Abstract
Contexte : La nutrition oncologique présente des défis uniques pour les technologues alimentaires, notamment la cachexie cancéreuse, les troubles du goût (dysgueusie) et un métabolisme tumoral altéré, caractérisé par l'effet Warburg – l'utilisation préférentielle de la glycolyse. Les Aliments Destinés à des Fins Médicales Spéciales (FSMP) à glycolyse restreinte, basés sur des lipides à haute énergie, offrent une stratégie de soutien métabolique prometteuse, mais leur développement nécessite des solutions de formulation avancées.
Objectif : L'objectif de cet article de revue est une analyse systématique et une synthèse des preuves scientifiques disponibles concernant les technologies et les ingrédients pouvant être appliqués dans la conception d'aliments, de compléments alimentaires et de FSMP avec une charge glycolytique nulle ou extrêmement faible pour les patients en oncologie. La revue se concentre sur cinq domaines clés : (1) les bases lipidiques et les substrats cétogènes, (2) les modulateurs de glycolyse bioactifs, (3) les ingrédients de soutien du métabolisme, (4) les technologies de masquage du goût dans le contexte de la dysgueusie, et (5) les stratégies pour assurer la stabilité thermique et oxydative pendant la pasteurisation.
Méthodes : Une revue de la littérature scientifique et technique a été menée, analysant 525 sources. Après un processus de sélection, 50 ingrédients et technologies clés ont été soumis à une analyse détaillée concernant leur mécanisme d'action, les niveaux d'utilisation typiques, le niveau de preuve scientifique et les défis de formulation.
Résultats : Un large spectre d'ingrédients a été identifié et caractérisé. Les bases lipidiques, telles que les medium-chain triglycerides (MCT), les lipides structurés (MLM) et les acides gras omega-3 (EPA/DHA), constituent le fondement énergétique. Les substrats cétogènes exogènes, y compris les sels et esters de ketones, peuvent soutenir directement la cétose. Les polyphénols bioactifs (curcumin, EGCG, resveratrol) montrent un potentiel pour moduler les voies glycolytiques in vitro. Les stratégies de gestion de la dysgueusie ont été discutées, incluant la supplémentation en zinc, la complexation avec des cyclodextrins et l'utilisation de bloqueurs d'amertume. Les technologies d'encapsulation (par exemple, le séchage par atomisation, la coacervation, les liposomes) et les systèmes antioxydants (tocopherols, extrait de romarin) ont également été analysés comme cruciaux pour protéger les lipides sensibles pendant le traitement thermique.
Conclusions : Le développement efficace de FSMP à glycolyse restreinte nécessite une approche intégrée, combinant la sélection de substrats énergétiques appropriés avec des technologies sensorielles et de stabilisation avancées. Bien qu'il existe des bases mécanistiques et précliniques solides pour de nombreux ingrédients, on note un manque d'essais cliniques contrôlés randomisés (RCTs) évaluant des formules FSMP complètes, sans glucides, dans la population de patients en oncologie. Des recherches supplémentaires sont cruciales pour confirmer l'efficacité clinique et optimiser ces produits nutritionnels avancés.
Mots-clés : aliments destinés à des fins médicales spéciales (FSMP) ; nutrition oncologique ; cachexie ; dysgueusie ; effet Warburg ; régime cétogène ; medium-chain triglycerides (MCT) ; omega-3 ; encapsulation ; masquage du goût ; stabilité thermique ; polyphénols.
1. Introduction
Les interventions nutritionnelles en oncologie font partie intégrante des soins complets aux patients, visant non seulement à prévenir et traiter la dénutrition, mais aussi à moduler la réponse métabolique de l'organisme à la maladie et à la thérapie. L'une des découvertes fondamentales en biologie du cancer, ayant des implications profondes pour les stratégies nutritionnelles, est l'effet Warburg. Décrit il y a près d'un siècle, ce phénomène implique l'utilisation préférentielle de la glycolyse aérobie par les cellules cancéreuses pour la production d'énergie, même en présence d'une quantité suffisante d'oxygène. Cette adaptation métabolique fournit aux cellules cancéreuses non seulement de l'ATP, mais aussi des intermédiaires nécessaires à la biosynthèse des macromolécules, soutenant leur prolifération incontrôlée. Cela justifie la recherche de stratégies nutritionnelles basées sur la restriction des substrats glycolytiques, tels que le glucose, au profit de sources d'énergie alternatives, principalement les lipides et les corps cétoniques [1].
Les patients en oncologie sont confrontés à de nombreux défis nutritionnels qui affectent considérablement leur qualité de vie et leur pronostic. Un problème clé est la cachexie cancéreuse, un syndrome métabolique complexe caractérisé par une perte progressive de la masse musculaire (avec ou sans perte de masse grasse) qui ne peut être entièrement inversée par un soutien nutritionnel conventionnel. On estime qu'elle touche 40-80% des patients atteints d'un cancer avancé et qu'elle est la cause directe de décès chez au moins 20% d'entre eux [2]. La cachexie est alimentée par une inflammation systémique et des troubles métaboliques qui entraînent un bilan énergétique et protéique négatif. Simultanément, un problème très courant et pesant est celui des troubles du goût (dysgueusie) induits par la chimiothérapie et la radiothérapie, survenant chez 73-93% des patients [3]. Un goût métallique, une aversion alimentaire ou une perception altérée du sucré entraînent une diminution de l'appétit, une réduction de l'apport alimentaire et une aggravation de la dénutrition.
Les Aliments Destinés à des Fins Médicales Spéciales (FSMP) actuellement disponibles pour les patients en oncologie, bien que souvent hyperénergétiques et hyperprotéinés, reposent largement sur les glucides comme principale source d'énergie. Cela peut être suboptimal dans le contexte du métabolisme tumoral et ne répond pas pleinement aux besoins spécifiques des patients souffrant de cachexie ou de dysgueusie. Par conséquent, il existe un intérêt croissant pour la conception d'une nouvelle génération de FSMP, dont le cœur de la formulation est la restriction de la glycolyse. Une telle stratégie suppose l'apport de calories principalement sous forme de lipides, qui non seulement contournent la voie glycolytique, mais peuvent également induire un état de cétose nutritionnelle, fournissant des corps cétoniques comme carburant alternatif pour les cellules saines, et potentiellement inefficace pour de nombreux types de cellules cancéreuses.
