Abstract
Depression, angst og bredere følelsesmæssig belastning observeres hyppigt hos personer, der lever med rheumatoid arthritis (RA), sideløbende med tilbagevendende smerter, træthed og funktionsnedsættelse[1]. På tværs af kliniske kohorter, registre og metaanalyser er depressionssymptomer og depressive lidelser almindelige, men estimeres forskelligt afhængigt af, om der anvendes diagnoser eller screeningsinstrumenter (f.eks. PHQ-9- vs. HADS-tærskelværdier)[2, 3]. Underdiagnosticering antydes, når den kliniker-rapporterede prævalens er væsentligt lavere end den patient-rapporterede prævalens i registerdata[4]. Ud over prævalens indikerer longitudinelle og sekundære analyser, at vedvarende depressions-/angstsymptomer er forbundet med værre sygdomsaktivitet, funktionsnedsættelse og reducerede odds for remission, og de kan svække behandlingseffekter i visse sammenhænge[5]. Mekanistisk litteratur fremhæver inflammatoriske signalveje og cytokiner (f.eks. IL-6, TNF-, IL-1) som potentielle led mellem RA og affektive symptomer, herunder effekter på centralnervesystemet og hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen[6–8]. Små interventionsstudier og kvalitative studier tyder på, at internetbaseret CBT kan reducere angst-/depressionssymptomer ved RA, og at adgangsbarrierer og stigmatisering præger hjælpesøgende adfærd og behandlingsoptag[9, 10]. Samlet set støtter evidensen integration af systematisk screening for mental sundhed og tilgængelig psykologisk pleje i rutinemæssig RA-håndtering, samtidig med at der anerkendes betydelig heterogenitet i måling, undersøgelsesdesign og kausal inferens på tværs af det nuværende evidensgrundlag[4, 11].
Introduktion
Personer med RA oplever almindeligvis tilbagevendende smerter, træthed og øgede rater af fysisk funktionsnedsættelse, og de udviser også en øget prævalens af mentale lidelser, især affektive eller stemningsmæssige forstyrrelser[1]. Narrative synteser understreger, at psykiske komorbiditeter ved RA interagerer med sygdomsprocesser, herunder dysregulering af inflammatoriske responser, langvarige udfordringer med smerte og træthed samt udvikling af kognitive og adfærdsmæssige reaktioner, der kan forværre fysiske og psykologiske vanskeligheder[1]. Parallelt hermed rapporterer RA-populationer om væsentlig påvirkning af livstilfredshed og opfattet livsværdi, hvor undersøgelsesresultater indikerer, at dårlig livstilfredshed og lave scores for livsværdi forekommer "over 7 gange" oftere end nationale gennemsnit hos personer med RA og voksen JIA[12].
På baggrund af denne kliniske og levede kontekst sammenfatter denne gennemgang den foreliggende evidens om
- epidemiologien for depression og relaterede psykiatriske symptomer ved RA;
- evidens, der støtter bidirektionelle eller tidsmæssigt koblede RA–depression/angst-relationer;
- psykoneuroimmunologiske mekanismer centreret om cytokiner og immunrelaterede signalveje diskuteret i de inkluderede kilder;
- indvirkning på livskvalitet og funktion; og
- implikationer for intervention og plejelevering, herunder rutinemæssig screening og psykologiske terapier[2, 5, 7, 9, 11].
Epidemiologi for psykiatrisk komorbiditet ved RA
Depression beskrives konsekvent som en prævalent komorbiditet ved RA, hvor anmeldelser bemærker den som værende blandt de mest almindelige komorbiditeter og rapporterer om forhøjet risiko sammenlignet med den generelle befolkning (f.eks. efter justering i et resumé af en gennemgang)[13]. Prævalensestimater varierer dog meget efter population, og alt efter om resultatet er en diagnostisk kategori (f.eks. major depressive disorder) eller en grænseværdi på en screeningsskala (f.eks. PHQ-9- eller HADS-afskæringsværdier)[2, 3].
