Resumen
La reumatología en 2025–2026 continuó un cambio mensurable desde la prescripción impulsada por la etiqueta de la enfermedad hacia una inmunología multiindicación centrada en el mecanismo, como destaca la visión de que las vías inmunitarias compartidas permiten que las terapias se apliquen en diversas enfermedades y que el futuro es cada vez más "agnóstico respecto a la indicación y centrado en el mecanismo".[1] En paralelo, se planteó repetidamente un "futuro orientado a la remisión" en torno a las terapias celulares y génicas, con programas CAR-T que informaron señales de reinicio inmunitario y remisión libre de fármacos en el lupus eritematoso sistémico (SLE), la miositis y la esclerosis sistémica (SSc).[1–3] En el horizonte clínico más inmediato, los conjuntos de datos a largo plazo y de la vida real aclararon los balances beneficio-riesgo para los DMARD sintéticos dirigidos (especialmente los inhibidores de JAK) en la artritis reumatoide (RA) y respaldaron un lenguaje explícito en las guías sobre estrategias de reducción gradual y secuenciación informada por la seguridad.[4–6] Para el SLE y la nefritis lúpica (LN), la actualización de 2025 de EULAR sobre la afectación renal operativizó el diagnóstico basado en biopsia, los objetivos de respuesta limitados en el tiempo y los regímenes de combinación temprana, mientras que los datos de finales de 2026 respaldaron la expansión de los biológicos dirigidos a las células B y una administración ambulatoria más sencilla del bloqueo de la vía del interferón (autoinyector SC de anifrolumab).[7–10] En todas las espondiloartritis, las estrategias de tratamiento por objetivos (treat-to-target) se vieron reforzadas por la terapia intensiva temprana en la artritis psoriásica (PsA), mientras que los diagnósticos habilitados por AI y las terapias digitales surgieron como complementos probados clínicamente en la espondiloartritis axial (axSpA).[11] Los avances en la gota enfatizaron el cronograma del tratamiento por objetivos y la inhibición de URAT1 de próxima generación, junto con nuevos modelos de atención como la monitorización domiciliaria dirigida por enfermería.[12, 13]
Introducción
El periodo 2025–2026 puede caracterizarse por una convergencia de (i) un desarrollo terapéutico cada vez más centrado en el mecanismo y (ii) una operativización más explícita de los objetivos clínicos y la monitorización en las enfermedades reumáticas y musculoesqueléticas (RMDs).[1] Los mensajes de EULAR 2025 enfatizaron explícitamente la portabilidad de las terapias entre condiciones debido a que las vías inmunitarias son compartidas, y que los agentes innovadores se dirigen cada vez más a "mecanismos inmunológicos centrales" en lugar de a fenotipos específicos de la enfermedad.[1] En la práctica, este cambio conceptual coincidió con innovaciones clínicas concretas: los programas CAR-T se presentaron como capaces de "reiniciar" potencialmente la autoinmunidad con respuestas clínicas significativas sin inmunosupresión continua, mientras que los biológicos dirigidos y las moléculas pequeñas refinadas continuaron madurando a través de extensiones a largo plazo, registros del mundo real y actualizaciones de guías.[4, 14, 15]
Un segundo sello distintivo de este intervalo fue la maduración de la ciencia de la implementación en reumatología: los registros se posicionaron como impulsores de la mejora de la calidad y los resultados, se evaluaron modelos estructurados de monitorización domiciliaria por su eficiencia y rentabilidad, y se introdujeron herramientas basadas en AI tanto para la interpretación de imágenes como para terapias digitales orientadas al paciente, acompañadas de advertencias explícitas de que la experiencia clínica y la interacción humana siguen siendo esenciales.[13, 16, 17] Finalmente, la atención interdisciplinaria y el cribado temprano ganaron impulso, ejemplificado por las recomendaciones europeas de CTD-ILD que abogan firmemente por el cribado sistemático mediante HRCT en SSc y MCTD independientemente de los factores de riesgo y enfatizan la entrada más temprana en la vía de tratamiento.[18]
Artritis reumatoide
Terapias novedosas
En la RA, el progreso de 2025–2026 se centró menos en mecanismos de éxito únicos y más en el perfeccionamiento de la eficacia a largo plazo, la secuenciación informada por la seguridad y el acceso. Los datos de extensión a largo plazo respaldaron la eficacia sostenida de la monoterapia con upadacitinib, con una efectividad continua durante cinco años y una eficacia superior a largo plazo frente al metotrexato (MTX).[4] Junto con los programas maduros de inhibidores de JAK, la innovación en la fase inicial estuvo representada por un inhibidor dual JAK/ROCK (CPL’116) que mostró una mejora dependiente de la dosis en la actividad de la enfermedad y el recuento de articulaciones en pacientes con respuesta inadecuada al MTX.[2]
Los hitos regulatorios también influyeron en el panorama terapéutico a través de la expansión de biosimilares. En febrero de 2026, el CHMP adoptó una opinión positiva recomendando la autorización de comercialización para Tuyory (tocilizumab) para múltiples indicaciones, incluida la RA.[19] De manera similar, Fubelv —posicionado para su uso solo o con MTX— fue descrito como reductor de la progresión radiográfica y mejorador de la función física, señalando un énfasis continuo en el acceso amplio a esqueletos biológicos efectivos a través de biosimilares y productos relacionados.[20]
Ensayos pivotales
