Abstrakt
Deprese, úzkost a širší emoční distres jsou u osob s revmatoidní artritidou (RA) pozorovaným jevem, doprovázeným recidivující bolestí, únavou a disabilitou[1]. Napříč klinickými kohortami, registry a metaanalýzami jsou depresivní symptomy a depresivní poruchy běžné, avšak jejich odhad se liší v závislosti na tom, zda jsou použity diagnostické nebo screeningové nástroje (např. prahové hodnoty PHQ-9 vs. HADS)[2, 3]. Nedostatečné rozpoznání je naznačeno v případech, kdy je prevalence hlášená lékařem podstatně nižší než prevalence uváděná pacienty v datech z registrů[4]. Kromě prevalence naznačují longitudinální a sekundární analýzy, že přetrvávající symptomy deprese/úzkosti jsou spojeny s horší aktivitou onemocnění, disabilitou a sníženou šancí na remisi a v některých prostředích mohou oslabovat účinky léčby[5]. Mechanistická literatura vyzdvihuje zánětlivé dráhy a cytokiny (např. IL-6, TNF-, IL-1) jako potenciální spojnice mezi RA a afektivními symptomy, včetně účinků na centrální nervovou soustavu a osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny[6–8]. Malé intervenční a kvalitativní studie naznačují, že internetová CBT může snížit symptomy úzkosti/deprese u RA a že bariéry v přístupu a stigma formují vyhledávání pomoci a využití léčby[9, 10]. Souhrnně lze říci, že důkazy podporují integraci systematického screeningu duševního zdraví a dostupné psychologické péče do rutinní péče o pacienty s RA, přičemž je třeba vzít v úvahu značnou heterogenitu v měření, designu studií a kauzální inferenci v rámci současné základny důkazů[4, 11].
Úvod
Lidé s RA běžně pociťují recidivující bolest, únavu a zvýšenou míru fyzické disability; vykazují také zvýšenou prevalenci duševních poruch, zejména afektivních poruch nebo poruch nálady[1]. Narativní syntézy zdůrazňují, že komorbidity v oblasti duševního zdraví u RA interagují s procesy onemocnění, včetně dysregulace zánětlivých odpovědí, dlouhodobých potíží s bolestí a únavou a rozvoje kognitivních a behaviorálních reakcí, které mohou zhoršovat fyzické i psychické potíže[1]. Souběžně s tím populace s RA vykazují značný dopad na životní spokojenost a vnímanou hodnotu života, přičemž výsledky průzkumů naznačují, že nízká životní spokojenost a nízké skóre hodnoty života se u osob s RA a dospělou JIA vyskytují „více než 7krát“ častěji než národní průměry[12].
V tomto klinickém kontextu a kontextu žité zkušenosti tato revize syntetizuje poskytnuté důkazy o:
- epidemiologii deprese a souvisejících psychiatrických symptomů u RA;
- důkazech podporujících obousměrné nebo časově propojené vztahy mezi RA a depresí/úzkostí;
- psychoneuroimunologických mechanismech zaměřených na cytokiny a dráhy související s imunitou diskutované v zahrnutých zdrojích;
- dopadech na kvalitu života a funkční stav; a
- důsledcích pro intervence a poskytování péče, včetně rutinního screeningu a psychologických terapií[2, 5, 7, 9, 11].
Epidemiologie psychiatrických komorbidit u RA
Deprese je konzistentně popisována jako prevalentní komorbidita u RA, přičemž přehledy ji uvádějí jako jednu z nejčastějších komorbidit a hlásí zvýšené riziko ve srovnání s běžnou populací (např. po úpravě v jednom souhrnném přehledu)[13]. Odhady prevalence se však značně liší podle populace a podle toho, zda je výsledkem diagnostická kategorie (např. závažná depresivní porucha) nebo prahová hodnota screeningové škály (např. mezní hodnoty PHQ-9 nebo HADS)[2, 3].