I en stor klinisk stikprøve på 1.004 RA-patienter blev prævalensen af depressionssymptomer rapporteret til 55.4% ved brug af foruddefinerede screeningsafskæringer og 22.8% ved brug af mere restriktive tærskelværdier for mindst moderate symptomer (PHQ-9 eller BDI-II)[2]. I det samme datasæt udviste depressiv symptomatologi uafhængige associationer med sygdomsaktivitet og symptombelastning, herunder (rapporteret ), RA-symptompåvirkning (RAID; rapporteret ) og tilstedeværelsen af kroniske smerter (rapporteret )[2]. En anden kohorte illustrerer mulig klinisk underdiagnosticering: Mens kun 5% havde en officiel diagnose, havde 35% PHQ-9-scores, der indikerede depression[14]. Registerbaserede uoverensstemmelser mellem patient- og klinikerrapporter er også bemærkelsesværdige i amerikanske CORRONA-data, hvor livstidsprævalensen var 26.5% ifølge patientrapporter versus 12.9% ifølge reumatolograpporter, og 12-måneders prævalensen var henholdsvis 11.7% versus 1.0%[4].
Metaanalytiske resuméer forstærker både den høje prævalens og heterogeniteten. På tværs af 72 tværsnitsstudier (13.189 patienter) var den puljede prævalens for major depressive disorder 16.8% (95% CI 10%–24%)[3]. Ved brug af screeningsværktøjer varierede den puljede prævalens kraftigt efter instrument og tærskelværdi, herunder 38.8% ved PHQ-9 (95% CI 34%–43%) og 34.2% ved HADS (tærskel 8; 95% CI 25%–44%) versus 14.8% ved HADS (tærskel 11; 95% CI 12%–18%)[3]. I den syntese blev prøvens gennemsnitsalder rapporteret som den vigtigste indflydelse på prævalensestimaterne[3]. Geografiske metaanalyser rapporterede tilsvarende høj og heterogen prævalens, herunder 37% (95% CI 28%–46%) i kinesiske RA-stikprøver (13 studier; n=29.113), med højere puljet prævalens hos kvindelige deltagere (45%) end hos mandlige deltagere (39%) og højere prævalens i stikprøver med en gennemsnitsalder <50 år (48%) end år (41%)[15]. Hos iranske RA-patienter rapporterede en metaanalyse en samlet depressionsprævalens på 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) og fandt ikke signifikante sammenhænge mellem prævalens og metodisk kvalitet, udgivelsesår, alder, stikprøvestørrelse eller sygdomsvarighed[16].
Følgende tabel opsummerer udvalgte prævalens- og genkendelsesestimater, der eksplicit er rapporteret i de leverede kilder.
Det bidirektionelle forhold mellem RA og depression og angst
Gennemgange karakteriserer eksplicit RA–depressionsforbindelser som bidirektionelle og bemærker, at RA-patienter udviser øget depressionsprævalens, og at patienter med depression har højere risiko for at udvikle RA[17]. Et andet resumé rapporterer, at depression ved RA er forbundet med flere smerter, træthed og nedsat livskvalitet, og anfører, at associationen mellem depression og RA er bidirektionel[13]. Relaterede narrative redegørelser foreslår en ramme med en "ond cirkel", hvor kliniske RA-præsentationer (misdannelser, smerte, funktionsnedsættelse) påvirker livskvaliteten og fungerer som stressfaktorer for psykiske komorbiditeter, mens "RA-progressivitet påvirker forekomsten af depression", og depression "forværrer RA-symptomerne"[18].
Empiriske designs i det leverede materiale omfatter tværsnitsanalyser af befolkningsundersøgelser, registermetoder med tidsmæssig modellering og sekundære analyser af randomiserede forsøgsdatasæt. I NHANES-tværsnitsdata over syv cyklusser (2005–2018) steg RA-prævalensen blandt voksne med depression fra 7.8% (2005–2006) til 17.7% (2017–2018), og depression var forbundet med en højere risiko for RA (rapporteret , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Selvom tværsnitsresultater ikke kan fastslå retningsbestemthed, blev disse fund i kilden fortolket som at vise en association mellem depression og RA-risiko[19].
Mere eksplicit tidsmæssig modellering beskrives i CORRONA-registeranalyser, hvor overlevelsesanalyse blev anvendt til at forudsige incident debut af selvrapporterede depressionssymptomer ved hjælp af metrikker for RA-sygdomsaktivitet, og mixed-effects-modeller vurderede prospektive ændringer i RA-sygdomsaktivitet efter prævalent og incident depressionssymptomstatus[20]. Den samme sammenfatning indikerer, at "RA-symptomer kan medføre en risiko for depression og omvendt," og at depression kan påvirke RA-sygdomsaktivitet og respons på behandling[20].
