Borna disease virus 1 (BoDV-1) är en zoonotisk medlem av familjen Bornaviridae som härbärgas av fältnäbbmusen (Crocidura leucodon) och kan orsaka sällsynt men svår human encefalit i Centraleuropa[1–3]. Virologiskt är BoDV-1 ett höljeförsett, icke-segmenterat, negativsträngat RNA-virus inom ordningen Mononegavirales, med ett genom på cirka 8,9 kb vars replikation och transkription sker i värdcellens kärna[4, 5]. Sedan molekylär bekräftelse av human infektion gjordes 2018 har ett ökande antal sporadiska och transplantationsassocierade fall identifierats i Tyskland, och övervakningen har stärkts genom obligatorisk rapportering av direkt patogendetektering som infördes 2020[6–8]. Epidemiologiska sammanställningar tyder på att BoDV-1-sjukdom är koncentrerad till endemiska regioner i Tyskland och grannländer (t.ex. Österrike, Schweiz, Liechtenstein), och att transmissionsvägarna till människor förblir osäkra, sannolikt involverande peridomestisk exponering i landsbygdsmiljöer, där organtransplantation representerar den enda tydligt dokumenterade människa-till-människa-vägen[4, 8, 9]. Kliniskt börjar sjukdomen ofta med ospecifika influensaliknande symtom (t.ex. feber och huvudvärk) och fortskrider snabbt till svår encefalopati, djup koma och död hos de flesta patienter, vilket ger en fallmortalitet som generellt överstiger 90 % i publicerade serier[5, 10, 11]. Diagnostik är utmanande eftersom avvikelser i cerebrospinalvätska (CSF) kan vara milda och CSF RT-qPCR har begränsad sensitivitet, vilket kräver parallell serologi (t.ex. IFAT med bekräftande line-blot) och i vissa fall hjärnbiopsi/obduktion med immunhistokemi eller RNA-detektion[5, 12, 13]. Ingen bevisad kurativ terapi existerar, även om ribavirin och favipiravir har visat in vitro-aktivitet och har använts off-label i vissa fall utan tydligt fastställd nytta[5, 13, 14]. Folkhälsoprioriteringar betonar därför klinisk medvetenhet, riktad testning i endemiska områden och One Health-metoder som integrerar vilda reservoarer och humanövervakning, samtidigt som man erkänner att specifika förebyggande åtgärder begränsas av osäkra transmissionsvägar[1, 15].
1. Introduktion
BoDV-1 har varit känt i årtionden som det orsakande agenset för Bornasjuka hos djur, en svår och ofta dödlig neurologisk sjukdom som särskilt drabbar hästar och får i endemiska regioner i Centraleuropa[5, 9]. Hos människor kvarstod debatter om patogeniciteten hos BoDV-1 i åratal, men human infektion bevisades först 2018 och efterföljande undersökningar fastställde BoDV-1 som en orsak till svår, ofta dödlig encefalit i Tyskland[6, 7]. En viktig vändpunkt för det kliniska erkännandet skedde med rapporter om möjlig transplantationsassocierad överföring 2018, där ett kluster av mottagare av solida organ från en enskild donator i södra Tyskland utvecklade akut encefalit/encefalopati och två mottagare dog[16]. Detta kluster, tillsammans med efterföljande sporadiska fall och retrospektiva bekräftelser från arkiverad hjärnvävnad, flyttade BoDV-1 från en omstridd association till en molekylärt bekräftad zoonotisk patogen som orsakar distinkt, mycket dödlig encefalit i definierade endemiska regioner[8, 10].
2. Virologi och taxonomi
BoDV-1 klassificeras inom familjen Bornaviridae och beskrivs som arten Orthobornavirus bornaense i vissa källor, medan annan klinisk och övervakningslitteratur refererar till den som arten Mammalian orthobornavirus 1 (eller Mammalian 1 orthobornavirus) inom släktet Orthobornavirus[1, 2, 17]. Strukturellt och genomiskt är BoDV-1 ett höljeförsett, icke-segmenterat, negativsträngat, enkelsträngat RNA-virus inom ordningen Mononegavirales[4, 18]. Dess genom är cirka 8,9 kb och har beskrivits koda för sex strukturella proteiner, medan ett accessoriskt X-protein också rapporteras ha regulatoriska funktioner, vilket återspeglar litteraturens proteinnomenklatur i olika källor[5].