Ve velkém klinickém vzorku 1 004 pacientů s RA byla prevalence depresivních symptomů uváděna jako 55.4% při použití předdefinovaných screeningových mezních hodnot a 22.8% při použití restriktivnějších prahových hodnot pro alespoň středně závažné symptomy (PHQ-9 nebo BDI-II)[2]. Ve stejném souboru dat vykazovala depresivní symptomatologie nezávislé asociace s aktivitou onemocnění a zátěží symptomy, včetně (uváděno ), dopadu symptomů RA (RAID ; uváděno ) a přítomnosti chronické bolesti (uváděno )[2]. Jiná kohorta ilustruje možnou nedostatečnou klinickou detekci: zatímco pouze 5% mělo oficiální diagnózu, 35% mělo skóre PHQ-9 indikující depresi[14]. Pozoruhodné jsou také diskrepance v registrech mezi hlášením pacienta a lékaře v amerických datech CORRONA, kde celoživotní prevalence byla 26.5% podle hlášení pacienta oproti 12.9% podle hlášení revmatologa, a 12měsíční prevalence byla 11.7% oproti 1.0%[4].
Metaanalytické souhrny potvrzují jak vysokou prevalenci, tak heterogenitu. Napříč 72 průřezovými studiemi (13 189 pacientů) byla souhrnná prevalence závažné depresivní poruchy 16.8% (95% CI 10%–24%)[3]. Při použití screeningových nástrojů se souhrnná prevalence silně lišila podle nástroje a prahové hodnoty, včetně 38.8% u PHQ-9 (95% CI 34%–43%) a 34.2% u HADS (práh 8; 95% CI 25%–44%) oproti 14.8% u HADS (práh 11; 95% CI 12%–18%)[3]. V této syntéze byl jako hlavní vliv na odhady prevalence uváděn průměrný věk vzorku[3]. Geografické metaanalýzy podobně uváděly vysokou a heterogenní prevalenci, včetně 37% (95% CI 28%–46%) v čínských vzorcích RA (13 studií; n=29 113), s vyšší souhrnnou prevalencí u účastnic (45%) než u účastníků (39%) a vyšší prevalencí ve vzorcích s průměrným věkem <50 let (48%) než let (41%)[15]. U íránských pacientů s RA jedna metaanalýza uváděla celkovou prevalenci deprese 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) a nezjistila významné vztahy mezi prevalencí a metodologickou kvalitou, rokem publikace, věkem, velikostí vzorku nebo trváním onemocnění[16].
Následující tabulka shrnuje vybrané odhady prevalence a rozpoznání explicitně uvedené v poskytnutých zdrojích.
Obousměrný vztah mezi RA a depresí a úzkostí
Přehledy explicitně charakterizují vazby mezi RA a depresí jako obousměrné a uvádějí, že pacienti s RA vykazují zvýšenou prevalenci deprese a že pacienti s depresí mají vyšší riziko rozvoje RA[17]. Jiný souhrnný přehled uvádí, že deprese u RA je spojena s větší bolestí, únavou a zhoršenou kvalitou života, a uvádí, že asociace mezi depresí a RA je obousměrná[13]. Související narativní popisy navrhují rámec „začarovaného kruhu“, v němž klinické projevy RA (deformity, bolest, disabilita) ovlivňují kvalitu života a působí jako stresory pro duševní komorbidity, zatímco „progresivita RA ovlivňuje výskyt deprese“ a deprese „zhoršuje symptomy RA“[18].
Empirické designy v poskytnutých materiálech zahrnují průřezové analýzy populačních průzkumů, metody registrů s časovým modelováním a sekundární analýzy souborů dat z randomizovaných studií. V průřezových datech NHANES v sedmi cyklech (2005–2018) se prevalence RA mezi dospělými s depresí zvýšila ze 7.8% (2005–2006) na 17.7% (2017–2018) a deprese byla spojena s vyšším rizikem RA (uváděno , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Přestože průřezové výsledky nemohou stanovit směrovost, tato zjištění byla ve zdroji interpretována jako prokazující asociaci mezi depresí a rizikem RA[19].
Explicitnější časové modelování je popsáno v analýzách registru CORRONA, kde byla použita analýza přežití k predikci incidentního nástupu pacientem hlášených depresivních symptomů pomocí metrik aktivity onemocnění RA a modely se smíšenými efekty hodnotily prospektivní změny v aktivitě onemocnění RA podle stavu prevalentních a incidentních depresivních symptomů[20]. Stejné souhrnné prohlášení uvádí, že „symptomy RA mohou představovat riziko pro depresi a naopak“ a že deprese může ovlivnit aktivitu onemocnění RA a odpověď na léčbu[20].
