Abstract
Depresjon, angst og bredere emosjonell belastning observeres hyppig hos personer som lever med revmatoid artritt (RA), sammen med tilbakevendende smerte, fatigue og funksjonsnedsettelse[1]. På tvers av kliniske kohorter, registre og meta-analyser er depressive symptomer og depressive lidelser vanlige, men estimatene varierer avhengig av om det brukes diagnoser eller screeningsverktøy (f.eks. terskelverdier for PHQ-9 vs HADS)[2, 3]. Underdiagnostisering antydes når kliniker-rapportert prevalens er vesentlig lavere enn pasient-rapportert prevalens i registerdata[4]. Utover prevalens indikerer longitudinelle og sekundære analyser at vedvarende depresjons-/angstsymptomer er assosiert med dårligere sykdomsaktivitet, funksjonsnedsettelse og redusert sannsynlighet for remisjon, og kan svekke behandlingseffekter i enkelte sammenhenger[5]. Mekanistisk litteratur fremhever inflammatoriske veier og cytokiner (f.eks. IL-6, TNF-, IL-1) som potensielle koblinger mellom RA og affektive symptomer, inkludert effekter på sentralnervesystemet og hypotalamus-hypofyse-binyrebark-aksen[6–8]. Små intervensjonsstudier og kvalitative studier tyder på at internett-basert CBT kan redusere angst-/depresjonssymptomer ved RA, og at tilgangsbarrierer og stigma påvirker søking av hjelp og behandlingsopptak[9, 10]. Samlet sett støtter dokumentasjonen integrering av systematisk screening av psykisk helse og tilgjengelig psykologisk behandling i rutinemessig oppfølging av RA, samtidig som man anerkjenner betydelig heterogenitet i målinger, studiedesign og kausal slutning på tvers av det nåværende kunnskapsgrunnlaget[4, 11].
Introduksjon
Personer med RA opplever ofte tilbakevendende smerte, fatigue og økte rater av fysisk funksjonsnedsettelse, og de viser også en økt prevalens av psykiske lidelser, spesielt affektive eller stemningsrelaterte forstyrrelser[1]. Narrative synteser understreker at psykiske komorbiditeter ved RA interagerer med sykdomsprosesser, inkludert dysregulering av inflammatoriske responser, langvarige utfordringer med smerte og fatigue, og utvikling av kognitive og atferdsmessige responser som kan forverre fysiske og psykiske vansker[1]. Parallelt rapporterer RA-populasjoner om betydelig innvirkning på livstilfredshet og opplevd livsverdi, der undersøkelser indikerer at dårlig livstilfredshet og lave skårer for livsverdi forekommer «over 7 ganger» oftere enn nasjonale gjennomsnitt hos de med RA og voksen JIA[12].
Mot denne kliniske bakgrunnen og pasientenes egne erfaringer, oppsummerer denne oversikten den foreliggende dokumentasjonen om
- epidemiologien for depresjon og relaterte psykiatriske symptomer ved RA;
- dokumentasjon som støtter bidireksjonale eller tidsmessig koblede RA–depresjon/angst-forhold;
- psykonevroimmunologiske mekanismer sentrert rundt cytokiner og immunrelaterte veier diskutert i de inkluderte kildene;
- innvirkning på livskvalitet og funksjon; og
- implikasjoner for intervensjon og tjenesteyting, inkludert rutinemessig screening og psykologiske terapier[2, 5, 7, 9, 11].
Epidemiologi for psykiatrisk komorbiditet ved RA
Depresjon beskrives konsekvent som en utbredt komorbiditet ved RA, og oversiktsartikler bemerker at det er blant de vanligste komorbiditetene og rapporterer forhøyet risiko sammenlignet med den generelle befolkningen (f.eks. etter justering i ett oversiktssammendrag)[13]. Prevalensestimater varierer imidlertid mye etter populasjon og etter om utfallet er en diagnostisk kategori (f.eks. alvorlig depressiv lidelse) eller en terskelverdi på en screeningskala (f.eks. PHQ-9 eller HADS cut-offs)[2, 3].
