โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และสุขภาพจิต: ความเชื่อมโยงทางจิตประสาทภูมิคุ้มกันวิทยาและนัยสำคัญทางการรักษา

บทคัดย่อ

โรคซึมเศร้า ความวิตกกังวล และความทุกข์ทางอารมณ์ในวงกว้างเป็นอาการที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่อาศัยอยู่กับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (RA) ควบคู่ไปกับความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ความเหนื่อยล้า และความทุพพลภาพ [1] จากกลุ่มตัวอย่างทางคลินิก การจดทะเบียนผู้ป่วย และการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analyses) พบว่าอาการซึมเศร้าและโรคซึมเศร้าเป็นเรื่องปกติแต่มีการประมาณการที่แตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับว่าใช้การวินิจฉัยหรือเครื่องมือคัดกรอง (เช่น เกณฑ์ PHQ-9 เทียบกับ HADS) [2, 3] มีการตั้งข้อสังเกตถึงการวินิจฉัยที่ต่ำกว่าความเป็นจริง (Under-recognition) เมื่อความชุกที่รายงานโดยแพทย์ต่ำกว่าความชุกที่รายงานโดยผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญในข้อมูลการจดทะเบียน [4] นอกเหนือจากความชุกแล้ว การวิเคราะห์ระยะยาวและการวิเคราะห์ทุติยภูมิระบุว่าอาการซึมเศร้า/วิตกกังวลที่คงอยู่นั้นมีความเกี่ยวข้องกับความรุนแรงของโรคที่แย่ลง ความทุพพลภาพ และโอกาสในการสงบของโรคที่ลดลง และอาจลดทอนผลของการรักษาในบางสถานการณ์ [5] วรรณกรรมเชิงกลไกเน้นย้ำถึงวิถีการอักเสบและไซโตไกน์ (เช่น IL-6, TNF-, IL-1) ว่าเป็นตัวเชื่อมโยงที่เป็นไปได้ระหว่าง RA และอาการทางอารมณ์ รวมถึงผลกระทบต่อระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) และแกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต [6–8] การศึกษาเชิงทดลองและเชิงคุณภาพขนาดเล็กชี้ให้เห็นว่า CBT ผ่านระบบอินเทอร์เน็ตสามารถลดอาการวิตกกังวล/ซึมเศร้าใน RA ได้ และอุปสรรคในการเข้าถึงรวมถึงการตีตราทางสังคมมีผลต่อการแสวงหาความช่วยเหลือและการเข้ารับการรักษา [9, 10] โดยรวมแล้ว หลักฐานสนับสนุนการบูรณาการการคัดกรองสุขภาพจิตอย่างเป็นระบบและการดูแลทางจิตวิทยาที่เข้าถึงได้เข้ากับการจัดการ RA ตามกิจวัตร ในขณะที่ยอมรับว่ามีความแตกต่างกันอย่างมากในด้านการวัดผล การออกแบบการศึกษา และการอนุมานเชิงเหตุผลในฐานหลักฐานปัจจุบัน [4, 11]

บทนำ

ผู้ป่วย RA มักประสบกับความเจ็บปวดที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ความเหนื่อยล้า และอัตราความทุพพลภาพทางร่างกายที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังแสดงให้เห็นถึงความชุกของความผิดปกติทางสุขภาพจิตที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะความผิดปกติทางอารมณ์ [1] การสังเคราะห์เชิงบรรยายเน้นย้ำว่าโรคประจำตัวทางสุขภาพจิตใน RA มีปฏิสัมพันธ์กับกระบวนการของโรค รวมถึงการควบคุมการตอบสนองต่อการอักเสบที่ผิดปกติ ความยากลำบากที่ยาวนานจากความเจ็บปวดและความเหนื่อยล้า และการพัฒนาของการตอบสนองทางความคิดและพฤติกรรมที่อาจทำให้ปัญหาทางร่างกายและจิตใจรุนแรงขึ้น [1] ในขณะเดียวกัน ประชากร RA รายงานผลกระทบอย่างมากต่อความพึงพอใจในชีวิตและคุณค่าของชีวิตที่รับรู้ โดยผลการสำรวจระบุว่าคะแนนความพึงพอใจในชีวิตและคุณค่าของชีวิตต่ำนั้นเกิดขึ้น "มากกว่า 7 เท่า" เมื่อเทียบกับค่าเฉลี่ยระดับชาติในผู้ป่วย RA และ JIA ในผู้ใหญ่ [12]

ภายใต้บริบททางคลินิกและประสบการณ์ชีวิตนี้ บทวิจารณ์นี้ได้สังเคราะห์หลักฐานที่ได้รับในหัวข้อต่อไปนี้

1. ระบาดวิทยาของโรคซึมเศร้าและอาการทางจิตเวชที่เกี่ยวข้องใน RA
2. หลักฐานที่สนับสนุนความสัมพันธ์ระหว่าง RA และโรคซึมเศร้า/วิตกกังวลในลักษณะสองทิศทางหรือมีความเชื่อมโยงทางเวลา
3. กลไกทางจิตประสาทภูมิคุ้มกันวิทยาที่เน้นไซโตไกน์และวิถีที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันที่กล่าวถึงในแหล่งข้อมูลที่รวบรวมไว้
4. ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและการทำงาน และ
5. นัยสำคัญของการแทรกแซงและการส่งมอบการดูแล รวมถึงการคัดกรองตามกิจวัตรและการบำบัดทางจิตวิทยา [2, 5, 7, 9, 11]

