Résumé
La rhumatologie en 2025–2026 a poursuivi une évolution mesurable, passant d'une prescription axée sur le diagnostic pathologique vers une immunologie centrée sur les mécanismes et les indications multiples, comme le souligne l'idée que les voies immunitaires partagées permettent d'appliquer les thérapies à travers différentes maladies et que l'avenir est de plus en plus « indépendant de l'indication et centré sur le mécanisme ».[1] Parallèlement, un « avenir axé sur la rémission » a été régulièrement structuré autour des thérapies cellulaires et géniques, avec des programmes CAR-T signalant une réinitialisation immunitaire et des signes de rémission sans médicament pour le lupus érythémateux systémique (SLE), la myosite et la sclérose systémique (SSc).[1–3] Sur un horizon clinique plus immédiat, des ensembles de données à long terme et en vie réelle ont clarifié les compromis bénéfice-risque pour les DMARD synthétiques ciblés (notamment les inhibiteurs de JAK) dans la polyarthrite rhumatoïde (RA) et ont soutenu un langage explicite dans les recommandations sur les stratégies de réduction progressive et le séquençage éclairé par la sécurité.[4–6] Pour le SLE et la néphrite lupique (LN), la mise à jour 2025 de l'EULAR sur l'atteinte rénale a opérationnalisé le diagnostic basé sur la biopsie, les objectifs de réponse limités dans le temps et les schémas d'association précoce, tandis que les données de fin 2026 ont soutenu l'expansion des biothérapies dirigées contre les cellules B et une administration ambulatoire simplifiée du blocage de la voie de l'interféron (auto-injecteur SC d'anifrolumab).[7–10] Dans l'ensemble des spondyloarthrites, les stratégies de traitement par objectifs (treat-to-target) ont été renforcées par une thérapie intensive précoce dans le rhumatisme psoariatique (PsA), tandis que les diagnostics basés sur l'IA et les thérapies numériques sont apparus comme des compléments testés cliniquement dans la spondyloarthrite axiale (axSpA).[11] Les avancées dans la goutte ont mis l'accent sur le calendrier du treat-to-target et l'inhibition de URAT1 de nouvelle génération, aux côtés de nouveaux modèles de soins tels que le suivi à domicile dirigé par des infirmiers.[12, 13]
Introduction
La période 2025–2026 se caractérise par une convergence entre (i) un développement thérapeutique de plus en plus centré sur les mécanismes et (ii) une opérationnalisation plus explicite des cibles cliniques et du suivi des maladies rhumatismales et musculosquelettiques (RMDs).[1] Les messages de l'EULAR 2025 ont explicitement souligné la transposabilité des thérapies entre les pathologies car les voies immunitaires sont partagées, et que les agents innovants ciblent de plus en plus les « mécanismes immunologiques fondamentaux » plutôt que les phénotypes spécifiques à une maladie.[1] En pratique, ce changement conceptuel a coïncidé avec des innovations cliniques concrètes : des programmes CAR-T ont été présentés comme capables de potentiellement « réinitialiser » l'auto-immunité avec des réponses cliniques significatives sans immunosuppression continue, tandis que les biothérapies ciblées et les petites molécules raffinées ont continué à mûrir via des extensions à long terme, des registres en vie réelle et des mises à jour de recommandations.[4, 14, 15]
Un second trait marquant de cet intervalle a été la maturation de la science de la mise en œuvre en rhumatologie : les registres ont été positionnés comme des moteurs d'amélioration de la qualité et des résultats, des modèles structurés de suivi à domicile ont été évalués pour leur efficacité et leur rentabilité, et des outils basés sur l'IA ont été introduits tant pour l'interprétation de l'imagerie que pour les thérapies numériques destinées aux patients — accompagnés d'avertissements explicites indiquant que l'expertise clinique et l'interaction humaine restent essentielles.[13, 16, 17] Enfin, les soins interdisciplinaires et le dépistage précoce ont pris de l'ampleur, illustrés par les recommandations européennes CTD-ILD qui préconisent fortement un dépistage systématique par HRCT dans la SSc et la MCTD, quels que soient les facteurs de risque, et mettent l'accent sur une entrée plus précoce dans le parcours de soins.[18]
