Brainspotting w objawach związanych z traumą: proponowany model mechanistyczny oraz ocena dowodów klinicznych

Streszczenie

Wprowadzenie. Brainspotting (BSP) jest psychoterapią ukierunkowaną na traumę, w której terapeuta pomaga klientowi zlokalizować i utrzymać uwagę na pozycji w polu widzenia powiązanej z aktywacją somatyczną wynikającą z traumy. Proponowane wyjaśnienie neurobiologiczne jest wyeksponowane w opisach klinicznych, jednak jego status empiryczny należy oddzielić od kwestii wyników klinicznych.[1, 2]

Cel. Opisanie procedury BSP, ocena dostępnych badań dotyczących punktów końcowych związanych z traumą oraz przedstawienie falsyfikowalnego ujęcia potencjalnego mechanizmu działania BSP.

Identyfikacja dowodów. W niniejszym przeglądzie narracyjnym przeszukano naukowe źródła literaturowe z użyciem haseł dotyczących Brainspotting, traumy, PTSD, wyników leczenia, mechanizmów oraz przeglądów systematycznych; przeanalizowano również główne wytyczne dotyczące leczenia PTSD. Przegląd ten nie jest zarejestrowanym przeglądem systematycznym. Zidentyfikowane publikacje dotyczące punktów końcowych obejmują wstępne niekontrolowane badania kohortowe, badania porównawcze niepokojących wspomnień oraz niewielkie porównawcze badanie kliniczne w PTSD.[3–5]

Wyniki. Niewielkie niekontrolowane kohorty pacjentów z PTSD, eksperyment pozakliniczny z aktywną kontrolą oraz porównawcze badanie kliniczne wykazują redukcję objawów związanych z traumą lub dystresu wywołanego wspomnieniami po zastosowaniu BSP. Literatura kliniczna dotycząca PTSD jest jednak skromna, heterogeniczna i zdominowana przez badania nierandomizowane, oparte na samoopisie oraz zwięzłych schematach terapeutycznych. Dostępne prace z zakresu neuroobrazowania obejmują studia pojedynczych przypadków typu pre–post i nie pozwalają na ustalenie specyficznych dla BSP mechanizmów neuronalnych.[4–9]

Wnioski. BSP stanowi obiecującą interwencję ukierunkowaną na traumę z wstępnymi sygnałami korzyści klinicznej, nie jest jednak uznaną metodą leczenia PTSD pierwszego wyboru. Kluczowe twierdzenie metody — że określona pozycja wzroku odgrywa przyczynową i powtarzalną rolę w zmianie nasilenia objawów — pozostaje nietestowane. Rozstrzygające kolejne badanie powinno wykorzystywać wstępnie zarejestrowany schemat z randomizacją o odpowiedniej mocy statystycznej, porównujący BSP prowadzone przez terapeutę z dopasowanym skupieniem uwagi na traumie w pozorowanej pozycji wzrokowej oraz ze standardową, uznaną terapią traumy.[4, 6, 9, 10]

Słowa kluczowe: Brainspotting; zespół stresu pourazowego; psychoterapia traumy; uwaga wzrokowa; objawy somatyczne; mechanizm; badanie kliniczne

Wprowadzenie

Brainspotting jest przedstawiany jako psychoterapia identyfikująca punkt w polu widzenia, w którym relacjonowanie lub kontakt z doświadczeniem traumatycznym wiąże się ze zwiększoną aktywacją cielesną. Klient utrzymuje następnie uwagę w tym punktcie, obserwując wewnętrzne doświadczenia przy wsparciu ze strony dostrojenia emocjonalnego terapeuty. Przełomowa praca dotycząca mechanizmów opisuje to zjawisko jako obserwację kliniczną i wprost definiuje jego wyjaśnienie neuronalne jako zestaw hipotez do zweryfikowania, a nie udowodnioną neurobiologię.[1]

Różnica ta ma istotne znaczenie. Stan pacjenta podczas BSP może ulec poprawie w wyniku aktywacji pamięci traumy, utrzymywanej uwagi, oczekiwań (efektu oczekiwania), przymierza terapeutycznego, ekspozycji emocjonalnej, monitorowania interoceptywnego, samoistnej remisji bądź kombinacji tych czynników. Sama poprawa nie dowodzi, że proponowany „brainspot”, szlak śródmózgowia czy konkretna pozycja gałek ocznych wywołały tę zmianę; same opisy mechanizmów są sformułowane jako hipotezy.[1, 2] Właściwe pytanie naukowe jest zatem dwuczęściowe: czy BSP poprawia istotne klinicznie punkty końcowe w terapii traumy oraz czy procedura pozycji wzroku wnosi dodatkową korzyść w porównaniu z wiarygodnymi alternatywami?