ระบาดวิทยาของโรคประจำตัวทางจิตเวชใน RA

โรคซึมเศร้าได้รับการอธิบายอย่างสม่ำเสมอว่าเป็นโรคประจำตัวที่พบได้บ่อยใน RA โดยบทวิจารณ์ระบุว่าเป็นหนึ่งในโรคประจำตัวที่พบบ่อยที่สุดและรายงานความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป (เช่น หลังจากการปรับค่าในการสรุปบทวิจารณ์ฉบับหนึ่ง) [13] อย่างไรก็ตาม การประมาณการความชุกแตกต่างกันอย่างมากตามกลุ่มประชากร และขึ้นอยู่กับว่าผลลัพธ์นั้นเป็นหมวดหมู่การวินิจฉัย (เช่น โรคซึมเศร้าหลัก) หรือเกณฑ์ตามระดับการคัดกรอง (เช่น จุดตัด PHQ-9 หรือ HADS) [2, 3]

ในกลุ่มตัวอย่างทางคลินิกขนาดใหญ่ของผู้ป่วย RA จำนวน 1,004 ราย ความชุกของอาการซึมเศร้ารายงานอยู่ที่ 55.4% เมื่อใช้จุดตัดการคัดกรองที่กำหนดไว้ล่วงหน้า และ 22.8% เมื่อใช้เกณฑ์ที่เข้มงวดมากขึ้นสำหรับอาการระดับปานกลางเป็นอย่างน้อย (PHQ-9 หรือ BDI-II ) [2] ในชุดข้อมูลเดียวกัน อาการทางโรคซึมเศร้าแสดงความสัมพันธ์ที่เป็นอิสระกับความรุนแรงของโรคและภาระของอาการ รวมถึง (ที่รายงาน ), ผลกระทบของอาการ RA (RAID ; ที่รายงาน ) และการมีอยู่ของความเจ็บปวดเรื้อรัง (ที่รายงาน ) [2] อีกกลุ่มตัวอย่างหนึ่งแสดงให้เห็นถึงการตรวจพบทางคลินิกที่ต่ำกว่าความเป็นจริง: ในขณะที่มีเพียง 5% เท่านั้นที่มีการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการ แต่ 35% มีคะแนน PHQ-9 ที่บ่งชี้ถึงโรคซึมเศร้า [14] ความคลาดเคลื่อนในระดับการจดทะเบียนระหว่างรายงานของผู้ป่วยและแพทย์ยังเป็นที่สังเกตได้ในข้อมูล CORRONA ของสหรัฐอเมริกา โดยความชุกตลอดช่วงชีวิตอยู่ที่ 26.5% จากรายงานของผู้ป่วย เทียบกับ 12.9% จากรายงานของแพทย์โรคข้อ และความชุกในรอบ 12 เดือนอยู่ที่ 11.7% เทียบกับ 1.0% ตามลำดับ [4]

บทสรุปการวิเคราะห์อภิมานช่วยตอกย้ำทั้งความชุกที่สูงและความแตกต่างของข้อมูล ในการศึกษาภาคตัดขวาง 72 การศึกษา (ผู้ป่วย 13,189 ราย) ความชุกรวมของโรคซึมเศร้าหลักอยู่ที่ 16.8% (95% CI 10%–24%) [3] เมื่อใช้เครื่องมือคัดกรอง ความชุกรวมแตกต่างกันอย่างมากตามเครื่องมือและเกณฑ์ที่ใช้ รวมถึง 38.8% โดย PHQ-9 (95% CI 34%–43%) และ 34.2% โดย HADS (เกณฑ์ 8; 95% CI 25%–44%) เทียบกับ 14.8% โดย HADS (เกณฑ์ 11; 95% CI 12%–18%) [3] ในการสังเคราะห์นั้น อายุเฉลี่ยของกลุ่มตัวอย่างถูกรายงานว่าเป็นปัจจัยหลักที่มีอิทธิพลต่อการประมาณการความชุก [3] การวิเคราะห์อภิมานตามภูมิภาครายงานความชุกที่สูงและแตกต่างกันเช่นกัน รวมถึง 37% (95% CI 28%–46%) ในกลุ่มตัวอย่าง RA ของจีน (13 การศึกษา; n=29,113) โดยมีความชุกรวมในผู้เข้าร่วมเพศหญิง (45%) สูงกว่าเพศชาย (39%) และความชุกในกลุ่มตัวอย่างที่มีอายุเฉลี่ย <50 ปี (48%) สูงกว่ากลุ่มที่อายุมากกว่า (41%) [15] ในผู้ป่วย RA ชาวอิหร่าน การวิเคราะห์อภิมานฉบับหนึ่งรายงานความชุกของโรคซึมเศร้าโดยรวมที่ 65.58% (95% CI 56.53%–74.62%) และไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างความชุกกับคุณภาพของระเบียบวิธีวิจัย ปีที่ตีพิมพ์ อายุ ขนาดของกลุ่มตัวอย่าง หรือระยะเวลาที่เป็นโรค [16]

ตารางต่อไปนี้สรุปการประมาณการความชุกและการตรวจพบที่เลือกซึ่งรายงานไว้อย่างชัดเจนในแหล่งข้อมูลที่จัดทำขึ้น