Den efterfølgende kliniske betydning af depressions-/angstsymptomer understøttes af longitudinel modellering i en sekundær analyse involverende 379 RA-patienter, hvor vedvarende depressions-/angstsymptomer var forbundet med øget DAS-28 og HAQ, højere antal ømme led, højere patient-global sygdomsaktivitet og reducerede odds for at opnå klinisk remission[5]. I den analyse var baseline depressions-/angstsymptomer også forbundet med en 50% reduktion i prednisolon-behandlingseffekten sammenlignet med dem uden baseline-symptomer[5]. Supplerende prospektiv observationel evidens kommer fra et 6-måneders åbent studie med 72 RA-patienter, hvor depression og angst var til stede hos alle 28 patienter klassificeret som mentalt ustabile (39% af den samlede stikprøve), og de med ustabil mental sundhed udviste højere gennemsnitlig DAS28 (5.3 vs. 4.35) og CRP (20.9 vs. 14.1 mg/L), med en signifikant korrelation rapporteret mellem forringet mental sundhed og CRP/DAS28[21].
Psykoneuroimmunologiske mekanismer
De inkluderede kilder lægger vægt på inflammatorisk signalering som en central potentiel bro mellem RA og affektive symptomer, og de fremhæver interaktioner mellem perifer inflammation, processer i centralnervesystemet og neuroendokrine signalveje, herunder hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen[6, 8]. Mekanistiske udsagn i datasættet spænder fra generelle narrative synteser til biomarkører og translationelle fund (menneske plus dyr) relateret til indolamin-2,3-dioxygenase (IDO)–kynurenin-signalvejen[6, 22].
HPA-aksen
Én gennemgang bemærker specifikt, at den vil diskutere "indvirkningen af kronisk inflammation og proinflammatoriske cytokiner (IL-6, IL-1, TNF-) på centralnervesystemet og hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen (HPA)"[8]. Selvom dette etablerer en konceptuel forbindelse mellem inflammation og HPA-akse-processer i RA-relateret psykisk komorbiditet, leverer de medfølgende uddrag ikke data om kortisoldynamik, døgnrytmedata eller kvantitative indeks for HPA-dysregulering, hvilket begrænser, hvad der kan konkluderes herudfra i det inkluderede materiale[8].
Cytokiner og neuroinflammation
Narrative synteser anfører, at inflammatoriske mekanismer, herunder forhøjede plasmaniveauer af proinflammatoriske cytokiner, spiller en "afgørende rolle" i både RA og depression, hvilket støtter en fælles inflammatorisk ramme[6]. Et andet udsagn på gennemgangsniveau foreslår, at proinflammatoriske cytokiner (IL-6, TNF-) medierer forbindelsen mellem RA og depression, og at forhøjet IL-6, TNF- og CRP kan anvendes til at forudsige depressionsrisiko[7]. I samme kilde beskrives immunmålrettede terapier som havende relevans for mental sundhed, idet det rapporteres, at IL-6-inhibitorer, TNF-inhibitorer og JAK-inhibitorer "udviser signifikant forbedring i patienternes mentale tilstand"[7].
En praktisk diagnostisk implikation rejst i den inkluderede syntese er, at affektive symptomer kan overlappe med RA-symptomatologi. Den cytokinfokuserede narrative kilde fremhæver, at depressionssymptomer ved RA kan overlappe med søvnproblemer, træthed og kroniske smerter, hvilket kan sløre depressionsdiagnosen i den kliniske pleje[6].
Autonome signalveje
De leverede uddrag indeholder ikke specifik evidens om dysfunktion i det autonome nervesystem eller den kolinerge antiinflammatoriske signalvej i RA-relateret depression/angst, så ingen evidensbaseret syntese af denne mekanisme kan afledes fra det inkluderede materiale.
Mikrobiom
De leverede uddrag indeholder ikke mikrobiom-fokuserede fund relevante for RA og mental sundhed, så ingen evidensbaseret syntese af en tarm-hjerne-immun-akse kan afledes fra det inkluderede materiale.