Polyarthrite rhumatoïde
Nouvelles thérapies
Dans la RA, les progrès de 2025–2026 ont moins porté sur de nouveaux mécanismes « blockbusters » uniques que sur l'affinement de l'efficacité à long terme, le séquençage éclairé par la sécurité et l'accès. Les données d'extension à long terme ont soutenu l'efficacité durable de l'upadacitinib en monothérapie, avec une efficacité continue sur cinq ans et une supériorité à long terme par rapport au méthotrexate (MTX).[4] Parallèlement aux programmes matures d'inhibiteurs de JAK, l'innovation précoce en pipeline a été représentée par un double inhibiteur de JAK/ROCK (CPL’116) montrant une amélioration dose-dépendante de l'activité de la maladie et du nombre d'articulations touchées chez les patients répondant insuffisamment au MTX.[2]
Les étapes réglementaires ont également influencé le paysage thérapeutique par l'expansion des biosimilaires. En février 2026, le CHMP a adopté un avis positif recommandant l'autorisation de mise sur le marché pour Tuyory (tocilizumab) pour de multiples indications, dont la RA.[19] De même, Fubelv — positionné pour une utilisation seule ou avec le MTX — a été décrit comme réduisant la progression radiographique et améliorant la fonction physique, signalant l'accent continu mis sur un accès large à des bases biologiques efficaces via les biosimilaires et les produits apparentés.[20]
Essais pivots
L'ensemble de données sur la RA le plus informatif quantitativement dans les documents fournis pour 2025–2026 a été l'extension à long terme de la monothérapie par upadacitinib versus MTX (SELECT-EARLY). À la semaine 260, la rémission CDAI a été atteinte chez 53 %/59 % des patients recevant upadacitinib 15/30 mg, contre 43 % recevant le MTX (analyses de type as-treated/observées).[4] La rémission booléenne à la semaine 260 était de 23 %/25 % avec upadacitinib 15/30 mg contre 12 % avec le MTX (imputation des non-répondeurs).[4] Les signaux de sécurité étaient conformes aux risques connus des inhibiteurs de JAK : les taux d'herpès zoster étaient plus élevés avec l'upadacitinib (3,9 et 4,5 événements/100 patients-années pour 15 et 30 mg) qu'avec le MTX (0,8 événement/100 patients-années), le taux le plus élevé étant dans le groupe 30 mg.[4]
Les preuves en vie réelle ont complété les extensions d'essais en contextualisant les facteurs de persistance et d'arrêt. Dans un ensemble de données de registre comprenant 1 361 initiateurs d'inhibiteurs de JAK, le taux de maintien global à 3 ans était de 46 %.[21] Les arrêts (523 patients) étaient principalement dus à l'inefficacité (67,5 %) ou à des événements indésirables (25,8 %).[21]
Des signaux axés sur la prévention sont également apparus. Chez les individus ACPA-négatifs présentant des caractéristiques de maladie infraclinique, 9 % des participants traités par MTX ont progressé vers une RA sur 5 ans, contre 32 % sous placebo, soutenant le développement continu de stratégies de prévention stratifiées par biomarqueurs.[11]
Mises à jour des recommandations
Les recommandations de gestion de la RA mises à jour par l'EULAR ont mis l'accent sur la simplification et des conseils opérationnels plus clairs. Le groupe de travail a convenu de 5 principes généraux et a réduit les recommandations au nombre de 9.[15] Les recommandations ont réitéré la prise de décision partagée basée sur l'activité de la maladie, la sécurité et les facteurs liés au patient (y compris les comorbidités et la progression des dommages structurels).[6] Un algorithme de séquençage a été explicitement énoncé : initialement du MTX, idéalement avec des glucocorticoïdes (GC) à court terme, une escalade vers un DMARD biologique après une réponse insuffisante à 3–6 mois, et l'envisagement d'inhibiteurs de JAK seulement après une évaluation minutieuse des risques, notamment les événements cardiovasculaires indésirables majeurs, les cancers et les événements thromboemboliques.[5] La stratégie des GC elle-même a été opérationnalisée avec un principe de réduction progressive : les GC à court terme peuvent être utilisés lors de l'initiation ou du changement de csDMARD, mais « doivent être réduits progressivement et interrompus aussi rapidement que cliniquement possible ».[5]