El conjunto de datos de RA cuantitativamente más informativo en los materiales proporcionados de 2025–2026 fue la extensión a largo plazo de la monoterapia con upadacitinib SELECT-EARLY frente a MTX. En la semana 260, se alcanzó la remisión CDAI en el 53%/59% de los pacientes que recibieron upadacitinib 15/30 mg, en comparación con el 43% que recibió MTX (análisis según tratamiento/observado).[4] La remisión booleana en la semana 260 fue del 23%/25% con upadacitinib 15/30 mg frente al 12% con MTX (imputación de no respondedores).[4] Las señales de seguridad se alinearon con los riesgos conocidos de los inhibidores de JAK: las tasas de herpes zóster fueron más altas con upadacitinib (3.9 y 4.5 eventos/100 pacientes-año para 15 y 30 mg) que con MTX (0.8 eventos/100 pacientes-año), con la tasa más alta en el grupo de 30 mg.[4]
La evidencia del mundo real complementó las extensiones de los ensayos al contextualizar los impulsores de la persistencia y la interrupción. En un conjunto de datos de registro que incluyó a 1,361 iniciadores de inhibidores de JAK, la tasa de retención global a 3 años fue del 46%.[21] Las interrupciones (523 pacientes) se debieron predominantemente a la ineficacia (67.5%) o a eventos adversos (25.8%).[21]
También aparecieron señales orientadas a la prevención. En individuos ACPA negativos con características de enfermedad subclínica, el 9% de los participantes tratados con MTX progresaron a RA durante 5 años en comparación con el 32% en el grupo placebo, lo que respalda el desarrollo continuo de estrategias de prevención estratificadas por biomarcadores.[11]
Actualizaciones de las guías
Las recomendaciones actualizadas de EULAR para el manejo de la RA enfatizaron la simplificación y una guía operativa más clara. El grupo de trabajo acordó 5 principios generales y redujo las recomendaciones a 9.[15] Las recomendaciones reiteraron la toma de decisiones compartida basada en la actividad de la enfermedad, la seguridad y los factores del paciente (incluidas las comorbilidades y la progresión del daño estructural).[6] Se estableció explícitamente un algoritmo de secuenciación: inicialmente MTX, idealmente con glucocorticoides (GCs) a corto plazo, escalada a un DMARD biológico después de una respuesta insuficiente a los 3–6 meses, y consideración de los inhibidores de JAK solo después de una evaluación cuidadosa del riesgo, incluyendo eventos cardiovasculares adversos mayores, neoplasias y eventos tromboembólicos.[5] La estrategia de GC en sí misma se operativizó con un principio de reducción: los GCs a corto plazo pueden usarse al iniciar o cambiar csDMARDs, pero "deben reducirse y suspenderse tan rápidamente como sea clínicamente factible".[5]
La actualización clínicamente más trascendente en la atención a largo plazo puede estar en el lenguaje de desescalada. Mientras que las formulaciones anteriores permitían la reducción de la dosis en remisión sostenida tras la interrupción de los GC, la nueva redacción añadió una preferencia por la continuación del DMARD (siendo aún posible la reducción de la dosis).[6] Esto se alinea con el lenguaje explícito dirigido al paciente de que la reducción cuidadosa puede tener éxito para algunos individuos pero "generalmente no se aconseja detener completamente el tratamiento", y con la advertencia de que la interrupción a menudo conduce a un brote incluso cuando la remisión es sostenida.[5, 6]
Lupus eritematoso sistémico y nefritis lúpica
Terapias novedosas
La innovación en el SLE en 2025–2026 se agrupó en torno a (i) estrategias de reinicio inmunitario dirigidas a las células B y (ii) una administración biológica más escalable y amigable para el paciente.
La inmunoterapia celular entró en el discurso principal de la reumatología a través de los programas CAR-T CD19. Las comunicaciones de EULAR afirmaron que el CAR-T y otras terapias de depleción de células B pueden "reiniciar el sistema inmunitario" en múltiples RMDs, permitiendo respuestas clínicas significativas sin inmunosupresión continua, y caracterizaron la terapia con células CAR-T CD19 como una nueva opción de depleción profunda de células B con resultados prometedores en diversas enfermedades.[14] En los informes específicos de SLE, se describió una depleción completa de células B dentro de los 7 días posteriores al tratamiento, y la actividad de la enfermedad mejoró rápidamente (media de SLEDAI-2K de aproximadamente 14 al inicio a aproximadamente 4 a los 60 días).[14]
A nivel biológico y regulatorio, se expandió la autoadministración subcutánea de anifrolumab. Se informó que la aprobación de la FDA para un autoinyector SC ("Saphnelo Pen") se basó en los resultados de la Fase III TULIP-SC que mostraron una reducción estadísticamente significativa y clínicamente significativa de la actividad de la enfermedad frente a placebo mientras se recibía la terapia estándar.[10] Los criterios de valoración secundarios y exploratorios incluyeron un 29.0% de remisión DORIS y un 40.1% que alcanzó una baja actividad de la enfermedad (LLDAS).[10]
En 2026, los datos de última etapa y el impulso regulatorio respaldaron la expansión de la focalización directa en las células B más allá de los paradigmas anteriores. Un informe de 2026 describió los resultados de la Fase III ALLEGORY (presentados en SLEuro 2026 y publicados en marzo de 2026) que mostraron una respuesta SRI-4 del 76.7% a las 52 semanas con obinutuzumab más terapia estándar frente al 53.5% con placebo (diferencia ajustada 23.1%, IC del 95% 12.5–33.6; p<0.001).[9] El mismo informe describió una reducción del riesgo de brote (cociente de riesgos instantáneos BILAG 0.58; p=0.002).[9] El fabricante enmarcó a obinutuzumab como potencialmente la primera terapia anti-CD20 en dirigirse directamente a las células B en el SLE y convertirse potencialmente en un nuevo estándar de atención.[9]
Ensayos pivotales
La base de evidencia incluyó tanto ensayos biológicos de última etapa como objetivos operativos a nivel de programa para enfermedades que amenazan los órganos.