Przebieg procedury Brainspotting

W metodzie BSP terapeuta i klient identyfikują pozycję w polu widzenia klienta, która wydaje się odpowiadać wzmożonej aktywacji cielesnej lub emocjonalnej powiązanej z traumą; klient utrzymuje uwagę w tej pozycji podczas przetwarzania doświadczenia. Wczesny opis teoretyczny zakłada, że utrzymywana uwaga na tym „brainspocie” w ramach dostrojonej relacji terapeutycznej umożliwia przetworzenie aktywacji traumatycznej.[1] Późniejsze ujęcie wskazuje, że nadmierne pobudzenie zakłóca pełną orientację wobec awersyjnego wspomnienia, a uważne skupienie uwagi może umożliwić spójne przetwarzanie wzgórzowo-korowe i późniejszą rekonsolidację przy mniejszym dystresie.[2]

Opis ten wspiera spójny klinicznie, lecz niepotwierdzony model procesu:

1. bodziec przypominający traumę wywołuje aktywację somatyczną i afektywną;
2. wybrana pozycja wzrokowa staje się kotwicą uwagi;
3. przedłużony, możliwy do zniesienia kontakt ze wspomnieniem i towarzyszącymi mu odczuciami zachodzi w zregulowanej relacji terapeutycznej;
4. klient doświadcza nowych odpowiedzi afektywnych, poznawczych i somatycznych; oraz
5. dystres ulega zmniejszeniu podczas późniejszego przywoływania wspomnienia.[1, 2]

Pierwsze trzy kroki opisują samą interwencję; twierdzenie, że określona pozycja wzrokowa zapewnia uprzywilejowany dostęp neuronalny, stanowi hipotezę mechanistyczną wymagającą bezpośredniego potwierdzenia eksperymentalnego.

Dowody kliniczne dotyczące punktów końcowych w terapii traumy

Baza dowodowa zawiera kilka pozytywnych sygnałów, jednak żadne pojedyncze badanie nie jest wystarczające do jednoznacznego potwierdzenia skuteczności w leczeniu PTSD.

Wczesne niekontrolowane badanie oceniało 22 klientów poddanych terapii BSP w Niemczech i Stanach Zjednoczonych. Wykazano w nim, na podstawie kwestionariuszy oceny klientów i terapeutów, redukcję objawów PTSD oraz innych zaburzeń funkcjonowania na przestrzeni trzech sesji.[3] Z powodu braku jednoczesnej grupy porównawczej badanie to nie pozwala odróżnić efektu specyficznego dla BSP od niespecyficznych efektów psychoterapii, regresji do średniej, efektu oczekiwania czy naturalnych zmian nasilenia objawów.

W badaniu porównawczym z 2017 roku wzięło udział 76 dorosłych dotkniętych zdarzeniami traumatycznymi; 53 osoby otrzymały BSP, a 23 EMDR — obie metody stosowano w wymiarze trzech 60-minutowych sesji według standardowego protokołu. Nasilenie PTSD, depresji i lęku mierzono przed terapią, po jej zakończeniu oraz po sześciu miesiącach. W obu grupach zaobserwowano poprawę w zakresie samoopisowych objawów PTSD, przy czym w grupach BSP i EMDR odnotowano duże wewnątrzgrupowe zmiany pre–post.[4] Jest to najbardziej istotny klinicznie sygnał porównawczy zidentyfikowany w niniejszym przeglądzie, jednak nierówne liczebności grup, bardzo krótki czas trwania terapii oraz oparcie głównych punktów końcowych na samoopisie pozostawiają kwestię skuteczności porównawczej nierozstrzygniętą.

Jednogrupowe badanie z 2022 roku z trzema punktami pomiarowymi objęło 13 kobiet w opiece stacjonarnej z ciężką historią traumy interpersonalnej i utrzymującymi się od co najmniej dwóch lat nasilonymi objawami PTSD. Po trzech sesjach BSP prowadzonych według podręcznika nastąpiła poprawa w ocenach PTSD przeprowadzonych przez klinicystę oraz w samoopisie, a w raporcie opisano duże efekty wewnątrzosobowe utrzymujące się podczas dwutygodniowej obserwacji.[6] Ciężkość stanu badanej populacji oraz zastosowanie skali CAPS-5 stanowią mocne strony badania; brak randomizacji, warunku kontrolnego i dłuższego okresu obserwacji uniemożliwia jednak przypisanie wniosków przyczynowych metodzie BSP.