L'objectif de cet article de revue est une analyse complète des ingrédients et des technologies pouvant être utilisés pour créer des formulations FSMP avancées, basées sur des preuves, avec une restriction de la glycolyse. Cette revue comprend une discussion détaillée des bases lipidiques et des substrats cétogènes, des modulateurs de glycolyse bioactifs, ainsi que des technologies de soutien clés, telles que les méthodes avancées de masquage du goût pour gérer la dysgueusie et les techniques d'encapsulation pour assurer la stabilité thermique et oxydative des ingrédients sensibles pendant les processus de pasteurisation.
2. Bases lipidiques pour FSMP avec une charge glycolytique nulle
Le fondement de la formulation de FSMP à glycolyse restreinte est la sélection d'une base lipidique appropriée, qui doit répondre à plusieurs critères clés : fournir une densité énergétique élevée, être caractérisée par des propriétés métaboliques uniques soutenant la cétogenèse, et démontrer une stabilité pendant le traitement.
Medium-chain triglycerides (MCT)
Les medium-chain triglycerides (MCT), composés principalement d'acides gras à 8 (caprylic acid, C8) et 10 (capric acid, C10) atomes de carbone, sont un composant fondamental dans cette catégorie [4, 5]. Leur métabolisme unique implique une digestion plus rapide et une absorption directe dans la veine porte, contournant le système lymphatique, ce qui les distingue des long-chain triglycerides (LCT) [4, 6, 7]. Dans le foie, les medium-chain fatty acids (MCFA) pénètrent dans les mitochondries indépendamment du système de transport de la carnitine, où ils subissent une bêta-oxydation rapide [5, 8]. Dans des conditions d'apport limité en glucose, l'acetyl-CoA résultant est efficacement redirigé vers la voie de la cétogenèse, entraînant une augmentation de la concentration sanguine en corps cétoniques [4, 5, 7]. Les études cliniques confirment que la supplémentation en MCT augmente efficacement les niveaux de beta-hydroxybutyrate (BOHB) [7]. Le dosage dans les études varie de 3 g/day en nutrition entérale [4] à trois fois 30 ml d'huile MCT par jour [7]. Il est recommandé de commencer par des doses plus faibles (environ 5 g) et de les augmenter progressivement pour éviter les inconforts gastro-intestinaux tels que la diarrhée ou les crampes [9, 10]. Un aspect important de la formulation est le contrôle de l'osmolalité, qui ne doit pas dépasser 400 mOsm/kg [6]. L'émulsification des MCT peut améliorer la tolérance et potentiellement augmenter l'effet cétogène [9, 10].
Acides gras libres C8 et C10 (MCFA)
Les acides gras libres C8 et C10 (MCFA) jouent également un rôle important. Le caprylic acid (C8) est considéré comme le composant le plus cétogène des MCT, montrant une action plusieurs fois plus forte par rapport au C10 [10]. Ce mécanisme est en partie lié à sa capacité à pénétrer la membrane mitochondriale interne indépendamment de la carnitine palmitoyltransferase-I (CPT-I) [10]. Des études précliniques suggèrent que les MCFA, y compris le caprylic acid, pourraient présenter des propriétés anticancéreuses directes, par exemple en inhibant la glycolyse dans les cellules cancéreuses [1, 11].
Long-chain triglycerides (LCT)
Les long-chain triglycerides (LCT), en particulier ceux riches en oleic acid (MUFA), tels que l'huile de tournesol à haute teneur en acide oléique ou l'huile d'olive, sont un ajout précieux à la base lipidique. Ils se caractérisent par une plus grande stabilité oxydative par rapport aux huiles riches en acides gras polyinsaturés (PUFA), ce qui est crucial pendant la pasteurisation [12, 13]. L'oleic acid est métaboliquement neutre en termes de voie des eicosanoïdes et n'est pas un précurseur de médiateurs pro-inflammatoires, contrairement aux acides gras omega-6 [14]. Les émulsions lipidiques à base d'huile d'olive (par exemple, 80% d'huile d'olive, 20% d'huile de soja) ont montré un potentiel pro-inflammatoire plus faible et moins de stress oxydatif dans les études cliniques par rapport aux émulsions MCT/LCT standards [12, 14, 15].
Lipides structurés (SL)
Les lipides structurés (SL), en particulier de type MLM (medium-long-medium), sont une technologie avancée impliquant une interestérification enzymatique, permettant de placer les MCFA aux positions sn-1 et sn-3 de la molécule de glycérol, et les LCFA à la position sn-2 [16–18]. Une telle structure assure une fourniture d'énergie à la fois rapide et stable. Les MCFA sont rapidement libérés par la lipase, fournissant de l'énergie, tandis que les LCFA sous forme de 2-monoglyceride (2-MAG) sont efficacement absorbés [17, 18]. Par rapport aux mélanges physiques de MCT et de LCT, les lipides MLM évitent la libération rapide de MCFA, ce qui peut réduire la charge métabolique sur le foie [16]. Cependant, leur faible stabilité oxydative doit être gardée à l'esprit, nécessitant l'ajout d'antioxydants à la formulation [16, 17, 19].
Acides gras polyinsaturés Omega-3 (PUFA)
Les acides gras polyinsaturés omega-3 (PUFA), principalement l'eicosapentaenoic acid (EPA) et le docosahexaenoic acid (DHA), dérivés de l'huile de poisson ou de l'huile de microalgues, sont des ingrédients clés ayant des effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires [2, 20, 21]. Leur mécanisme d'action comprend l'inhibition de la production d'eicosanoïdes pro-inflammatoires dérivés de l'arachidonic acid (omega-6) et la synthèse de résolvines anti-inflammatoires [20, 22, 23]. En oncologie, l'EPA est particulièrement étudié dans le contexte de la prévention et du traitement de la cachexie, montrant la capacité de protéger la masse musculaire [2]. Les doses typiques dans les études cliniques varient de 300 mg à 5 g d'EPA+DHA par jour [24]. Le principal défi de formulation est leur susceptibilité exceptionnelle à l'oxydation, qui génère des goûts et des odeurs indésirables [2, 22].