I et stort klinisk utvalg på 1 004 RA-pasienter ble prevalensen av depressive symptomer rapportert til 55.4% ved bruk av forhåndsdefinerte screeningsgrenser, og 22.8% ved bruk av mer restriktive terskler for minst moderate symptomer (PHQ-9 eller BDI-II )[2]. I det samme datasettet viste depressive symptomer uavhengige assosiasjoner med sykdomsaktivitet og symptombelastning, inkludert (rapportert ), RA symptominnvirkning (RAID ; rapportert ), og tilstedeværelse av kronisk smerte (rapportert )[2]. En annen kohort illustrerer mulig klinisk underdiagnostisering: mens bare 5% hadde en offisiell diagnose, hadde 35% PHQ-9-skårer som indikerte depresjon[14]. Avvik på registernivå mellom pasient- og klinikerrapportering er også bemerkelsesverdige i amerikanske CORRONA-data, der livstidsprevalens var 26.5% etter pasientrapportering mot 12.9% etter revmatolograpportering, og 12-måneders prevalens var henholdsvis 11.7% mot 1.0%[4].
Meta-analytiske oppsummeringer forsterker både høy prevalens og heterogenitet. På tvers av 72 tverrsnittsstudier (13 189 pasienter) var samlet prevalens for alvorlig depressiv lidelse 16.8% (95% CI 10%–24%)[3]. Når screeningsverktøy ble brukt, varierte samlet prevalens sterkt etter instrument og terskelverdi, inkludert 38.8% ved PHQ-9 (95% CI 34%–43%) og 34.2% ved HADS (terskel 8; 95% CI 25%–44%), mot 14.8% ved HADS (terskel 11; 95% CI 12%–18%)[3]. I den syntesen ble gjennomsnittlig utvalgsalder rapportert som den viktigste påvirkningsfaktoren for prevalensestimater[3]. Geografiske meta-analyser rapporterte tilsvarende høy og heterogen prevalens, inkludert 37% (95% CI 28%–46%) i kinesiske RA-utvalg (13 studier; n=29 113), med høyere samlet prevalens hos kvinnelige deltakere (45%) enn mannlige deltakere (39%) og høyere prevalens i utvalg med gjennomsnittsalder <50 år (48%) enn år (41%)[15]. Hos iranske RA-pasienter rapporterte én meta-analyse en total depresjonsprevalens på 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) og fant ikke signifikante sammenhenger mellom prevalens og metodisk kvalitet, publiseringsår, alder, utvalgsstørrelse eller sykdomsvarighet[16].
Følgende tabell oppsummerer utvalgte prevalens- og gjenkjenningsestimater som er eksplisitt rapportert i de gitte kildene.
Det bidireksjonale forholdet mellom RA og depresjon og angst
Oversiktsartikler karakteriserer eksplisitt koblingene mellom RA og depresjon som bidireksjonale, og bemerker at RA-pasienter viser økt depresjonsprevalens og at pasienter med depresjon har høyere risiko for å utvikle RA[17]. Et annet oversiktssammendrag rapporterer at depresjon ved RA er assosiert med mer smerte, fatigue og nedsatt livskvalitet, og fastslår at assosiasjonen mellom depresjon og RA er bidireksjonal[13]. Relaterte narrative beskrivelser foreslår en ramme med en «ond sirkel», der RA-kliniske presentasjoner (deformiteter, smerte, funksjonsnedsettelse) påvirker livskvaliteten og fungerer som stressfaktorer for psykiske komorbiditeter, mens «RA-progresjon påvirker forekomsten av depresjon» og depresjon «forverrer RA-symptomene»[18].
Empiriske design i det medfølgende materialet inkluderer tverrsnittsanalyser av befolkningsundersøkelser, registermetoder med tidsmessig modellering og sekundære analyser av datasett fra randomiserte studier. I NHANES-tverrsnittsdata over syv sykluser (2005–2018) økte RA-prevalensen blant voksne med depresjon fra 7.8% (2005–2006) til 17.7% (2017–2018), og depresjon var assosiert med en høyere risiko for RA (rapportert , 95% CI 1.18–1.67)[19]. Selv om tverrsnittsresultater ikke kan fastslå retning, ble disse funnene tolket i kilden som å vise en assosiasjon mellom depresjon og RA-risiko[19].
Mer eksplisitt tidsmessig modellering beskrives i CORRONA-registeranalyser, der overlevelsesanalyse ble brukt til å forutsi insident forekomst av selvrapporterte depressive symptomer ved bruk av mål for RA-sykdomsaktivitet, og modeller med tilfeldige effekter vurderte prospektive endringer i RA-sykdomsaktivitet etter prevalent og insident depressiv symptomstatus[20]. Den samme oppsummeringen indikerer at «RA-symptomer kan innebære en risiko for depresjon, og omvendt,» og at depresjon kan påvirke RA-sykdomsaktivitet og respons på behandling[20].