Para anifrolumab SC, el criterio de valoración principal se especificó como BICLA en la semana 52 en TULIP-SC.[22] El mismo programa de desarrollo comunicó la remisión DORIS (29.0%) y el logro de LLDAS (40.1%) en análisis secundarios/exploratorios preespecificados para Saphnelo.[10]
Para la depleción de células B, la diferencia de respuesta SRI-4 de ALLEGORY y la reducción de brotes se cuantificaron y posicionaron como evidencia pivotal de 2026 para obinutuzumab en SLE.[9]
Para CAR-T en SLE, las señales de eficacia y toxicidad se describieron en informes clínicos: se enfatizó la depleción rápida y profunda de células B y la mejora temprana y marcada de la actividad de la enfermedad, junto con eventos adversos que incluyeron el síndrome de liberación de citocinas (CRS) en 12 pacientes, neumonía en un paciente e IgG baja.[14] También se observó una señal de infección rara pero grave: un caso mortal de meningitis neumocócica notificado 11 meses después del tratamiento y después de la recuperación de las células B.[14]
Actualizaciones de las guías
Las recomendaciones de EULAR de 2025 para el SLE con afectación renal estandarizaron el manejo de la LN con objetivos operativos. El grupo de trabajo acordó 4 principios generales y 13 recomendaciones, evaluadas por su viabilidad e impacto en la atención.[7] La biopsia renal se describió como indispensable para cualquier paciente con SLE con evidencia de afectación renal.[8]
La actualización de LN de 2025 enfatizó los objetivos de tratamiento con plazos definidos: optimización (preservación o mejora) de la función renal en 3 meses y reducción gradual de la proteinuria a un objetivo de UPCR inferior a 700 mg/g a los 12 meses (y tan baja como sea posible a partir de entonces).[8] Se recomendó la terapia combinada para la LN activa, particularmente con factores de mal pronóstico, incluyendo micofenolato o dosis bajas de ciclofosfamida IV más belimumab, micofenolato más un inhibidor de la calcineurina (voclosporina o tacrolimus), o micofenolato más obinutuzumab.[8] Se recomendó repetir la biopsia en caso de incertidumbre clínica, como al evaluar la respuesta o el empeoramiento, o si se contempla la retirada de la inmunosupresión en remisión sostenida.[8]
Informes complementarios de la guía de LN reiteraron los marcos de terapia cuádruple temprana (GC + hidroxicloroquina + inmunosupresor + CNI o biológico) y afirmaron que EULAR no distinguió la elección de CNI/biológico por clase histológica renal.[11] Se discutieron medidas nefroprotectoras más amplias (p. ej., dieta baja en sal, bloqueo del RAAS e inhibidores de SGLT2) en los resúmenes de la guía de LN, considerando el Grupo de Trabajo que estos fármacos pueden ofrecerse a pacientes estables con proteinuria persistente o eGFR 20–60 ml/min/1.73m2 a pesar de los limitados datos prospectivos en SLE, y recomendando retrasar el inicio al menos 6–12 meses hasta que la enfermedad se estabilice con la inmunosupresión.[11, 23]
La guía de 2025 alineada con el ACR para el SLE en general enfatizó el uso uniforme de hidroxicloroquina, la limitación de la duración de los GC y la terapia inmunosupresora convencional y/o biológica temprana para lograr y mantener la remisión o la baja actividad de la enfermedad, minimizando al mismo tiempo las toxicidades.[24]
Espondiloartritis
Artritis psoriásica
Terapias novedosas
La innovación en PsA en los materiales proporcionados se centró en la expansión de las opciones de citocinas y quinasas dirigidas al tiempo que se mejoraba la monitorización objetiva. Se informó que sonelokimab (un nanocuerpo dirigido a IL-17A/IL-17F) mostró eficacia multidominio en la PsA, con una mayoría de pacientes logrando una actividad mínima de la enfermedad y "altas tasas de ACR70 y PASI 100", y se describió como bien tolerado sin problemas de seguridad importantes.[2] La inhibición selectiva de TYK2 (deucravacitinib) avanzó con señales de fase 3, con respuestas ACR20 que superaron el 54% en la semana 16 y se describió como manteniendo un perfil de seguridad limpio.[1]
El posicionamiento de biológicos informado por imagen surgió del trabajo con MRI de cuerpo completo: adalimumab condujo a reducciones significativas en las puntuaciones MRI-WIPE (disminución mediana de 39) y en las puntuaciones de sinovitis articular (disminución mediana de 23), mientras que guselkumab y ustekinumab no mostraron cambios significativos en la imagen (a pesar de las mejoras en las puntuaciones clínicas en todos los grupos).[11]
Las estrategias de combinación del mundo real también aparecieron como señales exploratorias. En una cohorte, se informaron combinaciones de bDMARD más inhibidor de JAK (más frecuentemente inhibidor de IL-17 más inhibidor de JAK) con solo un caso de estomatitis infecciosa leve durante 10.5 pacientes-año y ninguna interrupción del tratamiento debido a ese evento.[25]
Ensayos pivotales
El ensayo aleatorizado SPEED (n=192) evaluó decisiones a nivel de estrategia en la PsA temprana con mal pronóstico: csDMARDs estándar de escalada frente a csDMARDs combinados frente a inducción temprana con inhibidor de TNF.[11, 13] A las 24 semanas, tanto el TNFi temprano como las estrategias de csDMARD combinados proporcionaron un mejor control de la enfermedad que la atención estándar, pero a las 48 semanas solo el TNFi temprano mantuvo un beneficio significativo sobre la atención escalonada.[13] Cuantitativamente, la media de PASDAS fue menor con TNFi temprano (3.7) y csDMARDs combinados (4.1) frente a csDMARDs de escalada (4.8), y el TNFi temprano fue superior a la escalada en −1.09 en PASDAS con beneficio mantenido a las 48 semanas.[11]