Huile d'avocat et huile de lin
L'huile d'avocat et l'huile de lin sont des sources lipidiques alternatives, d'origine végétale. L'huile d'avocat est riche en oleic acid (~70-75%) et en antioxydants naturels (tocopherols, phytostérols), ce qui lui confère une grande stabilité thermique (point de fumée >250°C) [25]. L'huile de lin est la source végétale la plus riche en alpha-linolenic acid (ALA), un précurseur de l'EPA et du DHA [26–28]. L'ALA présente des effets anti-inflammatoires, entrant en compétition avec le linoleic acid dans les voies métaboliques [26, 27, 29]. Cependant, il est extrêmement sensible à l'oxydation et nécessite un stockage à basse température et une protection contre la lumière [27, 28].
Phospholipides
Les phospholipides (lécithine, phospholipides de krill), principalement la phosphatidylcholine (PC), jouent un double rôle : en tant que composant structurel des membranes cellulaires et en tant qu'émulsifiant naturel [30, 31]. Ils fournissent de la choline biodisponible et facilitent la digestion et l'absorption des graisses en participant à la formation des micelles [31, 32]. Il a été démontré que l'EPA et le DHA fournis sous forme de phospholipides (par exemple, à partir d'huile de krill) ont une biodisponibilité plus élevée par rapport aux formes triglycérides ou esters éthyliques [31].
3. Substrats cétogènes exogènes
Pour induire rapidement et efficacement un état de cétose nutritionnelle, indépendamment des restrictions alimentaires, des sources exogènes de corps cétoniques ont été développées. Ce sont des ajouts précieux aux formulations FSMP, permettant d'augmenter les niveaux sanguins de beta-hydroxybutyrate (BHB), ce qui peut être métaboliquement bénéfique pour les patients en oncologie [33]. Ces composés permettent de contourner la cétogenèse hépatique endogène, fournissant un substrat énergétique prêt pour le cerveau et les muscles [34, 35].
Sels minéraux de BHB
Les sels minéraux de BHB sont la forme la plus courante de cétones exogènes. Ce sont des composés dans lesquels la molécule de BHB est liée ioniquement à des minéraux tels que le sodium, le potassium, le calcium ou le magnésium [34–36]. Cette forme améliore la stabilité, la solubilité dans l'eau et la biodisponibilité du BHB [35]. Des études cinétiques chez des volontaires sains ont montré que l'ingestion de sels de BHB à une dose de 0.5 g/kg de poids corporel entraîne une augmentation significative de la concentration de D-betaHB dans le sang [37]. Les doses thérapeutiques dans les études cliniques varient de 6-12 g de BHB par jour jusqu'à 30-50 g/day selon l'objectif de l'intervention [38, 39]. Le principal défi associé aux sels de BHB est leur goût – souvent décrit comme acide, salé ou même savonneux – ce qui constitue une barrière importante à l'acceptation par le patient, en particulier ceux souffrant de dysgueusie [37]. De plus, des doses élevées peuvent entraîner des inconforts gastro-intestinaux et introduire une charge minérale importante, ce qui peut affecter l'équilibre acido-basique et électrolytique et nécessite une surveillance [37].
Esters de cétones (KE)
Les esters de cétones (KE) sont une autre génération de substrats cétogènes, caractérisés par une plus grande efficacité à augmenter les niveaux sanguins de BHB. Ce sont des composés dans lesquels des molécules de corps cétoniques (par exemple, acetoacetate ou BHB) sont liées par une liaison ester à un alcool, le plus souvent le (R,S)-1,3-butanediol [40, 41]. Après consommation, les esters sont hydrolysés dans les intestins par des estérases, libérant des corps cétoniques et du butanediol, qui est ensuite métabolisé dans le foie en BHB [42–44]. Les études cliniques ont montré que les esters de cétones peuvent augmenter les niveaux sanguins de BHB jusqu'à des valeurs thérapeutiques (2-5 mM) tout en abaissant simultanément les niveaux de glucose [45]. Des exemples de doses utilisées dans les études humaines sont de 12.5 g à 50 g d'ester par portion [39, 43]. Comme les sels, les esters de cétones sont caractérisés par un goût très désagréable et amer, ce qui représente un sérieux défi de formulation [40, 42, 44]. Dans les études, des tentatives ont été faites pour masquer le goût, par exemple en ajoutant de la stevia, et également en servant le produit sous forme de boisson aromatisée et réfrigérée (par exemple, chocolat ou tropicale) [39, 40, 43, 44]. Néanmoins, les effets secondaires rapportés tels que les nausées, les vertiges et les inconforts gastro-intestinaux restent un problème [33, 42, 44].
Monoesters de D-BHB
Les monoesters de D-BHB, tels que le monoester de (R)-1,3-butanediol et de D-beta-hydroxybutyrate, sont une forme plus récente qui délivre l'isomère D-BHB biologiquement actif, ce qui peut conduire à une augmentation plus rapide et plus efficace de sa concentration plasmatique par rapport aux mélanges racémiques [46].
1-Monocaprin
Le 1-Monocaprin (medium-chain monoacylglycerol) est un monoglycéride de capric acid (C10) [47]. Bien qu'il ne soit pas un précurseur direct des corps cétoniques comme les sels ou les esters, il est une source de MCFA, qui sont des substrats pour la cétogenèse. Les medium-chain monoglycerides (MCM) sont étudiés pour leur impact sur la santé métabolique [48]. Le 1-monocaprin est un composé solide avec un point de fusion d'environ 53°C, ce qui doit être pris en compte dans les processus thermiques [49]. Il peut agir comme un co-tensioactif, facilitant la formation de microémulsions ou d'émulsions stables dans les formulations aqueuses, ce qui peut améliorer la dispersion et l'absorption des lipides dans le tractus gastro-intestinal [50, 51].
4. Modulateurs de glycolyse bioactifs autorisés dans les aliments/FSMP/suppléments
Au-delà de la restriction des substrats glycolytiques exogènes, la stratégie de formulation des FSMP pour les patients en oncologie peut être enrichie par des composés bioactifs d'origine naturelle qui démontrent une capacité à moduler les voies métaboliques clés dans les cellules cancéreuses. De nombreux polyphénols végétaux, approuvés pour une utilisation dans les aliments et les compléments alimentaires, ont été étudiés pour leur capacité à inhiber la glycolyse, souvent par l'inhibition directe ou indirecte d'enzymes telles que l'hexokinase 2 (HK2), la lactate dehydrogenase A (LDHA) ou la pyruvate kinase M2 (PKM2).
