se asoció con un mayor riesgo de RA (notificado , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Aunque los resultados transversales no pueden establecer la direccionalidad, estos hallazgos se interpretaron en la fuente como una muestra de asociación entre la depresión y el riesgo de RA[19].
Se describe un modelado temporal más explícito en los análisis del registro CORRONA, donde se utilizó el análisis de supervivencia para predecir la aparición incidente de síntomas depresivos autonotificados utilizando métricas de actividad de la enfermedad de la RA, y modelos de efectos mixtos evaluaron los cambios prospectivos en la actividad de la enfermedad de la RA según el estado de los síntomas depresivos prevalentes e incidentes[20]. La misma declaración de resumen indica que "los síntomas de la RA pueden conferir un riesgo de depresión, y viceversa", y que la depresión puede afectar la actividad de la enfermedad de la RA y la respuesta al tratamiento[20].
La significancia clínica posterior de los síntomas de depresión/ansiedad está respaldada por el modelado longitudinal en un análisis secundario que involucró a 379 pacientes con RA, en el cual los síntomas persistentes de depresión/ansiedad se asociaron con un aumento de DAS-28 y HAQ, mayores recuentos de articulaciones dolorosas, una mayor actividad global de la enfermedad informada por el paciente y menores probabilidades de alcanzar la remisión clínica[5]. En ese análisis, los síntomas de depresión/ansiedad al inicio también se asociaron con una reducción del 50% en el efecto del tratamiento con prednisolona en comparación con aquellos sin síntomas al inicio[5]. Evidencia observacional prospectiva complementaria proviene de un estudio abierto de 6 meses con 72 pacientes con RA, donde la depresión y la ansiedad estaban presentes en los 28 pacientes clasificados como mentalmente inestables (39% de la muestra total), y aquellos con salud mental inestable mostraron un promedio más alto de DAS28 (5.3 frente a 4.35) y CRP (20.9 frente a 14.1 mg/L), con una correlación significativa notificada entre el deterioro de la salud mental y CRP/DAS28[21].
Psychoneuroimmunological mechanisms
Las fuentes incluidas enfatizan la señalización inflamatoria como un puente candidato clave entre la RA y los síntomas afectivos, y destacan las interacciones entre la inflamación periférica, los procesos del sistema nervioso central y las vías neuroendocrinas, incluido el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal[6, 8]. Las afirmaciones mecanicistas en el conjunto de datos abarcan desde síntesis narrativas generales hasta hallazgos de biomarcadores y traslacionales (humanos y animales) relacionados con la vía de la indolamina-2,3-dioxigenasa (IDO)–cinurenina[6, 22].
HPA axis
Una revisión señala específicamente que analizará "el impacto de la inflamación crónica y las citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-1, TNF-) en el sistema nervioso central y el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HPA)"[8]. Si bien esto establece un vínculo conceptual entre la inflamación y los procesos del eje HPA en la comorbilidad de salud mental relacionada con la RA, los extractos proporcionados no suministran la dinámica del cortisol, datos del ritmo diurno o índices cuantitativos de la desregulación del HPA, lo que limita lo que se puede concluir aquí a partir del material incluido[8].
Cytokines and neuroinflammation
Las síntesis narrativas afirman que los mecanismos inflamatorios, incluidos los niveles plasmáticos elevados de citocinas proinflamatorias, desempeñan un "papel crucial" tanto en la RA como en la depresión, lo que respalda un marco de inflamación compartida[6]. Otra declaración a nivel de revisión propone que las citocinas proinflamatorias (IL-6, TNF-) median el nexo RA–depresión y que los niveles elevados de IL-6, TNF- y CRP pueden utilizarse para predecir el riesgo de depresión[7]. En la misma fuente, las terapias dirigidas al sistema inmunitario se describen con relevancia para la salud mental, informando que los inhibidores de IL-6, los inhibidores de TNF y los inhibidores de JAK "demuestran una mejora significativa en el estado mental de los pacientes"[7].
Una implicación diagnóstica práctica planteada en la síntesis incluida es que los síntomas afectivos pueden solaparse con la sintomatología de la RA. La fuente narrativa centrada en las citocinas destaca que los síntomas depresivos en la RA pueden solaparse con problemas de sueño, fatiga y dolor crónico, lo que podría dificultar el diagnóstico de la depresión en la atención clínica[6].