ความสัมพันธ์แบบสองทิศหน้าระหว่าง RA กับโรคซึมเศร้าและความวิตกกังวล

บทวิจารณ์ระบุลักษณะความเชื่อมโยงระหว่าง RA และโรคซึมเศร้าอย่างชัดเจนว่าเป็นแบบสองทิศทาง โดยสังเกตว่าผู้ป่วย RA แสดงความชุกของโรคซึมเศร้าเพิ่มขึ้น และผู้ป่วยโรคซึมเศร้ามีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาไปสู่การเป็น RA [17] บทสรุปการวิจารณ์อีกฉบับรายงานว่าโรคซึมเศร้าใน RA สัมพันธ์กับความเจ็บปวด ความเหนื่อยล้า และคุณภาพชีวิตที่ด้อยลง และระบุว่าความสัมพันธ์ระหว่างโรคซึมเศร้าและ RA นั้นเป็นแบบสองทิศทาง [13] รายงานเชิงบรรยายที่เกี่ยวข้องเสนอโครงร่างแบบ "วงจรเลวร้าย" ซึ่งอาการทางคลินิกของ RA (ความพิการ ผิดรูป ความเจ็บปวด ความทุพพลภาพ) ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและทำหน้าที่เป็นปัจจัยกระตุ้นความเครียดสำหรับโรคประจำตัวทางจิตใจ ในขณะที่ "ความคืบหน้าของ RA ส่งผลต่อการเกิดโรคซึมเศร้า" และโรคซึมเศร้า "ทำให้อาการของ RA แย่ลง" [18]

การออกแบบเชิงประจักษ์ในเนื้อหาที่จัดทำขึ้นประกอบด้วยการวิเคราะห์ภาคตัดขวางของการสำรวจประชากร วิธีการจดทะเบียนที่มีการสร้างแบบจำลองทางเวลา และการวิเคราะห์ทุติยภูมิของชุดข้อมูลการทดลองแบบสุ่ม ในข้อมูลภาคตัดขวางของ NHANES ตลอดเจ็ดรอบ (2005–2018) ความชุกของ RA ในกลุ่มผู้ใหญ่ที่เป็นโรคซึมเศร้าเพิ่มขึ้นจาก 7.8% (2005–2006) เป็น 17.7% (2017–2018) และโรคซึมเศร้ามีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของ RA ที่สูงขึ้น (รายงาน , 95% CI 1.18–1.67) [19] แม้ว่าผลลัพธ์ภาคตัดขวางจะไม่สามารถระบุทิศทางได้ แต่สิ่งที่พบเหล่านี้ได้รับการตีความในแหล่งข้อมูลว่าแสดงถึงความสัมพันธ์ระหว่างโรคซึมเศร้าและความเสี่ยงต่อ RA [19]

การสร้างแบบจำลองทางเวลาที่ชัดเจนยิ่งขึ้นได้รับการอธิบายไว้ในการวิเคราะห์การจดทะเบียน CORRONA ซึ่งมีการใช้การวิเคราะห์การอยู่รอด (survival analysis) เพื่อทำนายการเริ่มต้นของอาการซึมเศร้าที่รายงานด้วยตนเองโดยใช้ตัวชี้วัดความรุนแรงของโรค RA และแบบจำลองผลกระทบผสม (mixed-effects models) ได้ประเมินการเปลี่ยนแปลงในอนาคตของความรุนแรงของโรค RA ตามสถานะของอาการซึมเศร้าที่แพร่หลายและที่เกิดขึ้นใหม่ [20] ข้อความสรุปเดียวกันระบุว่า "อาการของ RA อาจส่งผลต่อความเสี่ยงของโรคซึมเศร้า และในทางกลับกัน" และโรคซึมเศร้าอาจส่งผลต่อความรุนแรงของโรค RA และการตอบสนองต่อการรักษา [20]

นัยสำคัญทางคลินิกที่ตามมาของอาการซึมเศร้า/วิตกกังวลได้รับการสนับสนุนโดยการสร้างแบบจำลองระยะยาวในการวิเคราะห์ทุติยภูมิที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย RA 379 ราย ซึ่งอาการซึมเศร้า/วิตกกังวลที่คงอยู่นั้นสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ DAS-28 และ HAQ จำนวนข้อที่กดเจ็บสูงขึ้น ความรุนแรงของโรคโดยรวมตามการประเมินของผู้ป่วยที่สูงขึ้น และโอกาสที่ลดลงในการเข้าสู่สภาวะสงบของโรคทางคลินิก [5] ในการวิเคราะห์นั้น อาการซึมเศร้า/วิตกกังวลที่ระดับเริ่มต้นยังสัมพันธ์กับผลการรักษาด้วย prednisolone ที่ลดลง 50% เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีอาการที่ระดับเริ่มต้น [5] หลักฐานการสังเกตเชิงอนาคตที่ส่งเสริมกันมาจากผลการศึกษาแบบเปิดระยะเวลา 6 เดือนของผู้ป่วย RA 72 ราย ซึ่งพบภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลในผู้ป่วยทั้ง 28 รายที่จัดอยู่ในกลุ่มสภาพจิตใจไม่คงที่ (39% ของกลุ่มตัวอย่างทั้งหมด) และผู้ที่มีสุขภาพจิตไม่คงที่แสดงค่าเฉลี่ย DAS28 (5.3 vs 4.35) และ CRP (20.9 vs 14.1 mg/L) ที่สูงกว่า โดยมีรายงานความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญระหว่างสุขภาพจิตที่บกพร่องและ CRP/DAS28 [21]