Curcumin
Le curcumin, le principal polyphénol du curcuma (Curcuma longa), est l'un des composés les mieux étudiés dans ce contexte [52, 53]. Son action anticancéreuse est multiforme et comprend, entre autres, l'inhibition des voies de signalisation NF-kappaB et COX-2, l'activation de la voie antioxydante Nrf2 et la modulation directe du métabolisme [54, 55]. Des études in vitro ont montré que le curcumin peut inhiber des enzymes glycolytiques clés, y compris la HK2 [56]. Les preuves cliniques issues d'études en oncologie, bien qu'encore à des stades précoces, suggèrent une sécurité d'utilisation même à des doses élevées (jusqu'à 8 g/day) [53]. Le principal défi est la faible biodisponibilité du curcumin, résultant de sa faible solubilité dans l'eau et de son métabolisme rapide [52, 54]. Pour améliorer l'absorption, des systèmes de délivrance avancés sont utilisés, tels que les formulations phytosomales (complexes avec la phosphatidylcholine), qui ont montré une augmentation significative de la biodisponibilité [53]. Des études ont montré que les complexes lécithine-curcumin protègent le composé de la dégradation au pH intestinal et à des températures élevées (65°C), ce qui est important dans le contexte de la pasteurisation [57].
Epigallocatechin-3-gallate (EGCG)
L'Epigallocatechin-3-gallate (EGCG), la catéchine la plus abondante et la plus active du thé vert (Camellia sinensis), montre également un potentiel pour moduler le métabolisme énergétique des cellules cancéreuses [58]. Les mécanismes d'action de l'EGCG incluent l'inhibition des transporteurs de glucose (par exemple, GLUT1), l'inhibition de la LDHA et l'influence sur les voies de signalisation PI3K/Akt/mTOR [59]. L'EGCG, comme le curcumin, possède des propriétés antioxydantes et anti-inflammatoires [58, 60]. Les doses utilisées dans les études cliniques sont typiquement de 300-800 mg d'EGCG par jour [61]. Un problème est la faible biodisponibilité et stabilité de l'EGCG, en particulier dans les environnements à pH neutre ou alcalin, ce qui entraîne une dégradation rapide [58, 62]. Les technologies d'encapsulation sont une stratégie prometteuse pour améliorer la stabilité et la délivrance de l'EGCG dans les formulations alimentaires [61, 62]. La prudence est toutefois de mise, car des doses élevées d'EGCG (>=800 mg/day) ont été liées à un risque de lésions hépatiques [61].
Resveratrol
Le resveratrol, un polyphénol présent, entre autres, dans le raisin, est connu pour activer les sirtuines (par exemple, SIRT1) et l'AMP-activated protein kinase (AMPK), qui sont des régulateurs clés du métabolisme cellulaire [63]. L'activation de l'AMPK par le resveratrol peut entraîner l'inhibition des voies anaboliques et de la glycolyse. Des études précliniques suggèrent que le resveratrol peut inhiber la glycolyse en abaissant l'expression de HIF-1alpha [64]. Les doses utilisées dans les études humaines varient de 500 mg à 5 g par jour, les doses supérieures à 2.5 g pouvant causer des inconforts gastro-intestinaux [65]. Comme d'autres polyphénols, le resveratrol est caractérisé par une faible solubilité dans l'eau et une faible stabilité, étant sensible à la lumière, à l'oxygène et aux changements de pH, ce qui nécessite l'utilisation de systèmes d'encapsulation pour le protéger [63, 65].
Le Quercetin, un flavonoïde couramment présent dans les fruits et légumes, présente également une activité anticancéreuse en modulant les voies de signalisation telles que PI3K/mTOR et en inhibant l'enzyme PKM2 [66]. Sa principale limitation est une très faible solubilité dans l'eau (environ 0.01 mg/mL) et une faible biodisponibilité [66, 67]. Une solution à ce problème réside dans les formulations phytosomales (par exemple, Quercefit®), dans lesquelles le Quercetin est complexé avec de la lécithine de tournesol. Une telle formulation, comme le montrent les études cliniques, peut augmenter la biodisponibilité du Quercetin jusqu'à 20 fois par rapport à la forme non modifiée [66, 68]. Le dosage dans les essais cliniques utilisant des phytosomes de Quercetin variait de 500 à 1000 mg par jour [66–68].
Le Genistein, une isoflavone de soja, agit comme un phytoestrogène, affectant les récepteurs d'œstrogènes, mais module également des voies indépendantes des hormones [69, 70]. Il a été démontré que le Genistein limite l'absorption de glucose et de glutamine par les cellules cancéreuses et affecte les voies de signalisation telles que PI3K/Akt et HIF-1α [71]. C'est un autre composé ayant une faible solubilité dans l'eau, ce qui limite son application [69].
Le Berberine, un alcaloïde isoquinoléique, est un puissant activateur de l'AMPK, entraînant l'inhibition de la voie mTOR et la suppression de la prolifération des cellules cancéreuses [72]. Sa biodisponibilité est extrêmement faible, estimée à moins de 1% [73]. Pour cette raison, tout comme pour le Quercetin et le curcumin, des formulations phytosomales (par exemple, Berbevis®) ont été développées, améliorant considérablement son absorption et sa tolérance [74, 75]. Les doses de Berberine utilisées dans les études cliniques varient généralement de 900-1500 mg par jour [75].
Bioactifs de soutien : anticataboliques, mitochondriaux et anti-inflammatoires
En plus des ingrédients modulant directement la glycolyse, les formulations FSMP efficaces pour les patients en oncologie devraient inclure des composés soutenant l'état métabolique global, en particulier dans le contexte de la cachexie et de la forte demande énergétique.
Le Coenzyme Q10 (CoQ10), sous ses deux formes – oxydée (ubiquinone) et réduite (ubiquinol) – est un composant clé de la chaîne respiratoire mitochondriale, essentiel à la production d'ATP [76, 77]. En tant qu'unique antioxydant liposoluble synthétisé de manière endogène, il protège les membranes cellulaires et les lipoprotéines de la peroxydation lipidique [76, 78]. Dans le contexte d'un régime riche en graisses, le CoQ10 peut soutenir l'efficacité du métabolisme énergétique dans les mitochondries. Les études cliniques suggèrent que la supplémentation en CoQ10, généralement à des doses de 100-300 mg par jour, peut apporter des bénéfices dans des conditions de stress oxydatif accru [76–78]. La formulation avec du CoQ10 nécessite l'utilisation d'un support lipidique (par exemple, l'huile de soja), car il est insoluble dans l'eau et sa forme cristalline a une biodisponibilité nettement plus faible [76, 77].