Následný klinický význam symptomů deprese/úzkosti je podpořen longitudinálním modelováním v sekundární analýze zahrnující 379 pacientů s RA, ve které byly přetrvávající symptomy deprese/úzkosti spojeny se zvýšeným DAS-28 a HAQ, vyšším počtem bolestivých kloubů, vyšší globální aktivitou onemocnění hodnocenou pacientem a sníženou šancí na dosažení klinické remise[5]. V této analýze byly výchozí symptomy deprese/úzkosti také spojeny s 50% snížením účinku léčby prednisolonem ve srovnání s těmi, kteří výchozí symptomy neměli[5]. Doplňující prospektivní observační důkazy pocházejí z 6měsíční otevřené studie u 72 pacientů s RA, kde byla deprese a úzkost přítomna u všech 28 pacientů klasifikovaných jako mentálně nestabilní (39% celkového vzorku) a u osob s nestabilním duševním zdravím byl zjištěn vyšší průměrný DAS28 (5.3 vs 4.35) a CRP (20.9 vs 14.1 mg/L), přičemž byla hlášena významná korelace mezi narušeným duševním zdravím a CRP/DAS28[21].
Psychoneuroimunologické mechanismy
Zahrnuté zdroje zdůrazňují zánětlivou signalizaci jako klíčový potenciální most mezi RA a afektivními symptomy a vyzdvihují interakce mezi periferním zánětem, procesy v centrální nervové soustavě a neuroendokrinními dráhami, včetně osy hypotalamus-hypofýza-nadledviny[6, 8]. Mechanistická tvrzení v souboru dat sahají od obecných narativních syntéz až po biomarkery a translační (lidské i zvířecí) nálezy související s dráhou indolamin-2,3-dioxygenázy (IDO) – kynureninu[6, 22].
Osa HPA
Jeden přehled specificky uvádí, že bude diskutovat o „dopadu chronického zánětu a prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-1, TNF-) na centrální nervovou soustavu a osu hypotalamus-hypofýza-nadledviny (HPA)“[8]. Přestože to vytváří koncepční vazbu mezi zánětem a procesy osy HPA u duševních komorbidit souvisejících s RA, poskytnuté úryvky nedodávají data o dynamice kortizolu, údaje o diurnálním rytmu ani kvantitativní indexy dysregulace HPA, což omezuje závěry, které zde lze ze zahrnutého materiálu vyvodit[8].
Cytokiny a neurozánět
Narativní syntézy uvádějí, že zánětlivé mechanismy, včetně zvýšených plazmatických hladin prozánětlivých cytokinů, hrají „klíčovou roli“ u RA i deprese, což podporuje rámec sdíleného zánětu[6]. Další tvrzení na úrovni přehledu navrhuje, že prozánětlivé cytokiny (IL-6, TNF-) zprostředkovávají spojení mezi RA a depresí a že zvýšené hladiny IL-6, TNF- a CRP mohou být použity pro predikci rizika deprese[7]. Ve stejném zdroji jsou terapie cílené na imunitu popsány jako mající význam pro duševní zdraví, přičemž se uvádí, že inhibitory IL-6, inhibitory TNF a inhibitory JAK „vykazují významné zlepšení duševního stavu pacientů“[7].
Praktickým diagnostickým důsledkem vzneseným v zahrnuté syntéze je, že afektivní symptomy se mohou překrývat se symptomatologií RA. Narativní zdroj zaměřený na cytokiny zdůrazňuje, že depresivní symptomy u RA se mohou překrývat s problémy se spánkem, únavou a chronickou bolestí, což by mohlo v klinické péči zastřít diagnózu deprese[6].
Autonomní dráhy
Poskytnuté úryvky neobsahují specifické důkazy o dysfunkci autonomního nervového systému nebo cholinergní protizánětlivé dráze u deprese/úzkosti související s RA, takže z obsaženého materiálu nelze odvodit žádnou syntézu tohoto mechanismu založenou na důkazech.
Mikrobiom
Poskytnuté úryvky neobsahují nálezy zaměřené na mikrobiom relevantní pro RA a duševní zdraví, takže z obsaženého materiálu nelze odvodit žádnou syntézu osy střevo-mozek-imunita založenou na důkazech.