Autonomic pathways
Los extractos proporcionados no contienen evidencia específica sobre la disfunción del sistema nervioso autónomo o la vía antiinflamatoria colinérgica en la depresión/ansiedad relacionada con la RA, por lo que no se puede derivar ninguna síntesis basada en evidencia sobre este mecanismo a partir del material incluido.
Microbiome
Los extractos proporcionados no contienen hallazgos centrados en el microbioma relevantes para la RA y la salud mental, por lo que no se puede derivar ninguna síntesis basada en evidencia sobre un eje intestino–cerebro–inmune a partir del material incluido.
Psychological stress as a trigger and exacerbator
Los materiales incluidos abordan principalmente la depresión, la ansiedad, el malestar emocional y los mecanismos inflamatorios en lugar de evaluar explícitamente el estrés psicológico como desencadenante del inicio o el brote de la RA. En particular, las fuentes enfatizan que la carga clínica de la RA puede funcionar como un estresor para las comorbilidades mentales y que la comorbilidad mental puede empeorar los síntomas de la RA, de manera consistente con los modelos de influencia recíproca[18]. No se disponía de evidencia prospectiva dedicada sobre estrés agudo, estrés crónico, experiencias infantiles adversas o trauma como desencadenantes en los extractos proporcionados, lo que limita las conclusiones sobre las vías causales específicas del estrés.
Chronic pain and emotional processing
El material narrativo revisado destaca el dolor crónico como un contexto principal para el malestar psicológico en la RA y señala que las comorbilidades de salud mental relacionadas con la RA interactúan con las dificultades prolongadas con el dolor y la fatiga[1]. Además, se cita evidencia de la literatura sobre el dolor crónico que sugiere alteraciones en las vías neuronales del procesamiento de la recompensa, lo que "podría aportar nuevos conocimientos" sobre las conexiones entre los procesos de la enfermedad de la RA y el malestar psicológico[1]. De acuerdo con este marco, la depresión en la RA se describe como asociada con más dolor y fatiga en los resúmenes de revisión[13], y en una gran cohorte clínica, la presencia de dolor crónico mostró una asociación independiente con la sintomatología depresiva (notificado )[2].
Impact on quality of life and functional outcomes
Múltiples fuentes convergen en la conclusión de que la comorbilidad de salud mental en la RA se asocia con una peor calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL), el estado funcional y los resultados informados por el paciente relacionados. Una revisión narrativa señala que los pacientes con RA sufren comorbilidades psicológicas y que la depresión se ha vinculado con una mayor utilización de los servicios de atención médica y una deficiente adherencia a la medicación, impactando la depresión en múltiples dominios de la HRQoL[11]. La misma revisión identifica instrumentos de HRQoL comúnmente utilizados en esta literatura, incluyendo el Short Form-36, el Nottingham Health Profile, la Arthritis Impact Measurement Scale y las medidas de Rheumatoid Arthritis Quality of Life[11].
Grandes datos observacionales vinculan la depresión con la carga funcional. En una muestra de encuesta vinculada a reclamaciones, las personas con RA tenían una mayor prevalencia de depresión que los controles (31.4 frente a 20.4), y la depresión se encontraba entre las comorbilidades con el mayor impacto en el estado funcional y los recuentos de articulaciones dolorosas; además, el aumento del número de comorbilidades se asoció con peores recuentos de articulaciones dolorosas/inflamadas, función y valores de WHO-5[23]. Estudios correlacionales más pequeños notifican de manera similar que los síntomas depresivos siguen la pista de la discapacidad y la actividad de la enfermedad, incluido un estudio que notifica correlaciones positivas entre los síntomas depresivos y una mayor actividad de la enfermedad y discapacidad durante las actividades diarias[24], y otro que notifica una correlación positiva significativa entre los síntomas de depresión y la discapacidad en una muestra donde muchos participantes tenían síntomas depresivos moderados y niveles de discapacidad moderados[25].
La ansiedad y la comorbilidad afectiva combinada parecen aumentar la carga sobre la HRQoL. Un análisis informa que la depresión y la ansiedad comórbidas se asociaron significativamente con una menor HRQoL en comparación con la RA sola, y que los participantes con ambas afecciones mostraron las peores puntuaciones en los componentes físico y mental (PCS y MCS)[26]. Un metaanálisis cuantificó que la ansiedad se correlacionaba con una mayor actividad de la enfermedad (DAS28; ) y con una reducción de la QoL física y mental (QoL física ; QoL mental )[27]. Más allá de la HRQoL per se, un estudio internacional informó que, tras controlar los factores demográficos y clínicos, los pacientes con ansiedad o depresión experimentaban con mayor frecuencia insatisfacción con el tratamiento (notificado ) y que la ansiedad o depresión concomitante se asociaba con impactos incrementales significativos en la HRQoL y en los aspectos económicos de la vida[28].