La L-carnitine et l'acetyl-L-carnitine (ALCAR) sont essentielles pour transporter les acides gras à chaîne longue dans la matrice mitochondriale, où ils subissent la β-oxydation [79, 80]. Dans un régime riche en lipides, un apport adéquat en L-carnitine est crucial pour une utilisation efficace des graisses comme source d'énergie. Des carences en carnitine sont souvent observées chez les patients en oncologie, ce qui peut contribuer à la fatigue et à la faiblesse. Des études cliniques en oncologie ont évalué la supplémentation en L-carnitine à des doses allant de 2 à 6 grammes par jour pour le traitement de la fatigue et de la cachexie [81–84]. La biodisponibilité de la L-carnitine issue des suppléments est relativement faible (14-18%) et dépend de la dose [84, 85]. La prudence est de mise concernant les interactions avec certains médicaments, par exemple les antibiotiques contenant du pivalate [79].
La Leucine et son métabolite HMB (β-hydroxy-β-methylbutyrate) jouent un rôle clé dans la régulation du métabolisme des protéines musculaires. La Leucine est un puissant activateur de la voie de signalisation mTOR, qui initie la synthèse des protéines musculaires [86, 87]. Le HMB présente une double action : il stimule non seulement la synthèse des protéines (via l'activation de mTORC1) mais inhibe également leur dégradation (protéolyse), principalement en supprimant la voie ubiquitine-protéasome [86, 88, 89]. Cela fait du HMB un ingrédient particulièrement prometteur dans la lutte contre la sarcopénie et la cachexie cancéreuse [88]. Des études cliniques et précliniques suggèrent que le HMB est plus puissant que la leucine pour inhiber le catabolisme [90]. Les doses typiques de supplémentation en HMB varient de 1.5-3 g par jour, des doses allant jusqu'à 6 g/day étant considérées comme sûres [86, 88, 91]. Le HMB est disponible sous forme de sel de calcium (HMB-Ca) ou sous forme d'acide libre (HMB-FA), la forme acide étant potentiellement caractérisée par une absorption plus rapide [86, 88, 91].
Le Glycine, l'acide aminé le plus simple, traditionnellement considéré comme non essentiel, gagne en importance en tant que composant doté de propriétés anti-inflammatoires, immunomodulatrices et cytoprotectrices [92, 93]. C'est un précurseur du glutathione, un antioxydant intracellulaire clé [94]. Des études précliniques sur des modèles de cachexie cancéreuse ont montré que la supplémentation en glycine protège la masse musculaire, réduit le stress oxydatif et l'expression des gènes associés à la dégradation des protéines [95]. Dans les études cliniques, des doses allant de 3-5 g par jour jusqu'à 0.4 g/kg de poids corporel ont été utilisées [96, 97]. Le Glycine est bien soluble dans l'eau et a un goût sucré, ce qui facilite son inclusion dans les formulations [93, 94, 98].
L'Isolat/Hydrolysat de protéines de lactosérum (WPI/WPH) est considéré comme l'une des sources de protéines de la plus haute qualité en nutrition clinique en raison de son profil complet d'acides aminés, de sa teneur élevée en acides aminés à chaîne ramifiée (BCAA), y compris la leucine, et de sa digestibilité rapide [99]. Le WPI, étant pratiquement exempt de lactose et de graisses, est un excellent choix pour les patients souffrant d'intolérances [100]. Les hydrolysats (WPH), étant des protéines « pré-digérées », assurent une absorption encore plus rapide des acides aminés et des peptides [101, 102]. Les protéines de lactosérum sont également une source riche en cysteine, un acide aminé limitant la synthèse du glutathione, ce qui peut soutenir le système antioxydant de l'organisme [100, 103, 104]. Des études cliniques en oncologie ont confirmé que la supplémentation en WPI à des doses de 20-40 g/day peut améliorer l'état nutritionnel, la masse et la force musculaires, et réduire la toxicité de la chimiothérapie [100, 103, 105]. Cependant, la prudence est de mise concernant le traitement thermique, car les protéines de lactosérum se dénaturent à des températures supérieures à environ 65°C, ce qui peut altérer leurs propriétés fonctionnelles et leur texture [87, 101, 102].
Gestion de la dysgueusie induite par le traitement oncologique
Les troubles du goût et de l'odorat (dysgueusie) figurent parmi les effets secondaires les plus gênants de la chimiothérapie et de la radiothérapie, réduisant considérablement la qualité de vie et entraînant des aversions alimentaires et une dénutrition. La gestion efficace de ces symptômes est un élément crucial de la conception de formulations FSMP acceptables et efficaces.
Le Zinc est un oligo-élément dont le rôle dans la fonction gustative est documenté [106]. Sa carence peut entraîner une perception altérée du goût, et la supplémentation est l'une des stratégies les mieux étudiées dans le traitement de la dysgueusie. Le mécanisme d'action du zinc implique probablement son rôle de cofacteur pour des enzymes critiques pour la régénération et la fonction des bourgeons gustatifs [3]. Les méta-analyses d'études cliniques indiquent que la supplémentation en zinc, le plus souvent sous forme de sulfate, de gluconate ou d'acétate, à des doses de 25 à 60 mg d'ions Zn²⁺ par jour, peut être efficace pour atténuer la dysgueusie induite par la radiothérapie de la tête et du cou [107]. Les résultats pour la dysgueusie post-chimiothérapie sont moins concluants [107]. Particulièrement prometteur est le polaprezinc, un chélate de zinc et de L-carnosine, qui au-delà de l'apport de zinc, présente un effet protecteur sur la muqueuse [3]. Il est important de se rappeler de la biodisponibilité du zinc, qui peut être limitée par les phytates présents dans les produits végétaux [108, 109].
Les Cyclodextrins (CD), en particulier le β-cyclodextrin (β-CD) et son dérivé hydroxypropyl (HP-β-CD), sont des oligosaccharides cycliques ayant une structure en forme de tore [110]. Ils possèdent un intérieur hydrophobe et une surface extérieure hydrophile, ce qui leur permet de former des complexes d'inclusion avec des molécules hydrophobes, y compris de nombreux médicaments amers et ingrédients bioactifs [110]. En enfermant une molécule amère dans leur cavité, les cyclodextrins limitent physiquement son contact avec les récepteurs du goût sur la langue, masquant ainsi efficacement l'amertume [111]. Cette technologie est particulièrement utile pour les ingrédients amers et lipophiles, tels que certains polyphénols. L'HP-β-CD possède le statut GRAS de la FDA et est approuvé comme excipient dans les produits pharmaceutiques [110, 111]. Les cyclodextrins sont thermiquement stables (au-dessus de 200°C), ce qui les rend compatibles avec les processus de pasteurisation [110].