กลไกทางจิตประสาทภูมิคุ้มกันวิทยา

แหล่งข้อมูลที่รวบรวมไว้เน้นย้ำว่าการส่งสัญญาณการอักเสบเป็นสะพานเชื่อมหลักระหว่าง RA และอาการทางอารมณ์ และชี้ให้เห็นถึงปฏิสัมพันธ์ระหว่างการอักเสบในระบบส่วนปลาย กระบวนการในระบบประสาทส่วนกลาง และเส้นทางของระบบประสาทและต่อมไร้ท่อ รวมถึงแกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต [6, 8] ข้อความเชิงกลไกในชุดข้อมูลมีตั้งแต่การสังเคราะห์เชิงบรรยายทั่วไปไปจนถึงตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและสิ่งที่พบจากการวิจัยเชิงแปลผล (ในมนุษย์และสัตว์) ที่เกี่ยวข้องกับวิถี indoleamine-2,3-dioxygenase (IDO)–kynurenine [6, 22]

แกน HPA

บทวิจารณ์ฉบับหนึ่งระบุเป็นพิเศษว่าจะหารือเกี่ยวกับ "ผลกระทบของการอักเสบเรื้อรังและไซโตไกน์ที่กระตุ้นการอักเสบ (IL-6, IL-1, TNF-) ต่อระบบประสาทส่วนกลางและแกนไฮโปทาลามัส-ต่อมใต้สมอง-ต่อมหมวกไต (HPA)" [8] แม้ว่าสิ่งนี้จะสร้างความเชื่อมโยงเชิงแนวคิดระหว่างการอักเสบและกระบวนการของแกน HPA ในโรคประจำตัวทางสุขภาพจิตที่เกี่ยวข้องกับ RA แต่เนื้อหาที่ตัดตอนมาไม่ได้ให้ข้อมูลพลวัตของคอร์ติซอล ข้อมูลจังหวะรอบวัน หรือดัชนีเชิงปริมาณของการควบคุมแกน HPA ที่ผิดปกติ ซึ่งทำให้ข้อสรุปในส่วนนี้จากเนื้อหาที่มีอยู่มีจำกัด [8]

ไซโตไกน์และการอักเสบของระบบประสาท

การสังเคราะห์เชิงบรรยายระบุว่ากลไกการอักเสบ รวมถึงระดับไซโตไกน์ที่กระตุ้นการอักเสบในพลาสม่าที่สูงขึ้น มี "บทบาทสำคัญ" ทั้งใน RA และโรคซึมเศร้า ซึ่งสนับสนุนกรอบการอักเสบร่วมกัน [6] ข้อความในระดับบทวิจารณ์อีกฉบับเสนอว่าไซโตไกน์ที่กระตุ้นการอักเสบ (IL-6, TNF-) เป็นตัวกลางเชื่อมความสัมพันธ์ระหว่าง RA และโรคซึมเศร้า และระดับ IL-6, TNF- และ CRP ที่เพิ่มขึ้นอาจใช้เพื่อทำนายความเสี่ยงของโรคซึมเศร้า [7] ในแหล่งข้อมูลเดียวกัน การบำบัดที่มุ่งเป้าไปที่ระบบภูมิคุ้มกันถูกอธิบายว่ามีความเกี่ยวข้องกับสุขภาพจิต โดยรายงานว่าสารยับยั้ง IL-6, สารยับยั้ง TNF และสารยับยั้ง JAK "แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงสภาวะทางจิตของผู้ป่วยอย่างมีนัยสำคัญ" [7]

นัยสำคัญในการวินิจฉัยเชิงปฏิบัติที่เกิดขึ้นในการสังเคราะห์คืออาการทางอารมณ์สามารถทับซ้อนกับอาการของ RA ได้ แหล่งข้อมูลเชิงบรรยายที่เน้นไซโตไกน์เน้นย้ำว่าอาการซึมเศร้าใน RA อาจทับซ้อนกับปัญหาการนอนหลับ ความเหนื่อยล้า และความเจ็บปวดเรื้อรัง ซึ่งอาจบดบังการวินิจฉัยโรคซึมเศร้าในการดูแลทางคลินิก [6]

วิถีประสาทอัตโนมัติ

เนื้อหาที่ตัดตอนมาไม่มีหลักฐานเฉพาะเกี่ยวกับความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติหรือวิถีการต้านการอักเสบผ่านระบบโคลีเนอร์จิก (cholinergic anti-inflammatory pathway) ในโรคซึมเศร้า/วิตกกังวลที่เกี่ยวข้องกับ RA ดังนั้นจึงไม่สามารถสรุปการสังเคราะห์ตามหลักฐานของกลไกนี้จากเนื้อหาที่รวบรวมมาได้

ไมโครไบโอม

เนื้อหาที่ตัดตอนมาไม่มีสิ่งที่พบจากการวิจัยที่เน้นไมโครไบโอมที่เกี่ยวข้องกับ RA และสุขภาพจิต ดังนั้นจึงไม่สามารถสรุปการสังเคราะห์ตามหลักฐานของแกนลำไส้-สมอง-ภูมิคุ้มกันจากเนื้อหาที่รวบรวมมาได้