Den nedstrøms kliniske betydningen av depresjons-/angstsymptomer støttes av longitudinell modellering i en sekundæranalyse som involverte 379 RA-pasienter, der vedvarende depresjons-/angstsymptomer var assosiert med økt DAS-28 og HAQ, høyere antall ømme ledd, høyere pasient-global sykdomsaktivitet og redusert sannsynlighet for å nå klinisk remisjon[5]. I den analysen var baseline depresjons-/angstsymptomer også assosiert med en 50% reduksjon i prednisolon-behandlingseffekt sammenlignet med de uten baseline-symptomer[5]. Supplerende prospektiv observasjonsdokumentasjon kommer fra en 6-måneders åpen studie av 72 RA-pasienter, der depresjon og angst var til stede hos alle 28 pasienter klassifisert som mentalt ustabile (39% av det totale utvalget), og de med ustabil psykisk helse viste høyere gjennomsnittlig DAS28 (5.3 mot 4.35) og CRP (20.9 mot 14.1 mg/L), med en signifikant korrelasjon rapportert mellom nedsatt psykisk helse og CRP/DAS28[21].
Psykonevroimmunologiske mekanismer
De inkluderte kildene understreker inflammatorisk signalisering som en viktig potensiell bro mellom RA og affektive symptomer, og de fremhever interaksjoner mellom perifer inflammasjon, prosesser i sentralnervesystemet og nevroendokrine veier inkludert hypotalamus-hypofyse-binyrebark-aksen[6, 8]. Mekanistiske utsagn i datasettet spenner fra generelle narrative synteser til biomarkør- og translasjonelle (menneske pluss dyr) funn relatert til indolamin-2,3-dioksygenase (IDO)–kynurenin-veien[6, 22].
HPA-aksen
Én oversiktsartikkel bemerker spesifikt at den vil diskutere «innvirkningen av kronisk inflammasjon og proinflammatoriske cytokiner (IL-6, IL-1, TNF-) på sentralnervesystemet og hypotalamus-hypofyse-binyrebark-aksen (HPA)»[8]. Selv om dette etablerer en konseptuell kobling mellom inflammasjon og HPA-akse-prosesser ved RA-relatert psykisk komorbiditet, gir ikke de medfølgende utdragene data om kortisoldynamikk, døgnrytmedata eller kvantitative indekser for HPA-dysregulering, noe som begrenser hva som kan konkluderes her ut fra det inkluderte materialet[8].
Cytokiner og nevroinflammasjon
Narrative synteser fastslår at inflammatoriske mekanismer, inkludert forhøyede plasmanivåer av proinflammatoriske cytokiner, spiller en «avgjørende rolle» i både RA og depresjon, noe som støtter et rammeverk for delt inflammasjon[6]. En annen oversiktsartikkel foreslår at proinflammatoriske cytokiner (IL-6, TNF-) medierer RA–depresjon-forbindelsen og at forhøyet IL-6, TNF- og CRP kan brukes til å forutsi depresjonsrisiko[7]. I samme kilde beskrives immunterapier som å ha relevans for psykisk helse, og det rapporteres at IL-6-hemmere, TNF-hemmere og JAK-hemmere «viser betydelig forbedring i pasientenes mentale tilstand»[7].
En praktisk klinisk implikasjon som reises i den inkluderte syntesen, er at affektive symptomer kan overlappe med RA-symptomatologi. Den cytokinfokuserte narrative kilden fremhever at depressive symptomer ved RA kan overlappe med søvnproblemer, fatigue og kronisk smerte, noe som kan vanskeliggjøre depresjonsdiagnosen i klinisk praksis[6].
Autonome baner
De medfølgende utdragene inneholder ikke spesifikk dokumentasjon om dysfunksjon i det autonome nervesystemet eller den kolinerge antiinflammatoriske veien ved RA-relatert depresjon/angst, så ingen evidensbasert syntese av denne mekanismen kan utledes fra det inkluderte materialet.
Mikrobiom
De medfølgende utdragene inneholder ikke mikrobiomfokuserte funn relevante for RA og psykisk helse, så ingen evidensbasert syntese av en tarm–hjerne–immun-akse kan utledes fra det inkluderte materialet.