La mise à jour la plus conséquente cliniquement pour les soins de longue durée pourrait résider dans le langage sur la désescalade. Alors que les formulations antérieures permettaient une réduction de dose en rémission durable après l'arrêt des GC, la nouvelle formulation a ajouté une préférence pour la poursuite du DMARD (avec une réduction de dose toujours possible).[6] Cela s'aligne sur un langage explicite destiné aux patients indiquant qu'une réduction prudente peut réussir pour certains individus, mais que « l'arrêt complet du traitement n'est généralement pas conseillé », et avec l'avertissement que l'arrêt conduit souvent à une poussée même lorsque la rémission est maintenue.[5, 6]
Lupus érythémateux systémique et néphrite lupique
Nouvelles thérapies
L'innovation dans le SLE en 2025–2026 s'est concentrée sur (i) les stratégies de réinitialisation immunitaire dirigées contre les cellules B et (ii) une administration biologique plus évolutive et conviviale pour le patient.
L'immunothérapie cellulaire est entrée dans le discours courant de la rhumatologie via les programmes CAR-T CD19. Les communications de l'EULAR ont déclaré que les cellules CAR-T et d'autres thérapies déplétant les cellules B peuvent « réinitialiser le système immunitaire » pour de multiples RMDs, permettant des réponses cliniques significatives sans immunosuppression continue, et ont caractérisé la thérapie par cellules CAR-T CD19 comme une nouvelle option de déplétion profonde des cellules B avec des résultats prometteurs à travers les maladies.[14] Dans les rapports spécifiques au SLE, une déplétion complète des cellules B dans les 7 jours suivant le traitement a été décrite, et l'activité de la maladie s'est améliorée rapidement (moyenne SLEDAI-2K d'environ 14 à l'inclusion à environ 4 à 60 jours).[14]
Au niveau biologique et réglementaire, l'auto-administration sous-cutanée de l'anifrolumab s'est étendue. L'approbation par la FDA d'un auto-injecteur SC (« Saphnelo Pen ») a été rapportée comme basée sur les résultats de la Phase III TULIP-SC montrant une réduction statistiquement significative et cliniquement significative de l'activité de la maladie par rapport au placebo sous traitement standard.[10] Les critères d'évaluation secondaires et exploratoires incluaient une rémission DORIS de 29,0 % et 40,1 % de patients atteignant une faible activité de la maladie (LLDAS).[10]
En 2026, les données de phase tardive et la dynamique réglementaire ont soutenu l'expansion du ciblage direct des cellules B au-delà des paradigmes précédents. Un rapport de 2026 a décrit les résultats de la Phase III ALLEGORY (présentés à SLEuro 2026 et publiés en mars 2026) montrant une réponse SRI-4 de 76,7 % à 52 semaines avec obinutuzumab plus traitement standard contre 53,5 % avec le placebo (différence ajustée 23,1 %, IC à 95 % 12,5–33,6 ; p<0,001).[9] Le même rapport a décrit une réduction du risque de poussée (rapport de risque BILAG 0,58 ; p=0,002).[9] Le fabricant a présenté l'obinutuzumab comme potentiellement la première thérapie anti-CD20 à cibler directement les cellules B dans le SLE et à devenir potentiellement un nouveau standard de soins.[9]
Essais pivots
La base de preuves comprenait à la fois des essais biologiques de phase tardive et des objectifs opérationnels au niveau du programme pour les atteintes d'organes menaçant le pronostic vital.