Bardziej kontrolowane dowody eksperymentalne dotyczą niepokojących wspomnień u uczestników pozaklinicznych, a nie zdiagnozowanego PTSD. W pilotażowym badaniu ze schematem z powtarzanymi pomiarami porównano BSP z medytacją skanowania ciała (body-scan); po około 40 minutach stosowanie BSP wiązało się z niższym dystresem wywołanym wspomnieniem i wyższymi parametrami zmienności rytmu serca (HRV) w porównaniu z wartościami wyjściowymi.[7] Powiązane badanie ze schematem z powtarzanymi pomiarami u 40 psychologów lub lekarzy porównywało pojedyncze sesje EMDR, BSP, medytacji body-scan oraz czytania książki. BSP i EMDR prowadziły do niższych ocen dystresu po sesji oraz w okresie obserwacji niż body-scan i czytanie, a obie metody skracały czas potrzebny na opowiedzenie wspomnienia.[5] Badania te sugerują, że BSP może modyfikować ostry dystres w wyselekcjonowanych próbach osób zdrowych; nie potwierdzają jednak skuteczności w leczeniu PTSD, trwałości efektu ani wyższości nad uznanymi terapiami traumy.

Dowody neurobiologiczne: obiecujące obserwacje, brak jednoznacznego potwierdzenia

Specyficzne dla BSP ujęcie neurobiologiczne nie zostało dotąd zweryfikowane w kontrolowanym programie badań nad mechanizmami. Raport PET typu pre–post obejmował jednego uczestnika z PTSD i jednego zdrowego grupę kontrolną po 30 sesjach BSP online; objawy uległy zmniejszeniu, podczas gdy wyniki badania PET opisano jako zmienne.[8] W późniejszym badaniu BSP online również odnotowano zmiany w zakresie objawów i wyników spektroskopii po 15 sesjach u jednego pacjenta po traumie, przy czym autorzy przyznali, że nierandomizowany schemat oparty na jednym przypadku oraz zależność od samoopisu ograniczają możliwość uogólnienia wyników.[9] Żadne z tych badań nie pozwala na wyizolowanie efektu BSP od powtarzanego kontaktu terapeutycznego, upływu czasu, zmienności pomiarowej czy innych czynników; żadne nie dowodzi również, że „brainspot” rekrutuje określony obwód neuronalny.

Obecny stan dowodów przemawia zatem za ostrożnym sformułowaniem: w badaniach wstępnych po zastosowaniu BSP obserwowano zmiany w zakresie objawów oraz wskaźników fizjologicznych lub obrazowych, jednak żadne ze zidentyfikowanych badań nie wykazuje mechanizmu neuronalnego specyficznego dla BSP. Pierwotne ujęcia dotyczące śródmózgowia, poduszki wzgórza, połączeń wzgórzowo-korowych i rekonsolidacji należy traktować wyłącznie jako hipotezy.[1, 2]

Hipoteza do weryfikacji: model regulowanej reaktywacji zakotwiczonej wzrokowo

Proponujemy następującą hipotezę do weryfikacji empirycznej:

U osób z PTSD punkt zakotwiczenia wzrokowego, indywidualnie powiązany z pobudzeniem wywołanym bodźcem traumatycznym, ułatwia długotrwałą, możliwą do zniesienia reaktywację pamięci traumy; procedura ta, prowadzona w zregulowanej relacji terapeutycznej, prowadzi do większej redukcji warunkowego dystresu i unikania niż identyczne skupienie uwagi na traumie w niepowiązanym punkcie wzrokowym.[1, 2]

Hipoteza ta nie wymaga założenia, że pozycja oczu uzyskuje bezpośredni dostęp do zapisanej pamięci ani że BSP w sposób unikalny angażuje konkretny obwód śródmózgowia. Formułuje ona cztery odrębne przewidywania:

• Specyficzność kotwicy. Wybrany przez uczestnika „brainspot” powinien wykazywać przewagę nad losowo przydzieloną lub celowo niepowiązaną pozycją wzroku, gdy kontakt z terapeutą, czas ekspozycji, oczekiwania pacjenta oraz cel pamięci traumy są jednakowo dopasowane.
• Angażowanie procesu. Podczas aktywnego przetwarzania wybrany „brainspot” powinien wywoływać mierzalne — lecz możliwe do zniesienia — zmiany w pobudzeniu autonomicznym, uwadze i aktywacji pamięci traumy w porównaniu z pozycją pozorowaną (sham); sam wzrost pobudzenia nie stanowi dowodu na korzyść kliniczną.
• Mediacja kliniczna. Redukcja unikania, reaktywności na bodźce traumatyczne oraz nasilenia PTSD powinna być mediowana przez wewnątrzsesyjną zmianę dystresu wywołanego pamięcią traumy, a nie wyłącznie przez niespecyficzne oczekiwania.
• Trwałość i uogólnienie. Ewentualna przewaga powinna utrzymywać się przez co najmniej trzy do sześciu miesięcy oraz uogólniać się na oceniane przez klinicystę nasilenie PTSD, funkcjonowanie i zadania z bodźcami traumatycznymi — a nie jedynie na bezpośredni dystres subiektywny. Przewidywania te odnoszą się do krótkich okresów terapii i obserwacji w dostępnych badaniach.[4–6]

Model ten może ulec falsyfikacji na kilka istotnych sposobów. Jeśli dopasowane, pozorowane pozycje wzroku przyniosą jednakowe rezultaty, kluczowym czynnikiem terapeutycznym jest najprawdopodobniej utrzymywana uwaga ukierunkowana na traumę lub relacja terapeutyczna, a nie specyficzność pozycji wzrokowej. Jeśli BSP zmniejsza objawy bez wykazania przewidywanych zmian fizjologicznych lub behawioralnych, jego korzyść kliniczna nadal może być rzeczywista, ale proponowany mechanizm powinien zostać zrewidowany. Jeśli metoda nie wykaże przewagi nad wiarygodną kontrolą, w środowisku naukowym nie należy podtrzymywać twierdzeń o wyjątkowym dostępie neurobiologicznym. Jest to konieczne, ponieważ wymienione szlaki neurobiologiczne pozostają jedynie hipotezami zaproponowanymi przez autorów.[1, 2]

Badanie niezbędne do weryfikacji hipotezy

Rozstrzygające badanie kliniczne powinno objąć dorosłych ze zdiagnozowanym przez klinicystę PTSD, posiadać wstępnie zarejestrowane główne oraz mechanistyczne punkty końcowe i poddawać uczestników randomizacji do grup: (a) BSP w indywidualnie wyznaczonym punkcie (brainspot); (b) dopasowanego przetwarzania traumy prowadzonego przez terapeutę w niepowiązanej, pozorowanej pozycji wzrokowej; oraz (c) uznanej terapii ukierunkowanej na traumę podawanej w odpowiedniej dawce. Przekonania terapeutów co do metody, wiarygodność terapii, liczba sesji, poświęcona uwaga i zadania domowe powinny być w miarę możliwości zrównoważone. Zzaślepieni oceniający powinni ewaluować wyniki CAPS-5, funkcjonowanie, depresję, dysocjację, zaostrzenie objawów niepożądanych oraz utrzymanie w terapii po jej zakończeniu oraz w okresach obserwacji po 3, 6 i 12 miesiącach. Schemat ten bezpośrednio rozwiązuje problem braku randomizacji i małych prób we wstępnych badaniach nad PTSD.[6, 9]

Pomiary mechanistyczne powinny obejmować wstępnie zarejestrowane zadanie z bodźcem traumatycznym, ciągłe pomiary autonomiczne oraz — jeśli to możliwe — funkcjonalne neuroobrazowanie lub elektrofizjologię podczas standaryzowanej aktywacji pamięci. Pomiary neuronalne powinny testować kontrasty a priori między wybraną a pozorowaną pozycją wzrokową; opisowe zmiany regionalne typu pre–post nie pozwalają na identyfikację mechanizmu specyficznego dla pozycji wzroku. Badanie powinno również rejestrować zdarzenia niepożądane i zaostrzenie objawów, co jest niezbędne przy ocenie każdej terapii traumy. Podejście to wykracza poza dostępne opisy przypadków typu pre–post z użyciem PET i spektroskopii.[8, 9]

Pozycjonowanie kliniczne

BSP należy obecnie określać jako podejście nowo powstające lub uzupełniające, a nie zastępstwo dla uznanych metod leczenia PTSD. W przypadku dorosłych z PTSD instytut NICE zaleca indywidualne terapie poznawczo-behawioralne ukierunkowane na traumę, a także zaleca EMDR w określonych obrazach klinicznych u dorosłych; wymienione interwencje nie obejmują BSP.[10] Brak ten jest spójny z bazą dowodową, która jest zbyt skromna do uzyskania rekomendacji na poziomie wytycznych, co nie stanowi jednak dowodu na nieskuteczność BSP.