El ensayo controlado aleatorizado TIGERS (n=32) proporcionó una perspectiva complementaria "pivotal" a través de lecturas de inflamación objetivas: la sinovitis en WB-MRI se correlacionó fuertemente con los cambios en SJC66 (rho 0.78; p=0.023), respaldando la capacidad de la WB-MRI para capturar inflamación no reflejada completamente en las puntuaciones clínicas.[11]
Actualizaciones de las guías
Dentro de las fuentes suministradas, la guía se reiteró principalmente como tratamiento por objetivos. El tratamiento se describió como orientado a la remisión (o alternativamente a la baja actividad de la enfermedad) mediante evaluaciones regulares y ajustes de terapia, y los hallazgos sobre la inducción biológica temprana se presentaron como respaldo a un enfoque de tratamiento por objetivos de intervención temprana avalado por EULAR en la PsA de mal pronóstico.[26]
Espondiloartritis axial
Terapias novedosas
En la axSpA, la "novedad" en 2025–2026 estuvo fuertemente representada por herramientas habilitadas por AI en lugar de un único inmunomodulador nuevo en las fuentes proporcionadas. Se describió un enfoque de AI para la interpretación de imágenes que utiliza algoritmos avanzados para evaluar los cambios inflamatorios y estructurales en la MRI, con un alto rendimiento de sensibilidad/especificidad e identificando pacientes que cumplen con los criterios clínicos a pesar de quedar fuera de las definiciones de imagen estándar, enmarcado como una forma de cerrar las brechas diagnósticas.[17]
Una segunda innovación fue una terapia digital impulsada por AI probada (Axia). En un estudio aleatorizado 1:1 de 12 semanas que comparó Axia con el tratamiento habitual, Axia mejoró la actividad de la enfermedad y múltiples resultados centrados en el paciente con diferencias estadísticamente significativas.[11]
Ensayos pivotales
El ensayo aleatorizado Axia de 12 semanas (n=200) informó una mejora media de la actividad de la enfermedad de −1.66 (DE 1.41) con Axia frente a −0.11 (DE 1.15) con el control (p<0.001).[11] El estado funcional mejoró con un cambio de −1.12 (DE 1.40) en BASFI frente a un cambio de +0.06 (DE 1.31) en los controles (p<0.001).[11] La calidad de vida mejoró en −2.51 (DE 2.55) frente a −0.16 (DE 2.26) (p<0.001).[11] Las tasas de respuesta fueron más altas con Axia (ASAS20 51% frente a 9%; ASAS40 23% frente a 3%; ambos p<0.001).[11]
Actualizaciones de las guías
No se proporcionó ninguna actualización de guía específica para axSpA en el conjunto de fuentes. Sin embargo, una síntesis de seguridad de gran exposición relevante para el manejo rutinario informó que en >20,000 pacientes-año, secukinumab no se asoció con un aumento de eventos cardiovasculares adversos mayores en poblaciones con psoriasis, PsA o axSpA.[27]
Esclerosis sistémica
Terapias novedosas
Los avances en la SSc en los materiales proporcionados fueron más concretos en la enfermedad pulmonar intersticial asociada a la SSc (SSc-ILD), las complicaciones vasculares (úlceras digitales) y los programas tempranos de reinicio inmunitario celular.
Para la SSc-ILD, tanto las señales de guías como de ensayos respaldaron la focalización en la vía de la IL-6 y la inhibición de JAK. Un resumen de la guía europea afirmó que los pacientes con SSc-ILD con SSc difusa temprana y signos de inflamación deben ser tratados con tocilizumab, descrito como una recomendación fuerte.[18]
Una dirección terapéutica paralela fue la inhibición de JAK: un informe de hitos de la SSc describió una reducción de la migración de fibroblastos del BAL con upadacitinib.[28] Las terapias celulares se enmarcaron como un reinicio inmunitario con renovación del repertorio de células B y un CRS mínimo en los datos tempranos de RESET SLE y REST SSc.[3] Se describió que un producto específico (rese-cel) mostraba evidencia de eficacia sin necesidad de medicamentos inmunomoduladores ni esteroides, con un beneficio sostenido hasta los 6 meses en un paciente.[28] La cartera tecnológica más amplia de CAR-T para la SSc refractaria progresiva se describió como inclusiva de células CAR-T alogénicas listas para usar, células CAR-T biespecíficas y células CAR NK.[29] Al mismo tiempo, una revisión enfatizó las limitaciones prácticas del CAR-T autólogo (entorno especializado, coste y riesgos que incluyen CRS, neurotoxicidad e infección).[29]
Las complicaciones vasculares también mostraron señales accionables: selexipag mostró mejores resultados de curación, menor recaída y una frecuencia reducida de nuevas úlceras digitales en comparación con iloprost durante el seguimiento a los 6, 12 y 24 meses (p=0.001), lo que sugiere su potencial como una terapia para las DU a largo plazo más eficaz en la SSc.[28] La dosis mediana de selexipag fue de 1600 mg/día, y solo 2 pacientes interrumpieron debido a intolerancia a los 12 meses.[28]
Ensayos pivotales
La evidencia de SSc-ILD más cuantitativa en el conjunto de datos proporcionado se refería a los criterios de valoración del declive funcional. Un informe de hitos de la SSc indicó que menos pacientes en el grupo de upadacitinib tuvieron un declive de la FVC clínicamente significativo (>5% o >10%) en comparación con el micofenolato de mofetilo (MMF).[28]
La evidencia de efectividad comparativa de los análisis de la cohorte EUSTAR sugirió límites de la inmunosupresión combinada inicial: las tasas de progresión de la ILD a los 12 meses fueron similares para MMF (29.2%), rituximab (28.1%) y terapia combinada (27.4%), sin un beneficio claro de la terapia combinada sobre los agentes individuales a los 12 meses.[28]
Para los criterios de fibrosis pulmonar progresiva, un resumen de la conferencia destacó la necesidad de equilibrar la detección temprana de la progresión con la identificación de una mayor mortalidad a largo plazo al aplicar los criterios en la práctica habitual.[30]