Replikation och transkription av BoDV-1 sker i värdcellens kärna och är associerad med persistent infektion[4, 5]. Viralproteiner som diskuteras i de inkluderade källorna inkluderar det glykosylerade membranproteinet G som medierar inträde, matrixproteinet M och nukleokapsidproteinet N som binder viralt RNA och bildar ribonukleoproteinkomplexet tillsammans med fosfoprotein P och det stora proteinet L (RNA-beroende RNA-polymeras)[5]. Det accessoriska X-proteinet har beskrivits ha regulatoriska funktioner, och analyser av sekvensdivergens har framhävt jämförelsevis högre variabilitet i G och X i förhållande till N, M och P i tillgängliga sekvensjämförelser[5, 19]. Hos människor och andra accidentella värdar beskrivs BoDV-1 som neurotropt, starkt cellbundet och icke-cytopatogent, med infektion rapporterad inte bara i neuroner utan även i astrocyter och oligodendrocyter i humana sjukdomssammanhang[10].
3. Naturlig reservoar, geografiskt område och spillover
Den enda kända naturliga reservoarvärdarten som identifierats i flera källor är den insektsätande fältnäbbmusen (Crocidura leucodon)[2, 14]. Hos reservoarvärdar kan BoDV-1-infektion vara asymtomatisk och är associerad med utsöndring i flera exkret, inklusive saliv, urin, feces och hudflagor, vilket stöder miljömässig kontaminering som ett troligt gränssnitt för spillover[9, 20]. Även om den geografiska utbredningen av C. leucodon spänner över breda tempererade zoner, verkar BoDV-1 endast vara endemiskt i regionala subpopulationer inom ett smalare centraleuropeiskt band, i linje med den begränsade fördelningen av djur- och humanfall i delar av Tyskland och grannländer[1].
BoDV-1-endemiska regioner identifieras upprepade gånger i Tyskland, Schweiz, Österrike och Liechtenstein, och flera källor betonar att det endemiska området för BoDV-1 är ”anmärkningsvärt begränsat” till dessa delar av Centraleuropa[8, 9]. Inom Tyskland beskrivs den endemiska regionen sträcka sig från Bayern i söder till nordligare och östligare förbundsländer, och fallserier har dokumenterat att även om de flesta humanfall rapporteras från Bayern, har fall även beskrivits från norra och östra Tyskland[5, 7]. Vid individuella fallundersökningar inkluderar exponeringar ofta boende på landsbygden, jordbruksarbete, djurkontakter och peridomestiska miljöer där förekomst av näbbmus kan misstänkas men inte direkt bekräftas, vilket understryker svårigheten att rekonstruera specifika spillover-händelser[1].
Den exakta transmissionsvägen till människor förblir ofullständigt definierad i den inkluderade litteraturen, där flera källor uttryckligen anger att transmissionshändelsen är okänd eller oklar[1, 21]. Hypoteser inkluderar upptag av kontaminerade partiklar via en olfaktorisk väg och peridomestisk miljöexponering, medan formella bevis för direkt överföring från näbbmus till människa är begränsade, och varaktig människa-till-människa-överföring inte har påvisats utanför transplantationsmiljöer[8, 19, 22]. Transplantationsassocierad infektion representerar en distinkt mekanism, eftersom donator-deriverad BoDV-1-överföring till mottagare har rapporterats och beskrivs som den enda bekräftade människa-till-människa-transmissionsvägen i vissa sammanfattningar[4, 17].
4. Epidemiologi och erkännande av human sjukdom
Framväxten av BoDV-1 som en erkänd human patogen är förankrad i molekylär bekräftelse och klustrade rapporter under 2018, när Tyskland rapporterade fyra humanfall av akut encefalit/encefalopati associerad med BoDV-1, inklusive tre fall i ett kluster av mottagare av solida organ från en enskild donator och ytterligare ett dödligt fall i södra Tyskland[16]. Parallellt har kliniska och laboratoriebaserade undersökningar betonat att diagnosen ofta ställdes retrospektivt i fall som inträffade före 2018, medan intra vitam-diagnostik blev mer genomförbar efter 2018 i takt med att medvetenheten och testningen ökade[12]. Den bredare implikationen — att bornavirus hos däggdjur kan orsaka dödlig human encefalit — stöddes också av ett tidigare erkännande av VSBV-1 i ett encefalitkluster kopplat till uppfödning av brokiga ekorrar 2015, vilket kontextualiserade bornavirus som zoonotiska agens bortom klassiska veterinärmedicinska sjukdomsparadigm[5].