ความเครียดทางจิตวิทยาในฐานะตัวกระตุ้นและตัวเร่ง

เนื้อหาที่รวบรวมมาส่วนใหญ่มุ่งเน้นไปที่โรคซึมเศร้า ความวิตกกังวล ความทุกข์ทางอารมณ์ และกลไกการอักเสบ มากกว่าการประเมินความเครียดทางจิตวิทยาอย่างชัดเจนในฐานะตัวกระตุ้นการเริ่มเป็น RA หรือการกำเริบของโรค โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แหล่งข้อมูลเน้นย้ำว่าภาระทางคลินิกของ RA สามารถทำหน้าที่เป็นปัจจัยกระตุ้นความเครียดสำหรับโรคประจำตัวทางจิตใจ และโรคประจำตัวทางจิตใจสามารถทำให้อาการของ RA แย่ลง ซึ่งสอดคล้องกับแบบจำลองอิทธิพลซึ่งกันและกัน [18] ทั้งนี้ ไม่มีหลักฐานเชิงอนาคตเฉพาะทางเกี่ยวกับความเครียดเฉียบพลัน ความเครียดเรื้อรัง ประสบการณ์เลวร้ายในวัยเด็ก หรือการบาดเจ็บทางจิตใจในฐานะตัวกระตุ้นในเนื้อหาที่ตัดตอนมา ซึ่งจำกัดข้อสรุปเกี่ยวกับวิถีเหตุและผลที่เฉพาะเจาะจงต่อความเครียด

ความเจ็บปวดเรื้อรังและการประมวลผลทางอารมณ์

เนื้อหาเชิงบรรยายที่ได้รับการตรวจสอบเน้นย้ำว่าความเจ็บปวดเรื้อรังเป็นบริบทหลักของความทุกข์ทางจิตใจใน RA และสังเกตว่าโรคประจำตัวทางสุขภาพจิตที่เกี่ยวข้องกับ RA มีปฏิสัมพันธ์กับความยากลำบากที่ยาวนานจากความเจ็บปวดและความเหนื่อยล้า [1] นอกจากนี้ มีการอ้างถึงหลักฐานจากวรรณกรรมความเจ็บปวดเรื้อรังที่ชี้ให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงในเส้นทางประสาทของการประมวลผลการตอบแทน ซึ่ง "อาจให้ข้อมูลเชิงลึกใหม่" เกี่ยวกับความเชื่อมโยงระหว่างกระบวนการของโรค RA และความทุกข์ทางจิตใจ [1] สอดคล้องกับโครงร่างนี้ โรคซึมเศร้าใน RA ถูกอธิบายว่ามีความเกี่ยวข้องกับความเจ็บปวดและความเหนื่อยล้าที่มากขึ้นในบทสรุปการวิจารณ์ [13] และในกลุ่มตัวอย่างทางคลินิกขนาดใหญ่ การมีอยู่ของความเจ็บปวดเรื้อรังแสดงความสัมพันธ์ที่เป็นอิสระกับอาการทางโรคซึมเศร้า (ที่รายงาน ) [2]

ผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตและผลลัพธ์การทำงาน

แหล่งข้อมูลหลายแห่งมีความเห็นตรงกันว่าโรคประจำตัวทางสุขภาพจิตใน RA มีความเกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิตที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (HRQoL) ที่แย่ลง สถานะการทำงาน และผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง บทวิจารณ์เชิงบรรยายระบุว่าผู้ป่วย RA ประสบกับโรคประจำตัวทางจิตใจ และโรคซึมเศร้าเชื่อมโยงกับการใช้บริการด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นและการใช้ยาที่ไม่ต่อเนื่อง โดยโรคซึมเศร้าส่งผลกระทบต่อหลายด้านของ HRQoL [11] บทวิจารณ์เดียวกันได้ระบุเครื่องมือ HRQoL ที่ใช้บ่อยในวรรณกรรมนี้ ได้แก่ Short Form-36, Nottingham Health Profile, Arthritis Impact Measurement Scale และตัวชี้วัด Rheumatoid Arthritis Quality of Life [11]

ข้อมูลการสังเกตการณ์ขนาดใหญ่เชื่อมโยงโรคซึมเศร้ากับภาระทางการทำงาน ในกลุ่มตัวอย่างสำรวจที่เชื่อมโยงกับการเรียกร้องสิทธิประโยชน์ (claims-linked survey sample) บุคคลที่เป็น RA มีความชุกของโรคซึมเศร้าสูงกว่ากลุ่มควบคุม (31.4 เทียบกับ 20.4) และโรคซึมเศร้าเป็นหนึ่งในโรคประจำตัวที่มีผลกระทบต่อสถานะการทำงานและจำนวนข้อที่กดเจ็บสูงที่สุด นอกจากนี้ จำนวนโรคประจำตัวที่เพิ่มขึ้นยังสัมพันธ์กับจำนวนข้อที่กดเจ็บ/บวม การทำงาน และค่า WHO-5 ที่แย่ลง [23] การศึกษาความสัมพันธ์ขนาดเล็กรายงานในทำนองเดียวกันว่าอาการซึมเศร้าดำเนินไปพร้อมกับความทุพพลภาพและความรุนแรงของโรค รวมถึงการศึกษาที่รายงานความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างอาการซึมเศร้ากับความรุนแรงของโรคและความทุพพลภาพในการทำกิจกรรมประจำวันที่สูงขึ้น [24] และอีกการศึกษาหนึ่งรายงานความสัมพันธ์เชิงบวกที่สำคัญระหว่างอาการซึมเศร้าและความทุพพลภาพในกลุ่มตัวอย่างที่ผู้เข้าร่วมจำนวนมากมีอาการซึมเศร้าระดับปานกลางและระดับความทุพพลภาพปานกลาง [25]