Psykologisk stress som trigger og forstærker
Det inkluderede materiale adresserer primært depression, angst, følelsesmæssig belastning og inflammatoriske mekanismer frem for eksplicit at evaluere psykologisk stress som en trigger for RA-debut eller opblussen. Kilderne understreger især, at den kliniske RA-byrde kan fungere som en stressfaktor for mentale komorbiditeter, og at mental komorbiditet kan forværre RA-symptomer, hvilket er i overensstemmelse med modeller for gensidig påvirkning[18]. Dedikeret prospektiv evidens om akut stress, kronisk stress, ugunstige barndomsoplevelser eller traumer som triggere var ikke tilgængelig i de leverede uddrag, hvilket begrænser konklusioner om stress-specifikke kausale signalveje.
Kronisk smerte og følelsesmæssig bearbejdning
Det gennemgåede narrative materiale fremhæver kroniske smerter som en væsentlig kontekst for psykisk lidelse ved RA og bemærker, at RA-relaterede mentale sundhedskomorbiditeter interagerer med langvarige udfordringer med smerte og træthed[1]. Desuden citeres evidens fra litteraturen om kroniske smerter for at tyde på ændringer i de neurale baner for belønningsbehandling, hvilket "kunne give ny indsigt" i forbindelserne mellem RA-sygdomsprocesser og psykisk lidelse[1]. I overensstemmelse med denne ramme beskrives depression ved RA som værende forbundet med flere smerter og træthed i resuméer af gennemgange[13], og i en stor klinisk kohorte udviste tilstedeværelsen af kroniske smerter en uafhængig association med depressiv symptomatologi (rapporteret )[2].
Indvirkning på livskvalitet og funktionelle resultater
Flere kilder konvergerer mod den konklusion, at mental sundhedskomorbiditet ved RA er forbundet med dårligere helbredsrelateret livskvalitet (HRQoL), funktionsstatus og relaterede patientrapporterede resultater. En narrativ gennemgang bemærker, at RA-patienter lider af psykologiske komorbiditeter, og at depression er blevet koblet til øget brug af sundhedsydelser og dårlig medicinadhærens, hvor depression påvirker flere domæner af HRQoL[11]. Samme gennemgang identificerer almindeligt anvendte HRQoL-instrumenter i denne litteratur, herunder Short Form-36, Nottingham Health Profile, Arthritis Impact Measurement Scale og Rheumatoid Arthritis Quality of Life-mål[11].
Store observationsdata kobler depression til funktionel belastning. I en forsikringsdata-koblet undersøgelsesstikprøve havde personer med RA en højere prævalens af depression end kontroller (31.4 mod 20.4), og depression var blandt de komorbiditeter med den største indvirkning på funktionsstatus og antallet af ømme led; desuden var et stigende antal komorbiditeter forbundet med værre antal ømme/hævede led, funktion og WHO-5-værdier[23]. Mindre korrelationsstudier rapporterer tilsvarende, at depressionssymptomer følger funktionsnedsættelse og sygdomsaktivitet, herunder et studie, der rapporterer positive korrelationer mellem depressionssymptomer og højere sygdomsaktivitet og funktionsnedsættelse under daglige aktiviteter[24], og et andet, der rapporterer en signifikant positiv korrelation mellem depressionssymptomer og funktionsnedsættelse i en stikprøve, hvor mange deltagere havde moderate depressionssymptomer og moderate niveauer af funktionsnedsættelse[25].
Angst og kombineret affektiv komorbiditet ser ud til at øge HRQoL-belastningen. Én analyse rapporterer, at komorbid depression og angst var signifikant forbundet med lavere HRQoL sammenlignet med RA alene, og at deltagere med begge tilstande udviste de dårligste fysiske og mentale komponentscores (PCS og MCS)[26]. En metaanalyse kvantificerede angst som korreleret med højere sygdomsaktivitet (DAS28; ) og med nedsat fysisk og mental QoL (fysisk QoL ; mental QoL )[27]. Ud over HRQoL i sig selv rapporterede et internationalt studie, at efter kontrol for demografiske og kliniske faktorer oplevede patienter med angst eller depression oftere utilfredshed med behandlingen (rapporteret ), og at samtidig angst eller depression var forbundet med signifikante inkrementelle påvirkninger af HRQoL og økonomiske aspekter af livet[28].