Actualizaciones de las guías
El cambio en las guías en 2025 fue especialmente relevante para la CTD-ILD. La lista de recomendaciones de EULAR incluye las guías de práctica clínica ERS/EULAR para la ILD asociada a enfermedades del tejido conectivo publicadas en línea por primera vez en septiembre de 2025.[31] En el informe del resumen práctico, estas guías recomendaron encarecidamente el cribado sistemático de la ILD con HRCT en todos los pacientes con SSc y MCTD independientemente de los factores de riesgo, y esta estandarización se enmarcó explícitamente como una forma de permitir una entrada más temprana en las vías de tratamiento.[18]
Implicaciones clínicas
La implicación clínica más inmediata es la detección y entrada en la vía de tratamiento de la SSc-ILD de forma más temprana y estandarizada a través del cribado sistemático con HRCT en SSc y MCTD.[18] Para la selección del tratamiento, la base de evidencia respalda tocilizumab para la SSc-ILD inflamatoria difusa temprana (fuertemente recomendado) y sugiere la inhibición de JAK como una estrategia alternativa plausible que necesita más validación pero que está respaldada por señales mecanísticas y de declive de la FVC.[18, 28] Para la enfermedad vascular, la terapia oral de la vía de la prostaciclina (selexipag) puede reducir las recaídas y la formación de nuevas úlceras con una tasa de interrupción por intolerancia relativamente baja.[28] Finalmente, el reinicio inmunitario basado en CAR-T es cada vez más plausible pero todavía está limitado por la necesidad de entornos especializados y por las incertidumbres en la eficacia y seguridad a largo plazo; esta advertencia se expresó explícitamente como "la eficacia y seguridad a largo plazo aún deben establecerse".[3, 29]
Miositis inflamatorias idiopáticas
Terapias novedosas
En las IIM, la inhibición de FcRn y las terapias celulares fueron los temas terapéuticos más claros de 2025–2026 en las fuentes proporcionadas. Un informe clínico describió un ensayo que evalúa efgartigimod subcutáneo (PH20) en adultos con miositis inflamatoria idiopática activa.[32] El mismo informe afirmó que el fármaco condujo a mejoras significativas en la Puntuación de Mejora Total frente a placebo y mostró buena tolerabilidad y seguridad.[32] Un punto destacado de la conferencia describió además la mejora de la fuerza y la función muscular con un inicio de acción rápido en la miositis.[2]
La terapia celular se enmarcó como un "futuro orientado a la remisión", incluyendo afirmaciones de que rese-cabtagene autoleucel indujo la remisión libre de fármacos en el lupus y la miositis.[1] En los informes clínicos iniciales sobre CAR-T para enfermedades autoinmunes graves, se describió un enfoque CAR-T centrado en la miositis como bien tolerado, sin toxicidad limitante de la dosis, CRS o ICANS.[33]
Ensayos pivotales
Para efgartigimod en IIM, la evidencia disponible fue de tipo fase 2: se indicaron una mejora en la Puntuación de Mejora Total frente a placebo y una seguridad/tolerabilidad favorables, junto con una justificación explícita para continuar la evaluación en un ensayo de fase 3 en curso.[32]
Para CAR-T, un informe de un ensayo basket de fase 1/2 indicó que no ocurrió ningún CRS superior al grado 2 ni ICANS, y que 22 de 24 pacientes alcanzaron los criterios de valoración de eficacia predefinidos; específicamente dentro de las IIM, 4 de 5 alcanzaron una respuesta ACR mayor/moderada.[34] La misma fuente del ensayo basket concluyó que CASTLE sugiere la viabilidad, seguridad y eficacia de zorpo-cel en diversas enfermedades autoinmunes y "allana el camino" para un estudio pivotal.[34]
Actualizaciones de las guías
Aunque el conjunto de fuentes no incluyó un documento de guías específico para las IIM, el lenguaje de implementación de las guías de CTD-ILD tuvo relevancia directa para el manejo de la ILD asociada a miositis; la guía se enmarcó como una ayuda para "llevar a los pacientes más pronto al tratamiento", y su inclusión en las directrices de EULAR se planteó como un factor que aumenta la probabilidad de adopción en la práctica clínica para mejorar el pronóstico.[18]
Síndrome de Sjögren
El conjunto de datos proporcionado contenía solo una única declaración general que respaldaba el desarrollo continuo en ensayos de fase 3, sin criterios de valoración cuantitativos específicos de Sjögren ni documentos de ensayos nombrados en las citas disponibles.[2]
Vasculitis
Vasculitis asociada a ANCA
Terapias novedosas
En la AAV, la señal más clara de 2025–2026 en los materiales proporcionados fue la optimización de la vía de atención para las manifestaciones de ILD. Un resumen de la conferencia afirmó que la evaluación rápida y el tratamiento temprano por parte de reumatólogos y neumólogos se asociaron con buenos resultados clínicos con respecto a la progresión de la ILD y los efectos de ahorro de esteroides.[30]
Para la enfermedad refractaria, la terapia CAR-T se describió a través de un estudio de caso de un hombre de 52 años con AAV grave. Tras la infusión, las células CAR-T se expandieron rápidamente, alcanzando el pico en el día 14 y disminuyendo durante seis semanas.[33] El paciente desarrolló CRS de grado 1 manejado con tocilizumab y neutropenia de grado 3 que se resolvió con filgrastim.[33] Los síntomas se resolvieron y los granulomas se estabilizaron, permaneciendo el paciente libre de síntomas sin tratamiento inmunosupresor a pesar del retorno de las células B CD19+ a los siete meses.[33]
Actualizaciones de las guías
No hubo actualizaciones de guías específicas para AAV en el conjunto de citas proporcionado y, por lo tanto, no se pueden sintetizar afirmaciones de guías aquí sin ir más allá de la base de evidencia suministrada.