Algunas fuentes también enfatizan las brechas a nivel de sistema y la experiencia vivida. Una encuesta encontró que 2 de cada 5 personas con RA y JIA en adultos nunca habían sido consultadas por un profesional de la salud sobre su bienestar emocional y psicológico, y 1 de cada 3 que había solicitado u ofrecido apoyo nunca lo había recibido[12]. El análisis cualitativo de las narrativas de los pacientes describe de manera similar luchas emocionales caracterizadas por la tensión entre "luchar y desesperarse", incluyendo informes de ideación suicida y pensamientos de muerte en relación con la carga de la RA y la complejidad del manejo[29].
Psychological and pharmacological interventions
La evidencia relacionada con la intervención en los materiales proporcionados abarca recomendaciones de prestación de cuidados, intervenciones psicológicas y barreras identificadas por los pacientes para acceder a la atención. Una fuente afirma explícitamente que la depresión en la RA a menudo permanece sin diagnosticar y sin tratar, y recomienda desarrollar nuevos protocolos para incluir la detección sistemática de la depresión como parte de la visita de reumatología; también destaca la necesidad de más recursos de asesoramiento, incluidos grupos de apoyo emocional[30]. Una revisión independiente sostiene igualmente que la detección de la depresión y otros malestares psicológicos debe reconocerse como un proceso importante en la atención clínica rutinaria, y que los médicos deben prestar más atención al bienestar psicológico en los pacientes con RA[11].
La evidencia de intervención psicológica directa incluye un estudio preliminar de un programa de terapia cognitivo-conductual basada en internet ("Worry and Sadness") para adultos con RA confirmada y síntomas de ansiedad elevados. El estudio informa mejoras estadísticamente significativas en la ansiedad, la depresión y la fatiga desde el inicio hasta el seguimiento de tres meses, con tamaños del efecto de pequeños a grandes (notificados de a ), y una gran reducción del malestar emocional a lo largo del programa (notificada entre la primera y la última lección)[9]. Dado que la intervención se describe como "sin asistencia de un terapeuta", estos hallazgos tienen una relevancia potencial para el acceso escalable, aunque el extracto no proporciona eficacia comparativa frente a controles activos[9].
También se plantean implicaciones farmacológicas y de atención integrada en las fuentes incluidas. Una revisión señala que la depresión en la RA se ha manejado mediante psicoeducación y tratamiento antidepresivo, al tiempo que enfatiza la necesidad de realizar más estudios para aclarar si estos enfoques mejoran la calidad de vida informada por el paciente[11]. Por separado, las declaraciones de revisión centradas en las citocinas informan que los inhibidores de IL-6, los inhibidores de TNF y los inhibidores de JAK demuestran una mejora significativa en el estado mental, lo que implica que la terapia antiinflamatoria puede tener beneficios para la salud mental en algunos contextos de RA[7]. Los hallazgos cualitativos muestran que los pacientes pueden preferir las terapias psicológicas pero informan dificultades para acceder a la atención, y que el miedo a la estigmatización, el tiempo limitado y la percepción de que los médicos priorizan la salud física sobre la mental pueden afectar de forma recursiva la búsqueda de ayuda; los participantes también informaron preocupaciones sobre el ofrecimiento de medicamentos como una "solución rápida" y temieron las interacciones farmacológicas[10].
Clinical implications and recommendations
La evidencia indica que la depresión y la ansiedad son comunes en la RA y tienen consecuencias clínicas, lo que respalda la atención rutinaria al bienestar psicológico en entornos de reumatología[11, 26]. El subreconocimiento se sugiere por las grandes discrepancias entre la prevalencia de depresión informada por el paciente y la informada por el reumatólogo en los datos del registro, y por las diferencias entre el diagnóstico oficial frente a las indicaciones de depresión en escalas de detección en cohortes clínicas[4, 14]. Por lo tanto, múltiples fuentes recomiendan la identificación sistemática de la depresión y el malestar, incluida la detección rutinaria dentro de las visitas de reumatología y el reconocimiento de la detección como un proceso importante en la atención clínica habitual[11, 30].