Nogle kilder fremhæver også huller på systemniveau og levede erfaringer. En undersøgelse fandt, at 2 ud af 5 personer med RA og voksen JIA aldrig var blevet spurgt af en sundhedsfaglig person om følelsesmæssigt og psykologisk velvære, og 1 ud af 3, der havde anmodet om eller fået tilbudt støtte, havde aldrig modtaget den[12]. Kvalitativ analyse af patientfortællinger beskriver tilsvarende følelsesmæssige kampe karakteriseret ved spændingen mellem at "kæmpe sig igennem og fortvivlelse", herunder rapporter om selvmordstanker og tanker om døden i forbindelse med RA-byrden og kompleksiteten i håndteringen[29].
Psykologiske og farmakologiske interventioner
Interventionsrelateret evidens i det leverede materiale omfatter anbefalinger til plejelevering, psykologiske interventioner og patientidentificerede barrierer for adgang til pleje. Én kilde angiver eksplicit, at depression ved RA ofte forbliver udiagnosticeret og ubehandlet, og anbefaler udvikling af nye protokoller til at inkludere rutinemæssig depressionsscreening som en del af reumatologibesøget; den fremhæver også behovet for flere rådgivningsressourcer, herunder følelsesmæssige støttegrupper[30]. En separat gennemgang argumenterer ligeledes for, at screening for depression og anden psykisk lidelse bør anerkendes som en vigtig proces i den rutinemæssige kliniske pleje, og at klinikere bør være mere opmærksomme på det psykologiske velvære hos RA-patienter[11].
Direkte evidens for psykologisk intervention inkluderer et præliminært studie af et internetbaseret kognitivt adfærdsterapeutisk program ("Worry and Sadness") for voksne med bekræftet RA og forhøjede angst-symptomer. Studiet rapporterer om statistisk signifikante forbedringer i angst, depression og træthed fra baseline til tre måneders opfølgning med små til store effektstørrelser (rapporteret til ), og en stor reduktion i følelsesmæssig belastning gennem hele programmet (rapporteret mellem første og sidste lektion)[9]. Da interventionen beskrives som "uden terapeut-assistance", har disse fund potentiel relevans for skalerbar adgang, selvom uddraget ikke giver sammenlignende effekt over for aktive kontroller[9].
Farmakologiske og integrerede plejeimplikationer rejses også i de inkluderede kilder. Én gennemgang bemærker, at depression ved RA er blevet håndteret ved psykoedukation og antidepressiv behandling, mens den også understreger behovet for yderligere studier for at afklare, om disse tilgange forbedrer den patientrapporterede livskvalitet[11]. Separat rapporterer cytokinfokuserede gennemgange, at IL-6-inhibitorer, TNF-inhibitorer og JAK-inhibitorer udviser signifikant forbedring i mental tilstand, hvilket indebærer, at antiinflammatorisk terapi kan have mentale sundhedsfordele i visse RA-sammenhænge[7]. Kvalitative fund viser, at patienter kan foretrække psykologiske terapier, men rapporterer om vanskeligheder med at få adgang til pleje, og at frygt for stigmatisering, begrænset tid og opfattelsen af, at klinikere prioriterer fysisk over mental sundhed, rekursivt kan påvirke hjælpesøgende adfærd; deltagerne rapporterede også bekymring for, at medicin blev tilbudt som en "hurtig løsning", og frygtede lægemiddelinteraktioner[10].
Kliniske implikationer og anbefalinger
Evidensen indikerer, at depression og angst er almindelige ved RA og har kliniske konsekvenser, hvilket støtter rutinemæssig opmærksomhed på psykologisk velvære i reumatologiske rammer[11, 26]. Underdiagnosticering antydes af store uoverensstemmelser mellem patientrapporteret og reumatolograpporteret depressionsprævalens i registerdata og af forskelle mellem officielle diagnoser versus indikationer af depression på screeningsskalaer i kliniske kohorter[4, 14]. Flere kilder anbefaler derfor systematisk identifikation af depression og lidelse, herunder rutinemæssig screening i forbindelse med reumatologiske besøg og anerkendelse af screening som en vigtig proces i rutinemæssig klinisk pleje[11, 30].
Fra et resultatperspektiv er depression koblet til udfordringer med brug af sundhedsydelser og adhærens, hvilket tyder på, at adressering af mental sundhed kan være relevant for den bredere sygdomshåndtering og sundhedsvæsenets belastning[11]. Økonomisk belastning rapporteres også i forsikringsdata, hvor RA-patienter med depression havde højere inkrementelle justerede årlige direkte omkostninger af enhver årsag ($8.488) sammenlignet med dem uden depression[31]. Longitudinelle analyser indikerer, at vedvarende depressions-/angstsymptomer er forbundet med værre sygdomsaktivitet og reducerede odds for remission, hvilket forstærker den kliniske relevans af at identificere og behandle disse symptomer som en del af en omfattende pleje[5].