Psykologisk stress som utløser og forverrer
Det inkluderte materialet omhandler primært depresjon, angst, emosjonell belastning og inflammatoriske mekanismer, snarere enn å eksplisitt evaluere psykologisk stress som en utløser for RA-debut eller oppblussing. Spesielt understreker kildene at den kliniske RA-byrden kan fungere som en stressfaktor for psykiske komorbiditeter og at psykisk komorbiditet kan forverre RA-symptomer, i tråd med modeller for gjensidig påvirkning[18]. Dedikert prospektiv dokumentasjon om akutt stress, kronisk stress, negative barndomsopplevelser eller traumer som utløsere var ikke tilgjengelig i de medfølgende utdragene, noe som begrenser konklusjoner om stress-spesifikke kausale veier.
Kronisk smerte og emosjonell prosessering
Det gjennomgåtte narrative materialet fremhever kronisk smerte som en viktig kontekst for psykisk belastning ved RA og bemerker at RA-relaterte psykiske komorbiditeter interagerer med langvarige utfordringer med smerte og fatigue[1]. I tillegg siteres dokumentasjon fra litteratur om kronisk smerte som antyder endringer i nevrale veier for belønningsprosessering, noe som «kan gi ny innsikt» i koblinger mellom RA-sykdomsprosesser og psykisk belastning[1]. I tråd med denne rammen beskrives depresjon ved RA som assosiert med mer smerte og fatigue i oversiktssammendrag[13], og i en stor klinisk kohort viste tilstedeværelse av kronisk smerte en uavhengig assosiasjon med depressive symptomer (rapportert )[2].
Innvirkning på livskvalitet og funksjonelle utfall
Flere kilder konvergerer mot konklusjonen om at psykisk komorbiditet ved RA er assosiert med dårligere helserelatert livskvalitet (HRQoL), funksjonsstatus og relaterte pasientrapporterte utfallsmål. En narrativ oversikt bemerker at RA-pasienter lider av psykiske komorbiditeter og at depresjon har blitt koblet til økt bruk av helsetjenester og dårlig medisinetterlevelse, der depresjon påvirker flere domener av HRQoL[11]. Den samme oversikten identifiserer ofte brukte HRQoL-instrumenter i denne litteraturen, inkludert Short Form-36, Nottingham Health Profile, Arthritis Impact Measurement Scale og Rheumatoid Arthritis Quality of Life-mål[11].
Store observasjonsdata kobler depresjon til funksjonell belastning. I et utvalg basert på forsikringskrav og spørreundersøkelser hadde personer med RA høyere prevalens av depresjon enn kontroller (31.4 mot 20.4), og depresjon var blant komorbiditetene med høyest innvirkning på funksjonsstatus og antall ømme ledd; i tillegg var økende antall komorbiditeter assosiert med dårligere antall ømme/hovne ledd, funksjon og WHO-5-verdier[23]. Mindre korrelasjonsstudier rapporterer tilsvarende at depressive symptomer følger funksjonsnedsettelse og sykdomsaktivitet, inkludert en studie som rapporterer positive korrelasjoner mellom depressive symptomer og høyere sykdomsaktivitet og funksjonsnedsettelse under daglige aktiviteter[24], og en annen som rapporterer en signifikant positiv korrelasjon mellom depresjonssymptomer og funksjonsnedsettelse i et utvalg der mange deltakere hadde moderate depresjonssymptomer og moderate nivåer av funksjonsnedsettelse[25].
Angst og kombinert affektiv komorbiditet ser ut til å øke HRQoL-belastningen. Én analyse rapporterer at komorbid depresjon og angst var signifikant assosiert med lavere HRQoL sammenlignet med RA alene, og at deltakere med begge tilstander viste de dårligste skårene for fysiske og mentale komponenter (PCS og MCS)[26]. En meta-analyse kvantifiserte angst som korrelert med høyere sykdomsaktivitet (DAS28; ) og med redusert fysisk og mental livskvalitet (fysisk livskvalitet ; mental livskvalitet )[27]. Utover HRQoL i seg selv, rapporterte en internasjonal studie at etter kontroll for demografiske og kliniske faktorer, opplevde pasienter med angst eller depresjon oftere behandlingstilfredshet (rapportert ) og at samtidig angst eller depresjon var assosiert med betydelige inkrementelle effekter på HRQoL og økonomiske aspekter av livet[28].