I Tyskland utökades övervakningsinfrastrukturen när direkt detektion av zoonotiska bornavirus i humana prover blev anmälningspliktigt 2020 enligt smittskyddslagen (Infection Protection Act), och flera källor kopplar ökad medvetenhet och aktivt sökande efter fall till ökad identifiering av både retrospektiva och incidenta fall[21, 23]. Från och med början av 2023 hade nästan 50 humana BoDV-1-encefalitfall registrerats i Tyskland, de flesta detekterade retrospektivt, vilket indikerar att historisk fallidentifiering fortsätter att forma observerade incidensmönster[7]. En nyare sammanställning rapporterar identifiering av 50 molekylärt bekräftade (delvis retrospektiva) sporadiska humanfall fram till december 2024, med fokus på Bayern, och noterar att nästan alla fall (49/50) var dödliga, vilket illustrerar den ihållande höga dödlighet som observerats i övervakningsdata[8].
Även om Bayern förblir det dominerande fokuset för rapporterad sjukdom i många dataset, dokumenterar fallrapporter och övervakningssammanfattningar fall utanför Bayern, inklusive ett dödligt fall i Brandenburg i en region som tidigare inte var känd för humana infektioner, samt ytterligare diagnoser i nord- och östtyska delstater (t.ex. Thüringen, Sachsen-Anhalt, Niedersachsen) under 2021 bland invånare i kända djurendemiska områden[1, 24]. Epidemiologiska intervjuer och fall-kontrollstudier har understrukit utmaningen med att identifiera en specifik exponeringshändelse, där peridomestisk förekomst av näbbmus stöder hypoteser om miljömässig överföring trots frånvaro av rapporter om direkt kontakt med näbbmus[3].
Tabellen nedan sammanfattar viktiga milstolpar i erkännande och övervakning som direkt stöds av de tillhandahållna källorna.
5. Kliniska egenskaper
I flera fallserier och översikter börjar BoDV-1-encefalit vanligtvis med en kort, ospecifik prodromalfas, ofta beskriven som influensaliknande symtom med feber och huvudvärk, följt av neurologiska symtom såsom konfusion, psykomotorisk hämning, ataxi eller krampanfall[10, 25]. Stora sammanställningar rapporterar att vanliga tidiga manifestationer inkluderar dåsighet, feber och huvudvärk, och att en undergrupp av patienter upplever progressiv medvetslöshet eller tidiga krampanfall inom den första veckan efter symtomdebut[11]. Den kliniska försämringen är ofta snabb, med progression till djup koma inom några dagar och död efter flera veckor i många rapporterade kohorter[10].
Beskrivningar av förloppet illustrerar det typiska tempot vid svår sjukdom, där en klinisk analys rapporterade att patienter krävde skyddande intubering omkring dag 13 efter symtomdebut och dog i genomsnitt omkring 30 dagar efter debut (rapporterat intervall 23–40 dagar i den kohorten)[25]. Ett annat dataset rapporterar ett medelvärde på cirka 38 dagar från symtomdebut till död bland patienter med tillgängliga data, vilket stämmer överens med den duration på flera veckor som lyfts fram på andra håll[23]. I en bredare genomgång av 37 fall dog 34/37 patienter, med en medianöverlevnad rapporterad till fyra veckor efter debut av det kliniska syndromet, vilket betonar den höga dödligheten och det relativt korta förloppet hos de flesta patienter[11].
Fallmortaliteten rapporteras konsekvent som mycket hög, där flera källor anger att fallmortaliteten överstiger 90 % och övervakningssammanställningar rapporterar nästan universell dödlighet i bekräftade fall[5, 8]. I en omfattande sammanställning av 46 patienter med BoDV-1-infektion diagnostiserades encefalit hos 45 patienter och dödlig utgång inträffade hos 44, vilket motsvarar en känd fallmortalitet på 97,8 % i det datasetet[9]. Överlevande är sällsynta och kan lämnas med betydande sekvele, inklusive svår funktionsnedsättning som kräver vårdhemsvistelse eller synnervsatrofi dokumenterad vid transplantationsassocierad överlevnad och andra fallrapporter[18, 21].