Arteritis de células gigantes
Terapias novedosas
En la GCA, las nuevas direcciones en los materiales proporcionados abarcaron la innovación de vías, los diagnósticos habilitados por AI y la expansión del acceso regulatorio.
Mecanísticamente, la inhibición del complemento se enmarcó como prometedora en la vasculitis de vasos grandes (GCA) más allá del "éxito reciente de los inhibidores de JAK".[3] Por separado, se destacó la innovación en la fabricación para una plataforma CAR-T lista para usar derivada de un banco de células maestras clonales de iPSC diseñadas por ingeniería, lo que permite la producción en masa; los datos iniciales de los tres primeros pacientes en un estudio multicéntrico de fase 1 se describieron como con un perfil de seguridad favorable, depleción efectiva de células B con reconstitución de más células B vírgenes y eficacia inicial prometedora.[33]
El acceso regulatorio se expandió a través de productos de bloqueo de IL-6R: en febrero de 2026, el CHMP adoptó una opinión positiva recomendando la autorización de comercialización para Tuyory (tocilizumab), incluso para la arteritis de células gigantes, y el EPAR especificó que Tuyory está indicado para el tratamiento de la GCA en pacientes adultos.[19] El EPAR también especifica que la sustancia activa es tocilizumab, un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado anti-receptor de IL-6.[19]
Implicaciones clínicas
Las fuentes proporcionadas subrayaron el riesgo cardiovascular y cerebrovascular en la GCA: un resumen de la conferencia informó de un mayor riesgo de muerte y eventos cardiovasculares, y un aumento de los eventos cerebrovasculares, en pacientes con arteritis de células gigantes (con o sin polimialgia reumática).[30]
En la parte diagnóstica, se informó que un modelo de aprendizaje profundo supervisado entrenado en 3,800 imágenes de 244 pacientes sobresalió en la identificación de anomalías en arterias clave en la ecografía de GCA, centrándose el trabajo futuro en aumentar la diversidad del conjunto de datos y la validación multicéntrica.[17]
Gota
Terapias novedosas
La innovación en la farmacoterapia para reducir el urato en 2025 se centró en la inhibición de URAT1 y en el fortalecimiento de la "capa de implementación" del tratamiento por objetivos. En un estudio de fase 3 aleatorizado y doble ciego, ruzinurad logró el urato sérico (sUA) objetivo ≤360 μmol/L en el 52.6% en la semana 16 en comparación con el 34.5% con alopurinol, y la eficacia se mantuvo hasta la semana 52.[12] Los eventos adversos graves surgidos del tratamiento se describieron como relativamente bajos (4.9% frente a 3.1%) sin nuevos problemas de seguridad.[12]
Para la tolerabilidad a largo plazo, un informe de etiqueta abierta de fase 2 para pozdeutinurad (AR882) describió la mayoría de los eventos adversos surgidos del tratamiento como leves a moderados y observó una reducción de la frecuencia de brotes después de los primeros seis meses; ocurrieron cuatro eventos adversos graves, ninguno de ellos vinculado a los fármacos del estudio.[12]
Ensayos pivotales
El ensayo de fase 3 cara a cara de ruzinurad (n=773) se describió explícitamente como aleatorizado y doble ciego y como demostrador de una eficacia superior en la reducción de urato.[12] La diferencia en el logro del objetivo en la semana 16 (52.6% frente a 34.5%) y la eficacia sostenida hasta la semana 52 fueron los datos de eficacia más directamente aplicables proporcionados.[12]
Más allá de los ensayos farmacológicos, la evidencia observacional vinculó el cronograma del tratamiento por objetivos con los resultados cardiovasculares. En registros vinculados de atención primaria y hospitalarios/de mortalidad de más de 116,000 pacientes, alcanzar el objetivo de sUA en el plazo de un año se asoció con una mayor supervivencia libre de MACE y un menor riesgo cardiovascular.[12] Informes complementarios cuantificaron un rango de reducción del riesgo relativo a 5 años del 6%–11% y un beneficio de supervivencia absoluto del 1.3%–1.4%.[32]
Modelos de atención
Los modelos de prestación de servicios fueron un tema distintivo de 2025 en la gota. En un análisis de 442 pacientes, la monitorización domiciliaria apoyada por enfermería produjo una ligera mejora en los resultados (QALY 1.45 atención habitual frente a 1.46 monitorización domiciliaria) y se describió como un enfoque eficiente que alivia la demanda de médicos manteniendo los resultados.[13] Se cuantificó la redistribución de la carga de trabajo: los reumatólogos ahorraron 42.74 minutos durante dos años mientras que las enfermeras dedicaron 51.21 minutos más por paciente, lo que es consistente con un cambio de tareas más que con una eliminación neta de tiempo.[13] El modelado económico informó un beneficio monetario neto incremental de 130.20 EUR y una probabilidad del 96% de rentabilidad con un umbral de 20,000 EUR/QALY.[13]
Implicaciones clínicas
Colectivamente, la evidencia de 2025–2026 respalda el tratamiento de los objetivos de sUA no solo como criterios de valoración sino como metas de implementación con plazos definidos, ya que el logro más temprano del objetivo se asoció con menos eventos cardiovasculares y una mayor supervivencia libre de MACE y también se vinculó con menos brotes de gota.[12] También respalda el rediseño pragmático de la monitorización, donde la monitorización domiciliaria dirigida por enfermería puede mantener los resultados, desplazar el tiempo del especialista y seguir siendo rentable en los análisis de modelado.[13] También se destacó una implicación de expansión del riesgo: los datos de gota del mundo real identificaron oportunidades para el cribado proactivo y la prevención de fracturas por fragilidad, enmarcado como un problema poco reconocido en las poblaciones con gota.[16]