Noen kilder understreker også gap i systemet og pasientenes erfaringer. En undersøkelse fant at 2 av 5 personer med RA og voksen JIA aldri hadde blitt spurt av helsepersonell om emosjonell og psykisk velvære, og 1 av 3 som hadde bedt om eller blitt tilbudt støtte, hadde aldri mottatt det[12]. Kvalitativ analyse av pasientfortellinger beskriver tilsvarende emosjonelle kamper preget av spenning mellom «å kjempe seg gjennom og fortvilelse», inkludert rapporter om selvmordstanker og tanker om døden i forbindelse med RA-belastning og kompleksiteten i håndteringen[29].
Psykologiske og farmakologiske intervensjoner
Intervensjonsrelatert dokumentasjon i det medfølgende materialet omfatter anbefalinger for tjenesteyting, psykologiske intervensjoner og pasientidentifiserte barrierer for tilgang til pleie. Én kilde fastslår eksplisitt at depresjon ved RA ofte forblir udiagnostisert og ubehandlet, og anbefaler å utvikle nye protokoller for å inkludere rutinemessig depresjonsscreening som en del av revmatologikonsultasjonen; den fremhever også behovet for flere rådgivningsressurser, inkludert emosjonelle støttegrupper[30]. En separat oversiktsartikkel argumenterer likeledes for at screening for depresjon og annen psykisk belastning bør anerkjennes som en viktig prosess i rutinemessig klinisk oppfølging, og at klinikere bør rette mer oppmerksomhet mot psykisk velvære hos RA-pasienter[11].
Direkte dokumentasjon på psykologisk intervensjon inkluderer en foreløpig studie av et internett-basert kognitivt atferdsterapiprogram («Worry and Sadness») for voksne med bekreftet RA og forhøyede angstsymptomer. Studien rapporterer statistisk signifikante forbedringer i angst, depresjon og fatigue fra baseline til tre måneders oppfølging, med små til store effektstørrelser (rapportert til ), og en stor reduksjon i emosjonell belastning gjennom programmet (rapportert mellom første og siste leksjon)[9]. Fordi intervensjonen beskrives som «uten terapeutstøtte», har disse funnene potensiell relevans for skalerbar tilgang, selv om utdraget ikke gir data om komparativ effekt mot aktive kontroller[9].
Farmakologiske og integrerte implikasjoner reises også i de inkluderte kildene. Én oversiktsartikkel bemerker at depresjon ved RA har blitt håndtert med psykoedukasjon og antidepressiv behandling, samtidig som den understreker behovet for ytterligere studier for å avklare om disse tilnærmingene forbedrer pasientrapportert livskvalitet[11]. Separat rapporterer cytokinfokuserte oversiktsartikler at IL-6-hemmere, TNF-hemmere og JAK-hemmere viser betydelig forbedring i mental tilstand, noe som antyder at antiinflammatorisk terapi kan ha fordeler for psykisk helse i enkelte RA-kontekster[7]. Kvalitative funn viser at pasienter kan foretrekke psykologiske terapier, men rapporterer om vanskeligheter med å få tilgang til pleie, og at frykt for stigmatisering, begrenset tid og oppfatningen om at klinikere prioriterer fysisk fremfor psykisk helse kan påvirke søking av hjelp; deltakere rapporterte også bekymring for at medisinering ble tilbudt som en «rask løsning» og fryktet legemiddelinteraksjoner[10].
Kliniske implikasjoner og anbefalinger
Dokumentasjonen indikerer at depresjon og angst er vanlig ved RA og har kliniske konsekvenser, noe som støtter rutinemessig oppmerksomhet på psykisk velvære i revmatologiske settinger[11, 26]. Underdiagnostisering antydes av store avvik mellom pasientrapportert og revmatolograpportert depresjonsprevalens i registerdata, og av forskjeller mellom offisiell diagnose mot indikasjoner på depresjon fra screeningskalaer i kliniske kohorter[4, 14]. Flere kilder anbefaler derfor systematisk identifisering av depresjon og belastning, inkludert rutinemessig screening i revmatologikonsultasjoner og anerkjennelse av screening som en viktig prosess i rutinemessig klinisk pleie[11, 30].