Psychický stres jako spouštěč a exacerbující faktor
Zahrnuté materiály se primárně zabývají depresí, úzkostí, emočním distresem a zánětlivými mechanismy, nikoli explicitním hodnocením psychického stresu jako spouštěče nástupu nebo vzplanutí RA. Zdroje zdůrazňují zejména to, že klinická zátěž RA může fungovat jako stresor pro duševní komorbidity a že duševní komorbidita může zhoršovat symptomy RA, což je v souladu s modely vzájemného ovlivňování[18]. Dedikované prospektivní důkazy o akutním stresu, chronickém stresu, nepříznivých dětských zkušenostech nebo traumatu jako spouštěčích nebyly v poskytnutých úryvcích k dispozici, což omezuje závěry o kauzálních drahách specifických pro stres.
Chronická bolest a emoční zpracování
Recenzovaný narativní materiál vyzdvihuje chronickou bolest jako hlavní kontext pro psychický distres u RA a poznamenává, že duševní komorbidity související s RA interagují s dlouhodobými potížemi s bolestí a únavou[1]. Kromě toho jsou citovány důkazy z literatury o chronické bolesti naznačující změny v neurálních drahách zpracování odměny, které by „mohly přinést nové poznatky“ o souvislostech mezi procesy onemocnění RA a psychickým distresem[1]. V souladu s tímto rámcem je deprese u RA v souhrnných přehledech popisována jako spojená s větší bolestí a únavou[13] a ve velké klinické kohortě vykazovala přítomnost chronické bolesti nezávislou asociaci s depresivní symptomatologií (uváděno )[2].
Dopad na kvalitu života a funkční výsledky
Více zdrojů se shoduje v závěru, že duševní komorbidita u RA je spojena s horší kvalitou života související se zdravím (HRQoL), funkčním stavem a souvisejícími výsledky uváděnými pacienty. Narativní přehled uvádí, že pacienti s RA trpí psychickými komorbiditami a že deprese byla spojena se zvýšeným využíváním zdravotnických služeb a špatnou adherencí k léčbě, přičemž deprese ovlivňuje více domén HRQoL[11]. Stejný přehled identifikuje běžně používané nástroje HRQoL v této literatuře, včetně Short Form-36, Nottingham Health Profile, Arthritis Impact Measurement Scale a dotazníků Rheumatoid Arthritis Quality of Life[11].
Rozsáhlá observační data spojují depresi s funkční zátěží. V souboru průzkumu propojeném s pojistnými nároky měly osoby s RA vyšší prevalenci deprese než kontrolní skupiny (31.4 vs 20.4) a deprese patřila mezi komorbidity s nejvyšším dopadem na funkční stav a počet bolestivých kloubů; rostoucí počet komorbidit byl navíc spojen s horším počtem bolestivých/oteklých kloubů, funkcí a hodnotami WHO-5[23]. Menší korelační studie podobně uvádějí, že depresivní symptomy korelují s disabilitou a aktivitou onemocnění, včetně studie uvádějící pozitivní korelace mezi depresivními symptomy a vyšší aktivitou onemocnění a disabilitou při každodenních činnostech[24], a další studie uvádějící významnou pozitivní korelaci mezi symptomy deprese a disabilitou ve vzorku, kde mnoho účastníků mělo středně závažné depresivní symptomy a střední úroveň disability[25].
Zdá se, že úzkost a kombinovaná afektivní komorbidita zvyšují zátěž HRQoL. Jedna analýza uvádí, že komorbidní deprese a úzkost byly významně spojeny s nižší HRQoL ve srovnání se samotnou RA a že účastníci s oběma stavy vykazovali nejhorší skóre fyzické a duševní složky (PCS a MCS)[26]. Metaanalýza kvantifikovala, že úzkost koreluje s vyšší aktivitou onemocnění (DAS28; ) a se sníženou fyzickou a duševní QoL (fyzická QoL ; duševní QoL )[27]. Nad rámec samotné HRQoL jedna mezinárodní studie uvedla, že po kontrole demografických a klinických faktorů pacienti s úzkostí nebo depresí častěji pociťovali nespokojenost s léčbou (uváděno ) a že souběžná úzkost nebo deprese byla spojena s významnými inkrementálními dopady na HRQoL a ekonomické aspekty života[28].