ความวิตกกังวลและโรคประจำตัวทางอารมณ์ร่วมกันดูเหมือนจะเพิ่มภาระต่อ HRQoL การวิเคราะห์หนึ่งรายงานว่าโรคซึมเศร้าและความวิตกกังวลที่เป็นร่วมกันนั้นสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับ HRQoL ที่ต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการเป็น RA เพียงอย่างเดียว และผู้เข้าร่วมที่มีทั้งสองภาวะแสดงคะแนนองค์ประกอบทางกายภาพและจิตใจ (PCS และ MCS) ที่ต่ำที่สุด [26] การวิเคราะห์อภิมานระบุเชิงปริมาณว่าความวิตกกังวลมีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่สูงขึ้น (DAS28; ) และกับคุณภาพชีวิตทางกายและจิตใจที่ลดลง (physical QoL ; mental QoL ) [27] นอกเหนือจาก HRQoL โดยตรง การศึกษานานาชาติรายงานว่าหลังจากควบคุมปัจจัยทางประชากรและทางคลินิกแล้ว ผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลหรือโรคซึมเศร้ามักจะประสบกับความไม่พอใจในการรักษามากกว่า (ที่รายงาน ) และความวิตกกังวลหรือโรคซึมเศร้าที่เป็นร่วมกันนั้นสัมพันธ์กับผลกระทบส่วนเพิ่มที่สำคัญต่อ HRQoL และแง่มุมทางเศรษฐกิจของชีวิต [28]

แหล่งข้อมูลบางแห่งยังเน้นย้ำถึงช่องว่างในระดับระบบและประสบการณ์ชีวิต การสำรวจพบว่า 2 ใน 5 ของผู้ป่วย RA และ JIA ในผู้ใหญ่ไม่เคยถูกถามโดยบุคลากรทางการแพทย์เกี่ยวกับความเป็นอยู่ที่ดีทางอารมณ์และจิตใจ และ 1 ใน 3 ของผู้ที่ร้องขอหรือได้รับข้อเสนอให้การสนับสนุนไม่เคยได้รับความช่วยเหลือ [12] การวิเคราะห์เชิงคุณภาพของรายงานจากผู้ป่วยอธิบายถึงการดิ้นรนทางอารมณ์ที่มีลักษณะของความตึงเครียดระหว่าง "การต่อสู้ฝ่าฟันและความสิ้นหวัง" รวมถึงรายงานการมีความคิดฆ่าตัวตายและความคิดเกี่ยวกับความตายที่เชื่อมโยงกับภาระของ RA และความซับซ้อนในการจัดการโรค [29]

การแทรกแซงทางจิตวิทยาและทางเภสัชวิทยา

หลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการแทรกแซงในเนื้อหาที่จัดทำขึ้นครอบคลุมถึงคำแนะนำในการส่งมอบการดูแล การแทรกแซงทางจิตวิทยา และอุปสรรคในการเข้าถึงการดูแลที่ระบุโดยผู้ป่วย แหล่งข้อมูลหนึ่งระบุอย่างชัดเจนว่าโรคซึมเศร้าใน RA มักไม่ได้รับการวินิจฉัยและไม่ได้รับการรักษา และแนะนำให้พัฒนาโปรโตคอลใหม่เพื่อรวมการคัดกรองโรคซึมเศร้าตามกิจวัตรเป็นส่วนหนึ่งของการพบแพทย์โรคข้อ นอกจากนี้ยังเน้นย้ำถึงความต้องการทรัพยากรการให้คำปรึกษาเพิ่มเติม รวมถึงกลุ่มสนับสนุนทางอารมณ์ [30] บทวิจารณ์ที่แยกออกมาต่างหากระบุในทำนองเดียวกันว่า การคัดกรองโรคซึมเศร้าและความทุกข์ทางจิตใจอื่นๆ ควรได้รับการยอมรับว่าเป็นกระบวนการสำคัญในการดูแลทางคลินิกตามกิจวัตร และแพทย์ควรให้ความสำคัญกับความเป็นอยู่ที่ดีทางจิตใจของผู้ป่วย RA มากขึ้น [11]

หลักฐานการแทรกแซงทางจิตวิทยาโดยตรงประกอบด้วยการศึกษาเบื้องต้นของโปรแกรมการบำบัดทางความคิดและพฤติกรรมผ่านระบบอินเทอร์เน็ต (โปรแกรม "Worry and Sadness") สำหรับผู้ใหญ่ที่ได้รับการยืนยันว่าเป็น RA และมีอาการวิตกกังวลในระดับสูง การศึกษารายงานการปรับปรุงอาการวิตกกังวล โรคซึมเศร้า และความเหนื่อยล้าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติจากระดับเริ่มต้นไปจนถึงการติดตามผลในเดือนที่สาม โดยมีขนาดผลกระทบตั้งแต่เล็กไปจนถึงใหญ่ (ที่รายงาน ถึง ) และการลดลงอย่างมากของความทุกข์ทางอารมณ์ตลอดโปรแกรม (ที่รายงาน ระหว่างบทเรียนแรกและบทเรียนสุดท้าย) [9] เนื่องจากอธิบายว่าการแทรกแซงนี้เป็นแบบ "ไม่ต้องมีนักบำบัดช่วยเหลือ" สิ่งที่พบเหล่านี้จึงมีความเกี่ยวข้องที่เป็นไปได้สำหรับการขยายการเข้าถึง แม้ว่าเนื้อหาที่ตัดตอนมาจะไม่ได้ให้ข้อมูลประสิทธิภาพเชิงเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีการดูแล [9]