Fra et utfallsperspektiv er depresjon koblet til bruk av helsetjenester og utfordringer med etterlevelse, noe som tyder på at det å adressere psykisk helse kan være relevant for bredere sykdomshåndtering og belastning på helsevesenet[11]. Økonomisk byrde rapporteres også i forsikringsdata, der RA-pasienter med depresjon hadde høyere inkrementelle justerte årlige direkte totalkostnader ($8,488) sammenlignet med de uten depresjon[31]. Longitudinelle analyser indikerer at vedvarende depresjons-/angstsymptomer er assosiert med dårligere sykdomsaktivitet og redusert sannsynlighet for remisjon, noe som forsterker den kliniske relevansen av å identifisere og behandle disse symptomene som en del av en helhetlig behandling[5].
Den kvalitative dokumentasjonen tyder videre på at tjenesteutforming bør adressere tilgangsbarrierer og stigma, for eksempel ved å gi lik prioritet til psykiske og fysiske helseproblemer og forbedre kontinuiteten i pleien, i tillegg til å legge til rette for tilgang til psykologiske terapier[10].
Begrensninger og fremtidige retninger
På tvers av den inkluderte dokumentasjonen varierer prevalensestimatene betydelig mellom instrumenter, terskelverdier, utvalg og settinger, der meta-analytiske oppsummeringer viser merkbart ulike screening-baserte estimater (f.eks. terskelverdier for PHQ-9 vs HADS) og identifiserer gjennomsnittlig utvalgsalder som en viktig påvirkningsfaktor for observert prevalens[3]. Avvik mellom informanter (pasient- mot klinikerrapporter) tyder ytterligere på problemer med måling og deteksjon i rutinemessig pleie[4]. Mekanistisk dokumentasjon i datasettet er vektet mot narrative synteser og utvalgte biomarkør-/translasjonsveier (f.eks. cytokiner og IDO–kynurenin-signalering), med begrenset direkte bevis i utdragene for spesifikke psykonevroendokrine dynamikker (f.eks. kortisolmålinger) eller for autonome veier og mikrobiomveier[8, 22].
Kausal slutning forblir begrenset av studiedesignene representert i utdragene, inkludert tverrsnittsanalyser (f.eks. NHANES) som viser assosiasjon, men ikke tidsmessig retning[19]. Der longitudinell modellering foreligger, støtter den en tidsmessig kobling mellom RA-sykdomsaktivitet og depressive symptomer, og mellom baseline/vedvarende affektive symptomer og påfølgende RA-utfall, men i hvilken grad ukjente konfunderende faktorer bidrar, kan ikke fastslås ut fra det utdragne materialet alene[5, 20].
Fremtidig arbeid foreslått av de inkluderte kildene inkluderer utvikling og implementering av rutinemessige screeningsprotokoller i revmatologisk pleie, utvidelse av rådgivningsressurser og støttegrupper, og forbedring av tilgangen til psykologiske terapier samtidig som man adresserer stigma og barrierer for prioritering av pleie[10, 30]. Mekanistisk peker vekten på cytokiner og diskusjon om HPA-aksen på verdien av integrert biomarkør- og longitudinell fenotyping av psykisk helse i RA-populasjoner, spesielt der symptomoverlap (fatigue, søvn, smerte) kan tåkelegge diagnosen[6, 8].
Konklusjon
På tvers av kohorter, registerstudier, meta-analyser og narrative synteser er depresjons- og angstsymptomer vanlige ved RA, måles på ulike måter og blir ofte underdiagnostisert når klinikerrapportering er den primære kilden[2–4]. Forholdet fremstår som bidireksjonalt i de gjennomgåtte beretningene og støttes av empiriske assosiasjoner i befolkningsdata og av longitudinelle koblinger mellom affektive symptomer og påfølgende RA-sykdomsaktivitet og sannsynlighet for remisjon[5, 17, 19]. Psykonevroimmunologiske rammeverk i de inkluderte kildene fremhever proinflammatoriske cytokiner som felles biologiske bidragsytere, med diskusjon om implikasjoner for CNS og HPA-aksen og rapporter om at immunterapier kan forbedre mental tilstand i enkelte RA-kontekster[7, 8]. Dokumentasjon på livskvalitet viser at depresjon og angst er assosiert med dårligere HRQoL, funksjonsnedsettelse og behandlingstilfredshet, og at gap i tjenestetilbudet for emosjonell støtte og screening forblir betydelige[12, 26, 28]. Den mest konsekvent støttede kliniske implikasjonen på tvers av de gitte materialene er behovet for rutinemessig screening og forbedret tilgang til psykologiske terapier og rådgivningsressurser integrert i behandlingsforløp for RA[10, 11, 30].