Některé zdroje také zdůrazňují mezery na úrovni systému a žitou zkušenost. Průzkum zjistil, že 2 z 5 lidí s RA a dospělou JIA se zdravotnický pracovník nikdy neptal na emoční a psychickou pohodu a 1 ze 3 těch, kteří o podporu požádali nebo jim byla nabídnuta, ji nikdy neobdržel[12]. Kvalitativní analýza výpovědí pacientů podobně popisuje emoční zápasy charakterizované napětím mezi „bojem a zoufalstvím“, včetně hlášení o sebevražedných představách a myšlenkách na smrt v souvislosti se zátěží RA a složitostí managementu[29].
Psychologické a farmakologické intervence
Důkazy související s intervencemi v poskytnutých materiálech zahrnují doporučení pro poskytování péče, psychologické intervence a pacienty identifikované bariéry v přístupu k péči. Jeden zdroj explicitně uvádí, že deprese u RA často zůstává nediagnostikována a neléčena, a doporučuje vypracovat nové protokoly, které by zahrnovaly rutinní screening deprese jako součást revmatologické návštěvy; zdůrazňuje také potřebu většího množství poradenských zdrojů, včetně skupin emoční podpory[30]. Samostatný přehled rovněž tvrdí, že screening deprese a jiného psychického distresu by měl být uznán jako důležitý proces v rutinní klinické péči a že kliničtí lékaři by měli věnovat větší pozornost psychické pohodě pacientů s RA[11].
Důkazy o přímé psychologické intervenci zahrnují předběžnou studii internetového programu kognitivně-behaviorální terapie („Worry and Sadness“) pro dospělé s potvrzenou RA a zvýšenými symptomy úzkosti. Studie uvádí statisticky významné zlepšení úzkosti, deprese a únavy od výchozího stavu do tříměsíčního sledování, s malou až velkou velikostí účinku (uváděno až ), a velkým snížením emočního distresu v průběhu programu (uváděno mezi první a poslední lekcí)[9]. Vzhledem k tomu, že intervence je popsána jako „bez asistence terapeuta“, mají tato zjištění potenciální význam pro škálovatelný přístup, ačkoli úryvek neposkytuje srovnávací účinnost proti aktivním kontrolám[9].
V zahrnutých zdrojích jsou rovněž vzneseny farmakologické důsledky a důsledky pro integrovanou péči. Jeden přehled uvádí, že deprese u RA byla zvládnuta psychoedukací a léčbou antidepresivy, přičemž zároveň zdůrazňuje potřebu dalších studií k objasnění, zda tyto přístupy zlepšují kvalitu života uváděnou pacienty[11]. Samostatně přehledová prohlášení zaměřená na cytokiny uvádějí, že inhibitory IL-6, inhibitory TNF a inhibitory JAK vykazují významné zlepšení duševního stavu, což naznačuje, že protizánětlivá terapie může mít v některých kontextech RA přínos pro duševní zdraví[7]. Kvalitativní zjištění ukazují, že pacienti mohou preferovat psychologické terapie, ale uvádějí potíže s přístupem k péči, a že strach ze stigmatizace, omezený čas a vnímání, že kliničtí lékaři upřednostňují fyzické zdraví před duševním, mohou opakovaně ovlivňovat vyhledávání pomoci; účastníci také vyjádřili obavy z toho, že léky jsou nabízeny jako „rychlé řešení“, a obávali se lékových interakcí[10].
Klinické důsledky a doporučení
Důkazy naznačují, že deprese a úzkost jsou u RA běžné a mají klinické důsledky, což podporuje rutinní pozornost věnovanou psychické pohodě v revmatologických zařízeních[11, 26]. Nedostatečné rozpoznání je naznačeno velkými diskrepancemi mezi prevalencí deprese hlášenou pacienty a revmatology v datech z registrů a rozdíly mezi oficiální diagnózou a indikacemi deprese na screeningových škálách v klinických kohortách[4, 14]. Více zdrojů proto doporučuje systematickou identifikaci deprese a distresu, včetně rutinního screeningu v rámci revmatologických návštěv a uznání screeningu jako důležitého procesu v rutinní klinické péči[11, 30].