Den kvalitative evidens tyder yderligere på, at servicedesign bør adressere adgangsbarrierer og stigmatisering, for eksempel ved at give ligeværdig prioritet til mentale og fysiske helbredsproblemer og forbedre kontinuiteten i plejen, sideløbende med at lette adgangen til psykologiske terapier[10].
Begrænsninger og fremtidige retninger
På tværs af den inkluderede evidens varierer prævalensestimater væsentligt på tværs af instrumenter, tærskelværdier, stikprøver og rammer, hvor metaanalytiske resuméer viser mærkbart forskellige screeningsbaserede estimater (f.eks. PHQ-9- vs. HADS-tærskelværdier) og identificerer stikprøvens gennemsnitsalder som en væsentlig indflydelse på den observerede prævalens[3]. Informant-uoverensstemmelser (patient- vs. klinikerrapporter) tyder yderligere på måle- og detektionsproblemer i rutinemæssige plejerammer[4]. Mekanistisk evidens i datasættet er vægtet mod narrative synteser og udvalgte biomarkør-/translationelle signalveje (f.eks. cytokiner og IDO–kynurenin-signalering), med begrænset direkte evidens i uddragene for specifikke psykoneuroendokrine dynamikker (f.eks. kortisolmålinger) eller for autonome og mikrobiom-signalveje[8, 22].
Kausal inferens forbliver begrænset af de undersøgelsesdesigns, der er repræsenteret i uddragene, herunder tværsnitsanalyser (f.eks. NHANES), der påviser association, men ikke tidsmæssig retning[19]. Hvor longitudinel modellering er til stede, understøtter den en tidsmæssig forbindelse mellem RA-sygdomsaktivitet og depressionssymptomer samt mellem baseline/vedvarende affektive symptomer og efterfølgende RA-resultater, men i hvilket omfang ikke-målte confoundere bidrager, kan ikke fastslås ud fra det uddragede materiale alene[5, 20].
Fremtidigt arbejde foreslået i de inkluderede kilder omfatter udvikling og implementering af rutinemæssige screeningsprotokoller i reumatologisk pleje, udvidelse af rådgivningsressourcer og støttegrupper samt forbedring af adgangen til psykologiske terapier, samtidig med at stigmatisering og barrierer for pleje-prioritering adresseres[10, 30]. Mekanistisk peger vægten på cytokiner og HPA-aksen på værdien af integreret biomarkør- og longitudinel mental sundheds-fænotypning i RA-populationer, især hvor symptomoverlap (træthed, søvn, smerte) kan sløre diagnosen[6, 8].
Konklusion
På tværs af kohorter, registerstudier, metaanalyser og narrative synteser er depressions- og angstsymptomer almindelige ved RA, målt på forskellig vis og hyppigt underdiagnosticeret, når klinikerrapporter er den primære kilde[2–4]. Forholdet ser ud til at være bidirektionelt i de gennemgåede redegørelser og understøttes af empiriske associationer i befolkningsdata og af longitudinelle forbindelser mellem affektive symptomer og efterfølgende RA-sygdomsaktivitet og sandsynlighed for remission[5, 17, 19]. Psykoneuroimmunologiske rammer i de inkluderede kilder lægger vægt på proinflammatoriske cytokiner som fælles biologiske bidragsydere, med diskussion af CNS- og HPA-akse-implikationer og rapporter om, at immunmålrettede terapier kan forbedre den mentale tilstand i visse RA-sammenhænge[7, 8]. Evidens for livskvalitet viser, at depression og angst er forbundet med dårligere HRQoL, funktionsnedsættelse og behandlingsutilfredshed, og at der fortsat er væsentlige huller i den følelsesmæssige støtte og screening[12, 26, 28]. Den mest konsekvent understøttede kliniske implikation på tværs af de leverede materialer er behovet for rutinemæssig screening og forbedret adgang til psykologiske terapier og rådgivningsressourcer integreret i RA-behandlingsforløb[10, 11, 30].