นัยสำคัญทางเภสัชวิทยาและการดูแลแบบบูรณาการยังได้รับการกล่าวถึงในแหล่งข้อมูลที่รวบรวมไว้ บทวิจารณ์หนึ่งตั้งข้อสังเกตว่าโรคซึมเศร้าใน RA ได้รับการจัดการโดยการให้ความรู้ทางจิตวิทยาและการรักษาด้วยยาต้านเศร้า ในขณะเดียวกันก็เน้นย้ำถึงความจำเป็นในการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อชี้แจงว่าแนวทางเหล่านี้ช่วยปรับปรุงคุณภาพชีวิตที่รายงานโดยผู้ป่วยหรือไม่ [11] ในทางแยกต่างหาก ข้อความในบทวิจารณ์ที่เน้นไซโตไกน์รายงานว่าสารยับยั้ง IL-6, สารยับยั้ง TNF และสารยับยั้ง JAK แสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงสภาวะทางจิตใจอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งบ่งชี้ว่าการบำบัดต้านการอักเสบอาจมีประโยชน์ต่อสุขภาพจิตในบางบริบทของ RA [7] สิ่งที่พบเชิงคุณภาพแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยอาจชอบการบำบัดทางจิตวิทยาแต่รายงานว่ามีความลำบากในการเข้าถึงการดูแล และความกลัวในการถูกตีตราทางสังคม เวลาที่จำกัด และการรับรู้ว่าแพทย์ให้ความสำคัญกับสุขภาพทางกายมากกว่าสุขภาพจิตสามารถส่งผลกระทบต่อการแสวงหาความช่วยเหลือซ้ำๆ ได้ นอกจากนี้ ผู้เข้าร่วมยังรายงานความกังวลเกี่ยวกับการเสนอให้ใช้ยาว่าเป็น "การแก้ปัญหาแบบรวดเร็ว" และกลัวปฏิกิริยาระหว่างยา [10]

นัยสำคัญและคำแนะนำทางคลินิก

หลักฐานระบุว่าโรคซึมเศร้าและความวิตกกังวลเป็นเรื่องปกติใน RA และมีความสำคัญทางคลินิก ซึ่งสนับสนุนการให้ความสำคัญเป็นประจำกับความเป็นอยู่ที่ดีทางจิตใจในสถานพยาบาลด้านโรคข้อ [11, 26] การวินิจฉัยที่ต่ำกว่าความเป็นจริงได้รับการชี้ให้เห็นโดยความคลาดเคลื่อนขนาดใหญ่ระหว่างความชุกของโรคซึมเศร้าที่รายงานโดยผู้ป่วยและรายงานโดยแพทย์โรคข้อในข้อมูลการจดทะเบียน และโดยความแตกต่างระหว่างการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการเทียบกับการคัดกรองด้วยมาตรวัดในกลุ่มตัวอย่างทางคลินิก [4, 14] ดังนั้น แหล่งข้อมูลหลายแห่งจึงแนะนำให้มีการระบุโรคซึมเศร้าและความทุกข์ทางจิตใจอย่างเป็นระบบ รวมถึงการคัดกรองตามกิจวัตรภายในขั้นตอนการพบแพทย์โรคข้อ และการยอมรับว่าการคัดกรองเป็นกระบวนการสำคัญในการดูแลทางคลินิกตามกิจวัตร [11, 30]

จากมุมมองของผลลัพธ์ โรคซึมเศร้าเชื่อมโยงกับการใช้บริการสุขภาพและความท้าทายในการปฏิบัติตามแผนการรักษา ซึ่งบ่งชี้ว่าการจัดการด้านสุขภาพจิตอาจมีความเกี่ยวข้องกับการจัดการโรคในวงกว้างและภาระด้านการดูแลสุขภาพ [11] ภาระทางเศรษฐกิจยังถูกรายงานในข้อมูลการเรียกร้องสิทธิประโยชน์ โดยผู้ป่วย RA ที่มีโรคซึมเศร้ามีค่าใช้จ่ายโดยตรงรายปีที่ปรับค่าแล้วเพิ่มขึ้น ($8,488) เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่มีโรคซึมเศร้า [31] การวิเคราะห์ระยะยาวระบุว่าอาการซึมเศร้า/วิตกกังวลที่คงอยู่นั้นสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่แย่ลงและโอกาสในการสงบของโรคที่ลดลง ซึ่งตอกย้ำความเกี่ยวข้องทางคลินิกในการระบุและรักษาอาการเหล่านี้เป็นส่วนหนึ่งของการดูแลที่ครอบคลุม [5]

หลักฐานเชิงคุณภาพเพิ่มเติมชี้ให้เห็นว่าการออกแบบการบริการควรจัดการกับอุปสรรคในการเข้าถึงและการตีตรา เช่น การให้ความสำคัญกับปัญหาสุขภาพจิตและสุขภาพทางกายอย่างเท่าเทียมกัน และการปรับปรุงความต่อเนื่องของการดูแล ควบคู่ไปกับการอำนวยความสะดวกในการเข้าถึงการบำบัดทางจิตวิทยา [10]