Z pohledu výsledků je deprese spojena s využíváním zdravotnických služeb a problémy s adherencí, což naznačuje, že řešení duševního zdraví může být relevantní pro širší management onemocnění a zátěž zdravotní péče[11]. Ekonomická zátěž je rovněž uváděna v datech o pojistných nárocích, kde pacienti s RA s depresí měli vyšší inkrementální upravené roční přímé náklady ze všech příčin ($8,488) ve srovnání s těmi bez deprese[31]. Longitudiální analýzy naznačují, že přetrvávající symptomy deprese/úzkosti jsou spojeny s horší aktivitou onemocnění a sníženou šancí na remisi, což posiluje klinickou relevanci identifikace a léčby těchto symptomů jako součásti komplexní péče[5].
Kvalitativní důkazy dále naznačují, že design služeb by měl řešit bariéry v přístupu a stigma, například přiznáním stejné priority problémům v oblasti duševního a fyzického zdraví a zlepšením kontinuity péče, spolu s usnadněním přístupu k psychologickým terapiím[10].
Limitace a budoucí směry
Napříč zahrnutými důkazy se odhady prevalence podstatně liší podle nástrojů, prahových hodnot, vzorků a prostředí, přičemž metaanalytické souhrny vykazují výrazně odlišné odhady založené na screeningu (např. prahové hodnoty PHQ-9 vs. HADS) a identifikují průměrný věk vzorku jako hlavní vliv na pozorovanou prevalenci[3]. Diskrepance mezi informátory (hlášení pacientů vs. klinických lékařů) dále naznačují problémy s měřením a detekcí v prostředí rutinní péče[4]. Mechanistické důkazy v souboru dat jsou zatíženy směrem k narativním syntézám a vybraným biomarkerům/translačním drahám (např. cytokiny a signalizace IDO–kynurenin), s omezenými přímými důkazy v úryvcích pro specifickou psychoneuroendokrinní dynamiku (např. měření kortizolu) nebo pro autonomní a mikrobiální dráhy[8, 22].
Kauzální inference zůstává omezena designem studií zastoupených v úryvcích, včetně průřezových analýz (např. NHANES), které prokazují asociaci, nikoli však časový směr[19]. Tam, kde je přítomno longitudinální modelování, podporuje časovou vazbu mezi aktivitou onemocnění RA a depresivními symptomy a mezi výchozími/přetrvávajícími afektivními symptomy a následnými výsledky RA, ale míru, do jaké k tomu přispívají neměřené zavádějící faktory, nelze z pouhých úryvků určit[5, 20].
Budoucí práce navrhovaná zahrnutými zdroji zahrnuje vývoj a implementaci protokolů rutinního screeningu v revmatologické péči, rozšíření poradenských zdrojů a podpůrných skupin a zlepšení přístupu k psychologickým terapiím při současném řešení stigmatizace a bariér v prioritách péče[10, 30]. Z mechanistického hlediska důraz na cytokiny a diskusi o ose HPA poukazuje na hodnotu integrovaných biomarkerů a longitudinální fenotypizace duševního zdraví v populacích s RA, zejména tam, kde překryv symptomů (únava, spánek, bolest) může zastírat diagnózu[6, 8].
Závěr
Napříč kohortami, studiemi z registrů, metaanalýzami a narativními syntézami jsou symptomy deprese a úzkosti u RA běžné, různě měřené a často nedostatečně rozpoznané, pokud je primárním zdrojem hlášení klinického lékaře[2–4]. Vztah se v recenzovaných popisech jeví jako obousměrný a je podpořen empirickými asociacemi v populačních datech a longitudinálními vazbami mezi afektivními symptomy a následnou aktivitou onemocnění RA a pravděpodobností remise[5, 17, 19]. Psychoneuroimunologické rámce v zahrnutých zdrojích zdůrazňují prozánětlivé cytokiny jako sdílené biologické přispěvatele, s diskusí o důsledcích pro CNS a osu HPA a zprávami, že terapie cílené na imunitu mohou v některých kontextech RA zlepšit duševní stav[7, 8]. Důkazy o kvalitě života ukazují, že deprese a úzkost jsou spojeny s horší HRQoL, disabilitou a spokojeností s léčbou a že mezery v poskytování emoční podpory a screeningu zůstávají značné[12, 26, 28]. Nejkonzistentněji podporovaným klinickým důsledkem napříč poskytnutými materiály je potřeba rutinního screeningu a zlepšení přístupu k psychologickým terapiím a poradenským zdrojům integrovaným do cest péče o RA[10, 11, 30].