6. Neuropatologi och neuroimaging
Neuropatologiskt beskrivs BoDV-1-encefalit som en icke-purulent panencefalit eller panencefalomyelit karaktäriserad av lymfocytär inflammation, perivaskulära manschetter och framträdande mikrogliaaktivering i olika CNS-regioner, i linje med en immunmedierad sjukdomsprocess hos spillover-värdar[10, 26]. I systematiska obduktionsanalyser inkluderar dragen lymfocytär skleroserande panencefalomyelit med kraftig bildning av mikrogliaknutor, med inflammatoriska förändringar i hjärnstam och ryggmärg och lindrigare cerebellärt engagemang i vissa serier[26]. Klassiska intranukleära inklusionskroppar (Joest-Degen-kroppar) har beskrivits i humana fall, inklusive eosinofila sfäriska intranukleära inklusioner i neuroner och astrocyter rapporterade i obduktionsserier, även om deras framträdande och detekterbarhet kan variera mellan fall och metoder[1, 26].
Neuroimaging-mönster kan stödja misstanke men är inte enhetligt närvarande tidigt i sjukdomen, och flera rapporter betonar att MRT kan vara utan anmärkning i tidiga faser, vilket bidrar till diagnostisk fördröjning[14, 27]. I en MRT-fokuserad kohort rapporterades inflammatoriska lesioner främst utgå från huvudet av nucleus caudatus med engagemang av intilliggande insula, talamus och operculum, och diffusionsrestriktion av T2-hyperintensa lesioner var vanlig medan blod-hjärnbarriären förblev intakt i de flesta fall[23]. En genomgång av bilddiagnostik i rapporterade fall noterar likaså engagemang av diencefalon och basala ganglier, inklusive anomalier i nucleus caudatus-huvudet, samt förändringar i insula och temporallob hos en undergrupp av patienter[11].
Individuella fall uppvisar också en dissociation mellan MRT och patologi, inklusive rapporter där upprepade MRT-undersökningar inte återspeglade svårighetsgraden av den diffusa panencefalomyelit som påvisades vid obduktion[22]. CSF-fynd är variabla och kan vara milda eller till och med saknas tidigt, med vissa studier som noterar att CSF-förändringar kan likna andra virala encefaliter och endast inkludera mild lymfocytär pleocytos, medan andra fall visar progressiv pleocytos och förhöjt protein och laktat senare i förloppet[12, 22]. Dessa drag stöder det återkommande temat att förlitande på enbart tidig bilddiagnostik eller standard-CSF-parametrar kan göra att BoDV-1-encefalit missas under ett behandlingsbart diagnostiskt fönster[5, 8].
7. Diagnostik
Antemortem-diagnostik av BoDV-1-encefalit beskrivs allmänt som utmanande på grund av ospecifika tidiga symtom, sen serokonvertering och begränsad sensitivitet för RT-qPCR från CSF jämfört med hjärnvävnad, vilket föranleder rekommendationer om kombinerade, upprepade testmetoder[5, 12]. Molekylär bekräftelse kan uppnås genom qRT-PCR som detekterar BoDV-1-RNA i CSF, hjärnbiopsi eller obduktionsvävnad, och vissa fallserier beskriver att bekräftad diagnos kräver detektion av BoDV-1-specifikt RNA eller proteiner, vilket återspeglar graderade falldefinitioner som används i Tyskland[5, 10]. Eftersom virala RNA-nivåer i CSF är relativt låga kan RT-qPCR från CSF ha endast begränsad sensitivitet och ibland nödvändiggöra hjärnbiopsi eller post mortem-vävnad för att uppfylla definitioner för bekräftade fall, vilket förstärker strategier med parallell serologisk testning[5].
Serologiska arbetsflöden som används i endemiska miljöer inkluderar vanligtvis screening med indirekt immunfluorescensanalys (IFAT) med bekräftande tester såsom line-blot, och flera källor beskriver dessa som etablerade diagnostiska verktyg för BoDV-1[13, 14]. I en analys av diagnostisk prestanda rapporterades specificiteten för IFAT och line-blot från serum och CSF, liksom PCR-testning från CSF, till 100 %, medan sensitiviteten för PCR i CSF var variabel (rapporterad till 25–67 %), vilket stöder praxisen att kombinera molekylära och serologiska metoder i misstänkta fall[28]. Serologi kan bli positiv först efter sjukdomsdebut, med antikroppar detekterade så tidigt som 12 dagar efter symtomdebut i en studie och serokonvertering som sker senare i vissa enskilda fall, vilket förstärker behovet av upprepad provtagning vid kvarstående misstanke[14, 28].