ข้อจำกัดและแนวทางในอนาคต

จากหลักฐานที่รวบรวมไว้ทั้งหมด การประมาณการความชุกแตกต่างกันอย่างมากตามเครื่องมือ เกณฑ์ที่ใช้ กลุ่มตัวอย่าง และสถานที่ โดยบทสรุปการวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นการประมาณการจากการคัดกรองที่แตกต่างกันอย่างเห็นได้ชัด (เช่น เกณฑ์ PHQ-9 เทียบกับ HADS) และระบุว่าอายุเฉลี่ยของกลุ่มตัวอย่างเป็นปัจจัยสำคัญที่มีอิทธิพลต่อความชุกที่สังเกตได้ [3] ความคลาดเคลื่อนของผู้ให้ข้อมูล (รายงานจากผู้ป่วยเทียบกับแพทย์) ยังบ่งชี้ถึงปัญหาด้านการวัดผลและการตรวจพบในสถานพยาบาลตามกิจวัตร [4] หลักฐานเชิงกลไกในชุดข้อมูลเน้นไปที่การสังเคราะห์เชิงบรรยายและวิถีของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ/การวิจัยเชิงแปลผลที่เลือก (เช่น ไซโตไกน์ และการส่งสัญญาณ IDO–kynurenine) โดยมีหลักฐานโดยตรงที่จำกัดในเนื้อหาที่ตัดตอนมาสำหรับพลวัตของระบบประสาทและต่อมไร้ท่อที่เฉพาะเจาะจง (เช่น การวัดค่าคอร์ติซอล) หรือสำหรับวิถีประสาทอัตโนมัติและไมโครไบโอม [8, 22]

การอนุมานเชิงเหตุผลยังคงมีข้อจำกัดโดยการออกแบบการศึกษาที่นำเสนอในเนื้อหาที่ตัดตอนมา รวมถึงการวิเคราะห์ภาคตัดขวาง (เช่น NHANES) ที่แสดงความสัมพันธ์แต่ไม่ใช่ทิศทางทางเวลา [19] ในกรณีที่มีการสร้างแบบจำลองระยะยาว ข้อมูลสนับสนุนความเชื่อมโยงทางเวลาระหว่างความรุนแรงของโรค RA และอาการซึมเศร้า และระหว่างอาการทางอารมณ์ที่ระดับเริ่มต้น/คงอยู่กับผลลัพธ์ของ RA ที่ตามมา แต่ระดับที่ปัจจัยกวนที่ไม่ได้วัดส่งผลกระทบนั้นไม่สามารถสรุปได้จากเนื้อหาที่ตัดตอนมาเพียงอย่างเดียว [5, 20]

งานวิจัยในอนาคตที่เสนอโดยแหล่งข้อมูลที่รวบรวมไว้รวมถึงการพัฒนาและการนำโปรโตคอลการคัดกรองตามกิจวัตรมาใช้ในการดูแลโรคข้อ การขยายทรัพยากรการให้คำปรึกษาและกลุ่มสนับสนุน และการปรับปรุงการเข้าถึงการบำบัดทางจิตวิทยาในขณะที่จัดการกับอุปสรรคด้านการตีตราและการจัดลำดับความสำคัญของการดูแล [10, 30] ในเชิงกลไก การให้ความสำคัญกับไซโตไกน์และแกน HPA ชี้ให้เห็นถึงคุณค่าของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพแบบบูรณาการและการกำหนดลักษณะทางพันธุกรรม (phenotyping) ของสุขภาพจิตระยะยาวในประชากร RA โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่อาการทับซ้อนกัน (ความเหนื่อยล้า การนอนหลับ ความเจ็บปวด) อาจบดบังการวินิจฉัย [6, 8]

บทสรุป

จากกลุ่มตัวอย่าง การศึกษาการจดทะเบียน การวิเคราะห์อภิมาน และการสังเคราะห์เชิงบรรยาย อาการซึมเศร้าและวิตกกังวลเป็นเรื่องปกติใน RA มีการวัดผลที่หลากหลาย และมักไม่ได้รับการวินิจฉัยเมื่อรายงานจากแพทย์เป็นแหล่งข้อมูลหลัก [2–4] ความสัมพันธ์นี้ดูเหมือนจะเป็นแบบสองทิศทางในรายงานที่ได้รับการตรวจสอบ และได้รับการสนับสนุนจากความสัมพันธ์เชิงประจักษ์ในข้อมูลประชากร และโดยความเชื่อมโยงระยะยาวระหว่างอาการทางอารมณ์และความรุนแรงของโรค RA ตลอดจนโอกาสในการสงบของโรคในภายหลัง [5, 17, 19] โครงร่างทางจิตประสาทภูมิคุ้มกันวิทยาในแหล่งข้อมูลที่รวบรวมไว้เน้นย้ำว่าไซโตไกน์ที่กระตุ้นการอักเสบเป็นปัจจัยร่วมทางชีวภาพ โดยมีการหารือเกี่ยวกับนัยต่อ CNS และแกน HPA และรายงานว่าการบำบัดที่มุ่งเป้าไปที่ภูมิคุ้มกันอาจปรับปรุงสภาพจิตใจได้ในบางบริบทของ RA [7, 8] หลักฐานด้านคุณภาพชีวิตแสดงให้เห็นว่าโรคซึมเศร้าและความวิตกกังวลสัมพันธ์กับ HRQoL ความทุพพลภาพ และความพึงพอใจในการรักษาที่แย่ลง และช่องว่างในการให้บริการสนับสนุนทางอารมณ์และการคัดกรองยังคงมีอยู่อย่างมาก [12, 26, 28] นัยทางคลินิกที่ได้รับการสนับสนุนอย่างสม่ำเสมอที่สุดในเนื้อหาที่จัดทำขึ้นคือความจำเป็นในการคัดกรองตามกิจวัตรและการเข้าถึงการบำบัดทางจิตวิทยาและทรัพยากรการให้คำปรึกษาที่ดีขึ้นซึ่งบูรณาการเข้ากับวิถีการดูแล RA [10, 11, 30]