Osteoartritis
En la osteoartritis, una única señal a nivel de resumen de 2025 sugirió que los agonistas del receptor de GLP-1 proporcionaron mayores mejoras en el dolor y la función física que los inhibidores de SGLT2, posicionando a las terapias metabólicas como posibles complementos modificadores de los síntomas en poblaciones con OA con perfiles de comorbilidad relevantes.[35]
Otras áreas
Reumatismo palindrómico
Una notable señal de un ensayo de estrategia de 2025 en el reumatismo palindrómico (PALABA) enmarcó al PR como un estado pre-RA modificable. El resultado principal fue el desarrollo de RA a los 2 años, que ocurrió en el 28% con hidroxicloroquina frente al 9% con abatacept.[11] Abatacept también se asoció con menos ataques de PR (23% frente a 56%).[11] La supervivencia libre de RA durante 24 meses favoreció a abatacept (log-rank p=0.029), y el momento de la progresión de la RA difirió (la mayoría de las progresiones con HCQ en los primeros 12 meses frente a la progresión de la RA después de los 18 meses con abatacept).[11]
Artritis inflamatoria asociada a inhibidores de puntos de control inmunitario
El trabajo mecanístico utilizando transcriptómica unicelular y espacial comparó el tejido sinovial en la artritis inflamatoria espontánea frente a la artritis inflamatoria asociada a inhibidores de puntos de control e identificó vías de enfermedad superpuestas.[32] El sinovio de la CIAIA se describió como enriquecido con fibroblastos y células T, altamente vascularizado y con muchos macrófagos CXCL9/10/11+ y células T CD8+.[32] Estos hallazgos se enmarcaron explícitamente como respaldo al uso actual de inhibidores de TNF para la CIAIA, al tiempo que resaltan la necesidad de una mayor investigación sobre la aplicabilidad a la artritis espontánea.[32]
Síndrome de liberación de citocinas
Debido a que las terapias celulares se expandieron en las discusiones de reumatología en 2025–2026, los cuidados de apoyo para las toxicidades de CAR-T se volvieron más relevantes para la práctica adyacente a la reumatología. La etiqueta de la FDA para AVTOZMA (tocilizumab-anoh) establece que está indicado para el tratamiento del CRS grave o potencialmente mortal inducido por células CAR-T en adultos y pacientes pediátricos ≥2 años.[36] El EPAR de Tuyory de la EMA especifica asimismo una indicación para el CRS grave o potencialmente mortal inducido por células CAR-T y describe al agente como un anticuerpo monoclonal bloqueador del receptor de IL-6 (tocilizumab).[19]
Temas transversales
Reinicio inmunitario celular
En todas las enfermedades, la narrativa unificadora de "gran avance" fue la depleción profunda de células B y el reinicio inmunitario. Las comunicaciones de EULAR sugirieron que la terapia con células CAR-T y otras estrategias de depleción de células B pueden reiniciar el sistema inmunitario en múltiples RMDs, permitiendo respuestas clínicas sin terapias inmunosupresoras, y caracterizaron al CAR-T CD19 como una nueva opción de depleción profunda con resultados prometedores en diversas enfermedades.[14] Los informes programáticos describieron el programa RESET como inductor de la remisión libre de fármacos en el SLE, la miositis y la SSc.[2] La evidencia de los ensayos basket cuantificó además la viabilidad y la seguridad: no se produjo ningún CRS superior al grado 2 ni ICANS, y 22/24 pacientes alcanzaron los criterios de valoración de eficacia predefinidos en las cohortes de SLE, SSc e IIM.[34] Al mismo tiempo, la implementación clínica en el mundo real debe internalizar los riesgos de infección e inmunoglobulinas, ya que se informaron señales de CRS, neumonía e IgG baja en los informes de CAR-T en SLE y se documentó un caso mortal de meningitis neumocócica meses después del tratamiento.[14]
Moléculas pequeñas y secuenciación informada por la seguridad
El conjunto de datos de RA ilustró cómo la eficacia a largo plazo debe equilibrarse con los eventos adversos de especial interés. SELECT-EARLY mostró criterios de valoración de remisión/respuesta sostenidos con upadacitinib durante cinco años, pero también tasas más altas de herpes zóster frente a MTX, especialmente con 30 mg.[4] El lenguaje de secuenciación de EULAR posicionó explícitamente el uso de inhibidores de JAK después de una evaluación cuidadosa de riesgos específicos (MACEs, neoplasias, eventos tromboembólicos), incorporando las preocupaciones de farmacovigilancia directamente en los algoritmos de tratamiento.[5]
Tratamiento por objetivos y desescalada
La lógica del tratamiento por objetivos (treat-to-target) siguió siendo central, pero se volvió más explícita sobre "qué hacer a continuación" y "qué no detener". En la RA, EULAR redujo y aclaró las recomendaciones, formalizó el inicio con MTX más GC a corto plazo y articuló el cronograma de escalada.[5, 15] Para los pacientes en remisión sostenida, las recomendaciones añadieron una preferencia por la continuación del DMARD en lugar de detenerlo por completo y subrayaron que la interrupción a menudo conduce a brotes, dando forma al concepto emergente de "dosificación de mantenimiento" sobre la retirada.[5, 6] En la PsA, se reiteró la remisión/baja actividad de la enfermedad como objetivo del tratamiento y se vinculó con estrategias de inducción intensiva temprana en pacientes con mal pronóstico.[26]