Pour l'anifrolumab SC, le critère d'évaluation principal était spécifié comme le BICLA à la semaine 52 dans TULIP-SC.[22] Le même programme de développement a communiqué une rémission DORIS (29,0 %) et l'atteinte du LLDAS (40,1 %) dans des analyses secondaires/exploratoires pré-spécifiées pour Saphnelo.[10]
Pour la déplétion des cellules B, la différence de réponse SRI-4 d'ALLEGORY et la réduction des poussées ont été quantifiées et positionnées comme des preuves pivots de 2026 pour l'obinutuzumab dans le SLE.[9]
Pour le CAR-T dans le SLE, des signaux d'efficacité et de toxicité ont été décrits dans les rapports cliniques : une déplétion rapide et profonde des cellules B et une amélioration précoce et marquée de l'activité de la maladie ont été soulignées, aux côtés d'événements indésirables incluant le syndrome de relargage des cytokines (CRS) chez 12 patients, une pneumonie chez un patient et des IgG faibles.[14] Un signal d'infection rare mais grave a également été noté : un cas mortel de méningite à pneumocoque rapporté 11 mois après le traitement et après la récupération des cellules B.[14]
Mises à jour des recommandations
Les recommandations 2025 de l'EULAR pour le SLE avec atteinte rénale ont standardisé la gestion de la LN avec des objectifs opérationnels. Le groupe de travail a convenu de 4 principes généraux et 13 recommandations, évalués pour leur faisabilité et leur impact sur les soins.[7] La biopsie rénale a été décrite comme indispensable pour tout patient atteint de SLE présentant des signes d'atteinte rénale.[8]
La mise à jour 2025 sur la LN a mis l'accent sur des objectifs de traitement limités dans le temps : optimisation (préservation ou amélioration) de la fonction rénale dans les 3 mois et réduction progressive de la protéinurie vers une cible d'UPCR inférieure à 700 mg/g d'ici 12 mois (et aussi bas que possible par la suite).[8] La thérapie combinée a été recommandée pour la LN active, en particulier avec des facteurs de mauvais pronostic, incluant le mycophénolate ou le cyclophosphamide IV à faible dose plus belimumab, le mycophénolate plus un inhibiteur de la calcineurine (voclosporine ou tacrolimus), ou le mycophénolate plus obinutuzumab.[8] Une nouvelle biopsie a été recommandée en cas d'incertitude clinique — par exemple pour évaluer la réponse ou l'aggravation, ou si l'arrêt de l'immunosuppression est envisagé en rémission durable.[8]
Les rapports complémentaires sur les directives LN ont réitéré les cadres de quadrithérapie précoce (GC + hydroxychloroquine + immunosuppresseur + CNI ou biothérapie) et ont déclaré que l'EULAR ne distinguait pas le choix CNI/biothérapie selon la classe histologique rénale.[11] Des mesures néphroprotectrices plus larges (par exemple, régime pauvre en sel, blocage du RAAS et inhibiteurs du SGLT2) ont été discutées dans les résumés des directives LN, le groupe de travail estimant que ces médicaments pouvaient être proposés aux patients stables présentant une protéinurie persistante ou un eGFR de 20–60 ml/min/1,73m2 malgré des données prospectives limitées dans le SLE, et recommandant de retarder l'initiation d'au moins 6–12 mois jusqu'à ce que la maladie se stabilise sous immunosuppression.[11, 23]
Les recommandations 2025 alignées sur l'ACR pour le SLE global ont mis l'accent sur l'utilisation uniforme de l'hydroxychloroquine, la limitation de la durée des GC et un traitement immunosuppresseur conventionnel et/ou biologique précoce pour atteindre et maintenir la rémission ou une faible activité de la maladie tout en minimisant les toxicités.[24]
Spondyloarthrite
Rhumatisme psoriasique
Nouvelles thérapies
L'innovation dans le PsA dans les documents fournis s'est concentrée sur l'expansion des options de cytokines et de kinases ciblées tout en améliorant le suivi objectif. Le sonelokimab (un nanocorps ciblant l'IL-17A/IL-17F) a été rapporté comme montrant une efficacité multidomaine dans le PsA, avec une majorité de patients atteignant une activité minimale de la maladie et des « taux élevés d'ACR70 et de PASI 100 », et a été décrit comme bien toléré sans problèmes de sécurité majeurs.[2] L'inhibition sélective de TYK2 (deucravacitinib) a progressé avec des signaux de phase 3, avec des réponses ACR20 dépassant 54 % à la semaine 16 et un profil de sécurité propre.[1]