Histopatologiska och vävnadsbaserade bekräftelsemetoder inkluderar immunhistokemi för BoDV-1-antigen och in situ-hybridisering för viralt RNA, och dessa metoder har använts både i retrospektiva undersökningar och i transplantationsassocierade fall där metagenomisk sekvensering satte samman nästan kompletta BoDV-1-genom från hjärnbiopsi- eller obduktionsprover[1, 17]. I ett retrospektivt fall av dödlig encefalit i Brandenburg påvisades BoDV-1 genom RT-qPCR i flera hjärnregioner från FFPE-prover med höga virusnivåer, vilket stöddes av immunhistokemi och in situ-hybridisering som visade övervägande nukleära signaler för viralt genomiskt RNA och mRNA[1]. Sammanlagt stöder dessa fynd en diagnostisk princip som betonas i olika källor: testning bör vägledas av klinisk och epidemiologisk misstanke, inklusive boende i eller resa till endemiska områden och förenliga encefalitsyndrom av okänd etiologi efter att standardpaneler varit negativa[20, 29].
8. Behandling och utfall
I olika fallserier och översikter finns ingen etablerad eller bevisad kurativ terapi för BoDV-1-encefalit, och flera källor betonar frånvaron av kausal behandling jämsides med extremt hög dödlighet[8, 14]. Antivirala medel såsom ribavirin och favipiravir har visat in vitro-aktivitet mot bornavirus, och off-label-användning har försökts på vissa patienter, inklusive kombinationsregimer som initierats efter molekylär diagnos i utvalda fall[13, 14]. En sammanställning av klinisk erfarenhet indikerar dock att hållbar klinisk förbättring under experimentell terapi generellt inte har observerats, sannolikt påverkat av sen diagnos och framskridet sjukdomstillstånd vid behandlingsstart[15].
Empiriska terapier riktade mot alternativa encefalitetiologier är vanliga före diagnos, inklusive antivirala (t.ex. aciklovir) och immunmodulerande regimer (t.ex. högdos kortikosteroider) givna under presumtiva diagnoser såsom autoimmun eller paraneoplastisk encefalit, vilket illustrerar hur klinisk osäkerhet kan fördröja riktad testning och experimentella behandlingsförsök[1, 22]. I en detaljerad rapport initierades favipiravir sent i det kliniska förloppet (dag 36) utan klinisk förbättring, och patienten dog på dag 43, vilket stämmer överens med den frekventa diskrepansen mellan erkännande och den snabba utvecklingen till irreversibel hjärnskada[6]. Immunsuppressiva strategier har diskuterats som en potentiell terapeutisk vinkel vid immunmedierad patologi, där vissa studier noterat att immunsuppression kan bromsa sjukdomsförloppet och gnagarmodeller antyder att hämning av T-lymfocyter kan förhindra immunpatologi, men dessa observationer har ännu inte omsatts i evidensbaserade behandlingsrekommendationer för människa[26].
Utfallsdata domineras fortfarande av dödlighet, där övervaknings- och översiktsdataset rapporterar fallmortalitet över 90 % och nästan universell död i bekräftade fall, inklusive 49/50 dödliga fall i en övervakningssammanställning och 34/37 dödsfall i en litteraturöversiktskohort[8, 11]. När överlevnad sker rapporteras svåra långsiktiga sekvele, såsom synnervsatrofi hos en transplantationsmottagare i remission och permanent funktionsnedsättning i ett akut fall diagnostiserat 2021, vilket betonar att ”överlevnad” ofta innebär en betydande neurologisk börda[17, 24].
9. Folkhälsa, prevention och övervakning
Folkhälsoåtgärder mot BoDV-1-encefalit i Tyskland har inkluderat utökad övervakning genom obligatorisk rapportering av direkt patogendetektering som infördes 2020, vilket flera källor kopplar till förbättrad fallidentifiering och bättre karakterisering av incidensmönster i endemiska områden[8, 21]. Informationskampanjer riktade till kliniker, diagnostiska laboratorier och neuropatologer har också implementerats, inklusive en rikstäckande kampanj för klinisk medvetenhet som beskrevs 2019 och som föregick detektering av akuta fall under rutindiagnostik 2021, vilket illustrerar hur kommunikation kan påverka fallidentifiering för sällsynta sjukdomar[21]. Vissa övervakningsorienterade rapporter noterar att detekterade fall anmäls till lokala hälsovårdsmyndigheter omedelbart, vilket stöder snabb folkhälsomässig lägesbild när laboratoriebekräftelse har erhållits[13].