Monitorización objetiva y AI
En todas las RMDs, la monitorización objetiva se amplió más allá de las puntuaciones clínicas estándar y las impresiones de los médicos. En la PsA, la sinovitis en WB-MRI se correlacionó fuertemente con los cambios en el recuento de articulaciones inflamadas, lo que respalda la capacidad de la imagen para detectar inflamación no reflejada completamente de forma clínica.[11] En la SSc-ILD, la cuantificación basada en AI se describió como más precisa para detectar la progresión y alinearse con las tendencias de la función pulmonar, permitiendo potencialmente una intervención más temprana.[17] En la vasculitis, se informó que las herramientas de ultrasonido de aprendizaje profundo en la GCA sobresalieron en la identificación de anomalías en arterias clave y se posicionaron para una validación más amplia en varios centros.[17] Es importante destacar que la adopción de AI se acompañó de advertencias explícitas de que una menor concordancia en las recomendaciones refuerza la necesidad de experiencia clínica y que la AI debe complementar, no reemplazar, a los profesionales sanitarios.[17]
Cribado de comorbilidades y atención interdisciplinaria
Las guías de CTD-ILD ejemplificaron el movimiento hacia un cribado estandarizado más temprano, con un cribado sistemático por HRCT recomendado en todos los pacientes con SSc y MCTD independientemente de los factores de riesgo; esto se enmarcó como una forma de permitir un tratamiento más temprano.[18] El comentario complementario de la guía destacó que las "grandes noticias" incluyen el cribado de pacientes con RA con factores de riesgo de ILD, ampliando el enfoque de la ILD más allá de las CTD clásicas.[18] En la AAV-ILD, la evaluación multidisciplinaria reumatología-neumología y el tratamiento temprano se asociaron con buenos resultados y efectos de ahorro de esteroides, reforzando los modelos de atención basados en equipos.[30]
Discusión
El conjunto de evidencia de 2025–2026 apunta a una vía de innovación bifurcada: la reprogramación inmune celular de alta intensidad avanza en paralelo con una optimización incremental pero de gran impacto del manejo de enfermedades crónicas a través de guías, datos de seguridad, monitorización y rediseño de servicios. La convergencia centrada en el mecanismo sugiere que una terapia desarrollada para una condición puede plausiblemente trasladarse a otras cuando las vías se alinean, una dirección enfatizada explícitamente en los mensajes de EULAR 2025.[1]
Al mismo tiempo, los datos advierten contra una celebración prematura. Los programas celulares conllevan consideraciones de toxicidad e infección no triviales: se informaron señales de CRS e hipogammaglobulinemia, y pueden ocurrir infecciones graves incluso después de una aparente recuperación inmunitaria.[14] Para las moléculas pequeñas dirigidas crónicas, la extensión a largo plazo y los datos de persistencia en el mundo real enfatizan los determinantes prácticos del éxito: eficacia sostenida, monitorización informada por la dosis y el riesgo, y adherencia/persistencia moldeadas tanto por la ineficacia como por los eventos adversos.[4, 21]
La innovación del sistema de salud es cada vez más un "dominio de avance" por derecho propio. Los modelos de monitorización dirigidos por enfermería y la evaluación comparativa (benchmarking) habilitada por registros ilustran vías para mantener los resultados mientras se reasignan los recursos de los especialistas.[13, 16] Finalmente, los factores de equidad siguen siendo un determinante no biológico de los resultados: los ingresos más bajos o la educación limitada se asociaron con un riesgo 30–40% mayor de daño orgánico temprano en el SLE, lo que resalta la necesidad de intervenciones dirigidas en torno al acceso, la alfabetización y el apoyo.[13]
Conclusión
A lo largo de 2025–2026, los avances en reumatología se definieron por una combinación de señales de inmunoterapia celular orientadas a la remisión, la maduración de las estrategias de moléculas pequeñas/biológicos dirigidos con validación a largo plazo y en el mundo real, y marcos de guías cada vez más operativos que especifican la secuenciación, la seguridad y la monitorización. La convergencia centrada en el mecanismo y la portabilidad entre enfermedades se enfatizaron explícitamente en las narrativas de EULAR 2025, mientras que los programas CAR-T proporcionaron señales cuantitativas tempranas de viabilidad y actividad multienfermedad, atenuadas por consideraciones de infección y toxicidad que exigen vías de atención especializadas.[1, 14, 34] En paralelo, las actualizaciones de las guías en RA y LN hicieron que el tratamiento por objetivos fuera más aplicable, incluyendo objetivos renales explícitos con plazos definidos y un cambio hacia la reducción de la dosis en lugar del cese completo del DMARD en remisión sostenida.[6, 8] El resultado neto es un campo que se mueve simultáneamente hacia el reinicio inmunológico con intención curativa y hacia una prestación de atención crónica de mayor calidad basada en la evidencia, la seguridad y la ciencia de la implementación.[13–15]