Desde la perspectiva de los resultados, la depresión se vincula con la utilización de servicios de salud y desafíos en la adherencia, lo que sugiere que abordar la salud mental puede ser relevante para el manejo más amplio de la enfermedad y la carga de la atención médica[11]. La carga económica también se notifica en los datos de reclamaciones, donde los pacientes con RA con depresión tuvieron costos directos anuales por todas las causas ajustados incrementales más altos ($8,488) en comparación con aquellos sin depresión[31]. Los análisis longitudinales indican que los síntomas persistentes de depresión/ansiedad se asocian con una peor actividad de la enfermedad y menores probabilidades de remisión, lo que refuerza la relevancia clínica de identificar y tratar estos síntomas como parte de una atención integral[5].
La evidencia cualitativa sugiere además que el diseño de los servicios debería abordar las barreras de acceso y el estigma, por ejemplo, otorgando la misma prioridad a los problemas de salud mental y física y mejorando la continuidad de la atención, junto con la facilitación del acceso a terapias psicológicas[10].
Limitations and future directions
En toda la evidencia incluida, las estimaciones de prevalencia varían sustancialmente entre instrumentos, umbrales, muestras y entornos, con resúmenes metaanalíticos que muestran estimaciones basadas en la detección notablemente diferentes (por ejemplo, umbrales de PHQ-9 frente a HADS) e identifican la edad media de la muestra como una influencia importante en la prevalencia observada[3]. Las discrepancias entre informantes (informes de pacientes frente a médicos) sugieren además problemas de medición y detección en los entornos de atención rutinaria[4]. La evidencia mecanicista en el conjunto de datos se inclina hacia síntesis narrativas y vías de biomarcadores/traslacionales seleccionadas (por ejemplo, citocinas y señalización de IDO–cinurenina), con evidencia directa limitada en los extractos para dinámicas psiconeuroendocrinas específicas (por ejemplo, mediciones de cortisol) o para vías autonómicas y del microbioma[8, 22].
La inferencia causal sigue estando limitada por los diseños de estudio representados en los extractos, incluidos los análisis transversales (por ejemplo, NHANES) que demuestran asociación pero no dirección temporal[19]. Donde existe modelado longitudinal, este respalda el vínculo temporal entre la actividad de la enfermedad de la RA y los síntomas depresivos y entre los síntomas afectivos iniciales/persistentes y los resultados posteriores de la RA, pero el grado en que la confusión no medida contribuye no puede determinarse únicamente a partir del material extraído[5, 20].
El trabajo futuro sugerido por las fuentes incluidas incluye el desarrollo e implementación de protocolos de detección rutinaria en la atención reumatológica, la expansión de los recursos de asesoramiento y los grupos de apoyo, y la mejora del acceso a las terapias psicológicas abordando al mismo tiempo el estigma y las barreras de prioridad en la atención[10, 30]. Mecánicamente, el énfasis en las citocinas y el análisis del eje HPA señalan el valor de un fenotipado integrado de biomarcadores y salud mental longitudinal en poblaciones con RA, particularmente donde el solapamiento de síntomas (fatiga, sueño, dolor) puede dificultar el diagnóstico[6, 8].
Conclusion
En cohortes, estudios de registro, metaanálisis y síntesis narrativas, los síntomas de depresión y ansiedad son comunes en la RA, se miden de forma variable y con frecuencia se subreconocen cuando el informe del médico es la fuente principal[2–4]. La relación parece bidireccional en los relatos revisados y está respaldada por asociaciones empíricas en datos poblacionales y por vínculos longitudinales entre los síntomas afectivos y la actividad posterior de la enfermedad de la RA y la probabilidad de remisión[5, 17, 19]. Los marcos psiconeuroinmunológicos en las fuentes incluidas enfatizan las citocinas proinflamatorias como contribuyentes biológicos compartidos, con análisis de las implicaciones en el CNS y el eje HPA e informes de que las terapias dirigidas al sistema inmunitario pueden mejorar el estado mental en algunos contextos de RA[7, 8]. La evidencia sobre la calidad de vida muestra que la depresión y la ansiedad se asocian con una peor HRQoL, discapacidad e insatisfacción con el tratamiento, y que las brechas en los servicios de apoyo emocional y detección siguen siendo sustanciales[12, 26, 28]. La implicación clínica más consistentemente respaldada en los materiales proporcionados es la necesidad de una detección sistemática y un mejor acceso a terapias psicológicas y recursos de asesoramiento integrados en las vías de atención de la RA[10, 11, 30].