La coacervation complexe est un processus dans lequel deux biopolymères de charges opposées (généralement une protéine et un polysaccharide, par exemple la gélatine et la gomme arabique ou la gélatine et la carboxyméthylcellulose) se séparent d'une solution, formant une phase liquide concentrée (coacervat), qui peut être utilisée pour la microencapsulation [112–114]. L'enveloppe formée agit comme une barrière physique capable de protéger les ingrédients actifs et de masquer leur goût indésirable [112, 114]. Le processus dépend du pH, du rapport entre les polymères et de la force ionique [112, 113]. Les coacervats présentent une bonne stabilité thermique, suggérant leur adéquation pour les produits pasteurisés [113, 114].
Les liposomes et les micelles sont des systèmes de nano-transporteurs à base de lipides. Les liposomes, constitués d'une ou plusieurs bicouches phospholipidiques, peuvent encapsuler aussi bien des composés hydrophiles (dans le cœur aqueux) que des composés hydrophobes (dans la bicouche) [115]. Les micelles, formées par des tensioactifs, encapsulent des composés hydrophobes dans leur cœur. Les deux systèmes créent une barrière physique qui empêche la substance amère d'entrer en contact avec les récepteurs du goût [115]. Le revêtement des liposomes avec des protéines, comme l'isolat de protéines de lactosérum (WPI), peut encore augmenter la stabilité et l'efficacité du masquage de l'amertume [116].
Le menthol et l'huile de menthe poivrée agissent en activant le récepteur du froid TRPM8, induisant une sensation de fraîcheur dans la bouche [117, 118]. Cette forte impression sensorielle peut masquer efficacement d'autres goûts désagréables, y compris l'arrière-goût métallique souvent rapporté par les patients. L'effet du menthol dépend de la concentration – de faibles concentrations induisent une fraîcheur agréable, tandis que des concentrations élevées peuvent être irritantes [117, 119]. Des études cliniques ont montré que l'aromathérapie utilisant de l'huile de menthe poivrée peut réduire les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie, ce qui améliore indirectement la perception du goût [120, 121].
Les édulcorants à haute intensité, tels que le sucralose, les glycosides de stéviol (par exemple, Reb M) et l'aspartame, permettent de conférer un goût sucré sans apporter de calories ni de glucides [122, 123]. Leur application est cruciale dans les formulations avec restriction de la glycolyse. Le sucralose est thermiquement stable et stable sur une large plage de pH, ce qui en fait un choix polyvalent [123]. L'aspartame est moins stable thermiquement [123]. Il convient de noter que certaines de ces substances peuvent présenter un arrière-goût amer ou métallique, ce qui peut nécessiter un masquage supplémentaire.
Les bloqueurs d'amertume, tels que le gluconate de sodium ou l'AMP (adénosine monophosphate), sont des composés qui interagissent directement avec les récepteurs du goût amer (T2Rs) ou les voies de signalisation, inhibant la perception de l'amertume. Il a été démontré que les sels de sodium, y compris le gluconate, suppriment efficacement l'amertume de nombreux composés [124, 125]. Des composés comme le GIV3727 agissent comme des antagonistes des récepteurs T2R, bloquant l'activation par les substances amères [126]. L'utilisation de ces bloqueurs spécifiques peut être une stratégie efficace, en particulier pour les formulations contenant des ingrédients actifs ou des médicaments très amers.
Technologies d'encapsulation et stabilisation thermique des lipides pendant la pasteurisation
Les formulations FSMP riches en graisses, en particulier celles enrichies en acides gras polyinsaturés (PUFA) tels que les omega-3, sont exceptionnellement sensibles à l'oxydation. Les processus de pasteurisation (HTST, UHT), essentiels pour garantir la sécurité microbiologique, peuvent accélérer la dégradation des lipides en raison de la température élevée. Par conséquent, l'application de technologies d'encapsulation et de systèmes antioxydants appropriés est cruciale.
Le séchage par atomisation (spray drying) est l'une des méthodes de microencapsulation les plus couramment utilisées dans l'industrie alimentaire. Il implique l'atomisation d'une émulsion (phase huileuse contenant l'ingrédient actif dans une phase aqueuse avec un matériau de paroi) dans un flux d'air chaud [127, 128]. L'évaporation rapide de l'eau (en quelques secondes) conduit à la formation d'une poudre dans laquelle les gouttelettes d'huile sont enfermées dans la matrice de paroi [128, 129]. Des protéines (par exemple, l'isolat de protéines de lactosérum (WPI)), des polysaccharides (gomme arabique, amidons modifiés OSA) ou leurs combinaisons sont utilisés comme matériaux de paroi (matrices) [129]. Bien que le processus soit rapide, la température élevée de l'air d'entrée et la présence d'oxygène peuvent favoriser l'oxydation. On peut contrer cela en utilisant de l'azote au lieu de l'air ou en ajoutant des antioxydants à l'émulsion avant le séchage [128].
Le spray congealing / spray chilling est une technologie dans laquelle un support lipidique fondu (graisse solide à température ambiante) contenant un ingrédient actif dissous ou dispersé est pulvérisé dans une chambre de refroidissement [130, 131]. Les gouttelettes se solidifient au contact de l'air froid, formant des microparticules lipidiques solides (SLM) [132]. L'avantage de cette méthode réside dans des conditions de température plus douces par rapport au séchage par atomisation, ce qui est bénéfique pour les ingrédients thermolabiles [130]. Des graisses ayant un point de fusion supérieur à 45°C sont utilisées comme supports pour assurer la stabilité des particules [132]. Cette technologie permet une libération contrôlée et un masquage du goût [130, 131].
La coacervation complexe est un processus de formation de microcapsules par séparation de phase de deux biopolymères de charges opposées, par exemple la gélatine et la gomme arabique [133, 134]. L'enveloppe résultante est caractérisée par une bonne résistance à la température et peut protéger efficacement les huiles riches en omega-3 pendant la pasteurisation UHT [133].