Prevention begränsas av osäkerhet kring transmissionshändelser och vägar, och flera källor anger uttryckligen att det är utmanande att föreslå förebyggande åtgärder eftersom överföring sannolikt sker dolt i peridomestiska miljöer och kan vara indirekt från miljöer kontaminerade med exkret från näbbmus[8, 15]. Eftersom vacciner inte finns tillgängliga för denna nästan enhetligt dödliga sjukdom och exponeringshändelser ofta är svårfångade, betonar föreslagna profylaktiska metoder minskad exponering för reservoaren, förbättrad medvetenhet bland kliniker och veterinärer samt visualisering av riskområden för att implementera praktiska åtgärder som minskar reservoarexponering i drabbade regioner[9]. I transplantationssammanhang betonar ECDC och andra bedömningar att transplantationspersonal och kliniker bör vara medvetna om möjlig BoDV-1-relaterad encefalit och potentiell överföring via donerade organ, särskilt i endemiska områden, vilket återspeglar den roll som transplantationsassocierade fall har haft som varningssignaler för att erkänna risker för människor[16, 18].
Öppna frågor och framtida inriktningar
Ett genomgående tema i epidemiologiska, kliniska och folkhälsomässiga källor är att transmissionsvägarna till människor förblir oklara eller osäkra, där många undersökningar inte lyckats identifiera diskreta exponeringshändelser trots reservoaridentifiering och hypoteser om peridomestisk risk[3, 8]. Denna osäkerhet komplicerar planering för riktad prevention och postexpositionsprofylax, där författare uttryckligen anger att det verkar omöjligt att formulera indikationer för post- eller preexpositionsprofylax för BoDV-1 givet att exponeringshändelser vanligtvis förblir svåridentifierade[8, 20]. Det motiverar även behovet av fortsatt One Health-forskning som integrerar reservoarekologi, miljömässiga exponeringsvägar och förbättrad diagnostisk övervakning för att förfina riskkartor och förstå varför humanfall verkar klustrade geografiskt och förblir sällsynta trots reservoarens närvaro[1, 9].
Terapeutiskt finns ett erkänt behov av studier som utvärderar strategier för viral hämning och kombinationsmetoder som kan integrera antivirala medel med immunmodulering, vilket återspeglar både den immunmedierade neuropatologi som beskrivs hos spillover-värdar och den begränsade framgången med sen experimentell terapi vid framskriden sjukdom[15, 25]. Vaccinutveckling står inför konceptuella och praktiska utmaningar relaterade till målpopulationens storlek och sjukdomens sällsynthet hos människor, inklusive uppskattningar att miljontals landsbygdsbor teoretiskt sett skulle kunna vara i riskzonen medan antalet som behöver vaccineras för att förhindra ett enda fall skulle vara mycket stort, vilket innebär att ett humant vaccin skulle kräva en exceptionellt hög säkerhetsprofil och omfattande tester[8].
Slutsats
BoDV-1 är nu etablerat som ett zoonotiskt bornavirus som kan orsaka svår och ofta dödlig human encefalit i Centraleuropa, med ett erkännande som påskyndats av molekylär bekräftelse och händelser såsom transplantationsassocierade transmissionskluster rapporterade 2018[1, 16]. Reservoaren i Crocidura leucodon är väl underbyggd och endemiska regioner är relativt avgränsade, men de exakta spillover-mekanismerna till människor förblir osäkra, vilket begränsar specificiteten i förebyggande vägledning utöver medvetenhet, riktad testning och minskning av reservoarexponering där det är möjligt[2, 8]. Givet den konsekvent höga fallmortalitet som rapporterats i kohorter och övervakningsdataset och frånvaron av bevisad terapi, förblir tidigare upptäckt genom kombinerad molekylär och serologisk diagnostik i endemiska sammanhang en kritisk kortsiktig prioritet medan forskning adresserar transmission, patogenes och effektiva motåtgärder[5, 8].