Uzgodnione i uzasadnione stanowisko kliniczne jest zatem bardziej powściągliwe niż liczne doniesienia promocyjne: BSP posiada wstępne dowody wspierające w zakresie redukcji objawów i dystresu związanych z traumą, obejmujące niewielkie kohorty kliniczne oraz badania porównawcze w próbach pozaklinicznych, jednak literatura naukowa nie potwierdza jeszcze jednoznacznie wysokiej skuteczności, efektywności porównawczej, bezpieczeństwa ani odrębnego mechanizmu neuronalnego w PTSD.[4–6, 9]

Wnioski

Metoda BSP oferuje spójną procedurę terapeutyczną — skupienie uwagi zakotwiczonej wzrokowo na doświadczeniu powiązanym z traumą w ramach dostrojonej relacji — a wczesne badania wskazują na poprawę w zakresie objawów PTSD oraz punktów końcowych związanych z niepokojącymi wspomnieniami.[4–6] Główna luka w dowodach nie dotyczy tego, czy kiedykolwiek zaobserwowano zmianę nasilenia objawów — ponieważ ją zaobserwowano. Luka dotyczy tego, czy procedura pozycji wzrokowej w BSP wnosi powtarzalną, znaczącą klinicznie korzyść w porównaniu z dopasowanym przetwarzaniem traumy i uznanymi terapiami traumy. Dopóki badania z randomizacją i odpowiednią kontrolą nie dadzą odpowiedzi na to pytanie, twierdzenia, że BSP „działa poprzez dostęp do śródmózgowia”, należy traktować jako hipotezę wymagającą weryfikacji, a nie jako udowodnione wyjaśnienie.[1, 2]

Oświadczenia wymagane przy zgłoszeniu do czasopisma

Finansowanie: Do uzupełnienia przez autorów.

Konflikt interesów: Do uzupełnienia przez autorów, w tym wszelkie szkolenia, certyfikacje, praktyka terapeutyczna lub przynależność do organizacji związanych z BSP.

Zgoda komisji bioetycznej i zgoda na udział w badaniu: Nie dotyczy niniejszego przeglądu narracyjnego.

Dostępność danych: Nie dotyczy.

Wkład autorów i podziękowania: Do uzupełnienia przez autorów.

Wybrane piśmiennictwo

1. Hildebrand A, Grand D, Stemmler M. Brainspotting – the efficacy of a new therapy approach for the treatment of posttraumatic stress disorder in comparison to eye movement desensitization and reprocessing (2017).[4]
2. Hildebrand A, Grand D, Stemmler M. [Preliminary study of the efficacy of Brainspotting for posttraumatic stress disorder] (2013).[3]
3. Palsimon Jr T. The preliminary efficacy and clinical applicability of Brainspotting among Filipino women with severe posttraumatic stress disorder (2022).[6]
4. D’Antoni F. Brainspotting reduces disturbance and increases heart rate variability linked to distressing memories: a pilot study (2021).[7]
5. D’Antoni F, Matiz A, Fabbro F, Crescentini C. Psychotherapeutic techniques for distressing memories: a comparative study between EMDR, Brainspotting, and body scan meditation (2022).[5]
6. Corrigan F, Grand D. Brainspotting: recruiting the midbrain for accessing and healing sensorimotor memories of traumatic activation (2013).[1]
7. Corrigan F, Grand D, Raju R. Brainspotting: sustained attention, spinothalamic tracts, thalamocortical processing, and the healing of adaptive orientation truncated by traumatic experience (2015).[2]
8. Foo M, Himawan KK, Susanto E. The impact of online brain-spotting therapy on brain metabolism and PTSD symptoms of intimate sexual violence victims: a single case study (2025).[9]
9. National Institute for Health and Care Excellence. Post-traumatic stress disorder: recommendations (accessed for current clinical positioning).[10]