Les émulsions de Pickering sont stabilisées par des particules solides (par exemple, des protéines ou des polysaccharides modifiés) qui s'adsorbent de manière irréversible à l'interface huile-eau, formant une barrière mécanique contre la coalescence [135–137]. Une telle structure offre une stabilité exceptionnelle, y compris pendant le traitement thermique, ce qui en fait une technologie prometteuse pour les émulsions lipidiques pasteurisées [138].
Les émulsions multiples W/O/W (eau-dans-huile-dans-eau) sont des systèmes complexes dans lesquels de petites gouttelettes d'eau sont dispersées au sein de gouttelettes d'huile plus grandes, qui sont elles-mêmes dispersées dans une phase aqueuse externe [139, 140]. Une telle structure permet l'encapsulation d'ingrédients à la fois hydrophiles (dans la phase aqueuse interne) et hydrophobes. C'est une technologie particulièrement utile pour masquer les substances amères solubles dans l'eau, qui peuvent être enfermées dans la phase aqueuse interne, limitant leur contact avec les récepteurs du goût [141, 142].
L'électrofilage (electrospinning) et l'électropulvérisation (electrospraying) sont des techniques qui utilisent un champ électrique élevé pour créer des nanofibres ou des nanoparticules à partir de solutions polymères [143]. Elles permettent l'encapsulation d'ingrédients actifs dans des matrices de biopolymères, comme la zéine ou les protéines de lactosérum, dans des conditions sans température élevée, ce qui est idéal pour les substances thermolabiles [144, 145].
Un élément clé de la stabilisation des lipides est l'utilisation de systèmes antioxydants. Un mélange de tocopherols (vitamine E) est un antioxydant liposoluble de base qui interrompt les réactions en chaîne de l'oxydation lipidique [146]. L'extrait de romarin, standardisé en carnosic acid et carnosol, est un additif alimentaire approuvé par l'UE (E392) doté de fortes propriétés antioxydantes dans les matrices lipidiques et présente une stabilité thermique pendant la pasteurisation [147]. L'ascorbyl palmitate, en tant que forme liposoluble de vitamine C (E304), agit en synergie avec la vitamine E, la régénérant sous sa forme active [148–150]. D'autres antioxydants, tels que l'astaxanthin ou les polyphénols du thé vert et de la sauge, ont également montré leur efficacité pour protéger les PUFA [151–153].
Le choix du matériau de matrice pour l'encapsulation est tout aussi important. L'isolat de protéines de lactosérum (WPI), la gomme arabique, la zéine, le chitosan-alginate et les isolats de protéines végétales (pois, soja) offrent diverses propriétés fonctionnelles (émulsifiantes, filmogènes, gélifiantes) et peuvent être sélectionnés en fonction des exigences du processus et du produit final [154–163].
Stratégie intégrée pour la formulation de FSMP avec restriction de la glycolyse
La conception d'un FSMP efficace et acceptable avec restriction de la glycolyse nécessite une approche holistique intégrant des connaissances en biochimie, en technologie alimentaire et en sciences de la nutrition. L'objectif est de créer un produit qui non seulement répond à des objectifs métaboliques spécifiques, mais qui est également stable, sûr et agréable au goût pour le patient.
Le profil cible des macronutriments est le fondement de la formulation. Les calories doivent provenir à 100% des lipides et des protéines, avec des quantités nulles ou infimes de glucides digestibles. Un rapport énergétique lipides/protéines typique peut varier de 60:15 à 70:20, selon les besoins et les objectifs cliniques (par exemple, induire une cétose plus profonde par rapport au soutien de la masse musculaire). La densité calorique cible doit être élevée, de l'ordre de 1.5–2.5 kcal/mL, pour permettre l'apport d'une grande quantité d'énergie dans un petit volume, ce qui est crucial pour les patients souffrant d'anorexie et de satiété précoce.
La gestion de l'osmolalité est critique pour la tolérance gastro-intestinale, en particulier dans les formulations orales liquides et entérales. Une teneur élevée en minéraux (provenant des sels de BHB) et des protéines hydrolysées peuvent augmenter considérablement l'osmolalité. L'objectif doit être d'atteindre des valeurs ne dépassant pas 400 mOsm/kg, ce qui nécessite souvent une sélection rigoureuse des ingrédients et d'éviter des doses excessives de sels minéraux au profit d'esters de cétones ou de MCT [6].
La séquence du processus de production doit être soigneusement planifiée pour protéger les ingrédients sensibles. Un schéma typique peut se présenter comme suit :
- Préparation de la phase aqueuse (avec protéines dissoutes, stabilisants) et de la phase huileuse (avec antioxydants dissous, par exemple tocopherols et extrait de romarin).
- Création d'une émulsion primaire par homogénéisation haute pression (HPH) ou microfluidisation pour obtenir de petites gouttelettes de graisse homogènes.
- Ajout d'ingrédients actifs encapsulés (par exemple, polyphénols en microcapsules) après l'étape à haute température pour éviter leur dégradation.
- Pasteurisation, de préférence HTST (High Temperature Short Time) ou UHT (Ultra-High Temperature), pour minimiser la charge thermique.
- Ajout d'ingrédients thermolabiles et de masquage du goût (par exemple, arômes, menthol, certains bloqueurs d'amertume) dans des conditions aseptiques après refroidissement du produit.
- Le maintien du pH dans la plage de 6.5–7.2 est généralement optimal pour la stabilité des émulsions de protéines et la minimisation des interactions chimiques indésirables.
Les stratégies de test de stabilité sont essentielles pour garantir la qualité et la sécurité du produit tout au long de sa durée de conservation. Cela inclut des tests accélérés (température élevée) et en temps réel, surveillant les paramètres clés tels que la taille des particules, la stabilité de l'émulsion, le degré d'oxydation des lipides (par exemple, indice de peroxyde, TBARS) et la teneur en ingrédients actifs.
L'utilisation de synergies de formulation est également cruciale. Par exemple, la combinaison de l'huile MCT avec des sels de BHB peut renforcer et stabiliser la cétose. La supplémentation en acides gras omega-3 combinée au curcumin peut potentialiser les effets anti-inflammatoires. Le Zinc, au-delà de son rôle dans le masquage de la dysgueusie, peut interagir avec des biopolymères tels que la gomme arabique, affectant les propriétés rhéologiques du produit.
Statut réglementaire des ingrédients et cadre juridique pour les FSMP oncologiques
La mise sur le marché d'Aliments Destinés à des Fins Médicales Spéciales (FSMP), y compris les produits dédiés aux patients en oncologie, est soumise à des réglementations juridiques strictes visant à garantir la sécurité et l'efficacité de ces produits. Dans l'Union européenne, le cadre juridique de base est fixé par le Règlement (UE) n° 609/2013 du Parlement européen et du Conseil concernant les denrées alimentaires destinées aux nourrissons et aux enfants en bas âge, les denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales et les substituts de la ration journalière totale pour contrôle du poids.
Selon ce règlement, un FSMP est un aliment spécialement traité ou formulé, destiné à la gestion diététique des patients, y compris les nourrissons, sous contrôle médical. Il doit être utilisé par des patients dont les capacités d'ingestion, de digestion, d'absorption, de métabolisation ou d'excrétion des denrées alimentaires ordinaires ou de certains nutriments qu'elles contiennent sont limitées, altérées ou perturbées, ou par des patients dont l'état de santé entraîne d'autres besoins nutritionnels particuliers. La composition et l'étiquetage des FSMP doivent être conformes aux actes délégués de la Commission, et leur mise sur le marché nécessite une notification à l'autorité nationale compétente.
De nombreux ingrédients abordés dans cette revue ont un statut établi dans l'UE et aux USA. Les medium-chain triglycerides (MCTs), les acides gras omega-3, les tocopherols (vitamine E) et l'extrait de romarin (E392) possèdent le statut GRAS (Generally Recognized as Safe) aux États-Unis et sont approuvés comme additifs ou ingrédients alimentaires dans l'UE. De même, les édulcorants tels que le sucralose et les glycosides de stéviol sont largement approuvés.
Cependant, certains ingrédients plus innovants, tels que les esters de cétones et les sels de BHB, sont soumis à la procédure Novel Food dans l'Union européenne en vertu du Règlement (UE) 2015/2283. Cela signifie qu'avant d'être mis sur le marché, ils doivent subir une évaluation rigoureuse de leur sécurité par l'Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA). Les avis scientifiques de l'EFSA sont cruciaux pour obtenir l'autorisation.
Les allégations concernant les propriétés des FSMP sont également strictement réglementées. Contrairement aux compléments alimentaires, l'étiquetage et la présentation des FSMP peuvent inclure des informations indiquant que le produit est destiné à la gestion diététique d'une maladie, d'un trouble ou d'un état de santé spécifique. Cependant, ils ne peuvent pas attribuer au produit des propriétés de prévention, de traitement ou de guérison des maladies. Chaque allégation doit être étayée par des preuves scientifiques robustes. Les exigences relatives aux essais cliniques comme base pour l'enregistrement et la justification des allégations deviennent de plus en plus strictes, ce qui est crucial pour garantir la crédibilité et l'efficacité des FSMP en nutrition oncologique.
10. Conclusions et perspectives de recherche
Cette revue systématise l'état actuel des connaissances concernant les ingrédients et les technologies cruciaux pour le développement d'Aliments Destinés à des Fins Médicales Spéciales (FSMP) avec restriction de la glycolyse en nutrition oncologique. La synthèse des preuves indique que la création d'un produit efficace et acceptable nécessite une approche multidisciplinaire, combinant la science de la formulation avancée avec une compréhension profonde de la physiopathologie tumorale et des besoins des patients.
Les conclusions clés indiquent une large gamme d'outils technologiques et d'ingrédients permettant la conception de formulations riches en graisses et sans glucides. Les bases lipidiques dérivées des MCT, les lipides structurés et les acides gras omega-3, combinés aux substrats cétogènes exogènes, forment un fondement métabolique solide. Parallèlement, les technologies telles que la microencapsulation et les systèmes antioxydants avancés sont essentielles pour protéger ces ingrédients sensibles pendant la pasteurisation, garantissant leur stabilité et leur fonctionnalité. Tout aussi cruciale est l'intégration de stratégies de gestion de la dysgueusie, de la supplémentation en zinc à l'utilisation de bloqueurs d'amertume et de modificateurs sensoriels, ce qui impacte directement l'observance du patient.
Malgré des bases mécanistiques prometteuses et de nombreuses études précliniques, une lacune majeure dans les preuves réside dans le manque d'essais contrôlés randomisés (RCTs) évaluant des formulations FSMP complètes avec restriction de la glycolyse dans la population de patients en oncologie. La plupart des études existantes se concentrent sur des ingrédients isolés plutôt que sur l'action synergique du produit fini. De plus, les données sur la biodisponibilité et la stabilité à long terme des polyphénols bioactifs dans les conditions de production industrielle et de stockage des FSMP pasteurisés sont limitées. Il est également nécessaire de définir et de valider des biomarqueurs (par exemple, le degré de cétose, les marqueurs inflammatoires) qui pourraient servir de critères d'évaluation dans les études sur l'efficacité de la formulation.
Les priorités de recherche devraient donc se concentrer sur :
- La conduite de RCTs bien conçus évaluant l'impact des FSMP complets et sans glucides sur les paramètres cliniques tels que l'état nutritionnel, la masse et la force musculaires, la qualité de vie, la tolérance au traitement et les marqueurs métaboliques chez les patients en oncologie.
- La recherche sur la stabilité et les interactions des ingrédients dans des matrices alimentaires complexes tout au long du cycle de vie du produit, de la production à la consommation.
- Le développement et la validation de méthodes standardisées pour l'évaluation sensorielle et l'acceptation du produit par les patients souffrant de dysgueusie.
En résumé, le potentiel clinique des FSMP à glycolyse restreinte en oncologie est significatif. Un développement ultérieur dans ce domaine, basé sur des recherches rigoureuses et des innovations technologiques, peut conduire à la création d'une nouvelle génération de soutien nutritionnel mieux adaptée aux besoins métaboliques et sensoriels uniques des patients cancéreux.
Base de données probantes
Cet article de revue est basé sur l'analyse de 525 sources scientifiques et Internet. La sélection initiale comprenait 480 articles scientifiques. Après application des critères d'inclusion, 237 articles ont fait l'objet d'une analyse détaillée. Sur cette base, 50 ingrédients et technologies clés ont été identifiés et minutieusement caractérisés. Dans la version finale de l'article, 293 sources uniques ont été citées pour soutenir les thèses et conclusions présentées.