Le positionnement des biothérapies éclairé par l'imagerie a émergé des travaux sur l'IRM du corps entier : l'adalimumab a entraîné des réductions significatives des scores MRI-WIPE (diminution médiane de 39) et des scores de synovite articulaire (diminution médiane de 23), tandis que le guselkumab et l'ustekinumab n'ont pas montré de changements significatifs à l'imagerie (malgré l'amélioration des scores cliniques dans tous les groupes).[11]
Des stratégies de combinaison en vie réelle sont également apparues comme des signaux exploratoires. Dans une cohorte, des associations de bDMARD plus inhibiteur de JAK (le plus fréquemment un inhibiteur de l'IL-17 plus un inhibiteur de JAK) ont été rapportées avec un seul cas de stomatite infectieuse légère sur 10,5 patients-années et aucun arrêt de traitement dû à cet événement.[25]
Essais pivots
L'essai randomisé SPEED (n=192) a évalué les décisions stratégiques dans le PsA précoce de mauvais pronostic : csDMARDs en escalade standard versus csDMARDs en association versus induction précoce par inhibiteur du TNF.[11, 13] À 24 semaines, les stratégies TNFi précoce et csDMARDs en association ont permis un meilleur contrôle de la maladie que les soins standards, mais à 48 semaines, seul le TNFi précoce a maintenu un bénéfice significatif par rapport aux soins en escalade.[13] Quantitativement, le PASDAS moyen était plus bas avec le TNFi précoce (3,7) et les csDMARDs en association (4,1) qu'avec les csDMARDs en escalade (4,8), et le TNFi précoce était supérieur à l'escalade de −1,09 sur le PASDAS, avec un bénéfice maintenu à 48 semaines.[11]
L'essai contrôlé randomisé TIGERS (n=32) a apporté un éclairage « pivot » complémentaire via des lectures objectives de l'inflammation : la synovite par WB-MRI était fortement corrélée aux changements du SJC66 (rho 0,78 ; p=0,023), soutenant la capacité de la WB-MRI à capturer une inflammation non totalement reflétée par les scores cliniques.[11]
Mises à jour des recommandations
Dans les sources fournies, les directives ont été principalement réitérées comme un traitement par objectifs (treat-to-target). Le traitement a été décrit comme visant la rémission (ou alternativement une faible activité de la maladie) via une évaluation régulière et un ajustement thérapeutique, et les résultats sur l'induction biologique précoce ont été présentés comme soutenant une approche treat-to-target d'intervention précoce approuvée par l'EULAR dans le PsA de mauvais pronostic.[26]
Spondyloarthrite axiale
Nouvelles thérapies
Dans l'axSpA, la « nouveauté » en 2025–2026 a été fortement représentée par des outils basés sur l'IA plutôt que par un seul nouvel immunomodulateur dans les sources fournies. Une approche d'IA pour l'interprétation de l'imagerie a été décrite comme utilisant des algorithmes avancés pour évaluer les changements inflammatoires et structurels à l'IRM, avec une sensibilité/spécificité élevée, et identifiant les patients répondant aux critères cliniques malgré leur exclusion des définitions standard d'imagerie — présentée comme comblant les lacunes diagnostiques.[17]
Une seconde innovation a été une thérapie numérique testée, propulsée par l'IA (Axia). Dans une étude randomisée 1:1 de 12 semaines comparant Axia au traitement habituel, Axia a amélioré l'activité de la maladie et plusieurs résultats centrés sur le patient avec des différences statistiquement significatives.[11]
Essais pivots
L'essai randomisé de 12 semaines sur Axia (n=200) a rapporté une amélioration moyenne de l'activité de la maladie de −1,66 (ET 1,41) avec Axia contre −0,11 (ET 1,15) avec le témoin (p<0,001).[11] Le statut fonctionnel s'est amélioré avec un changement de −1,12 (ET 1,40) du BASFI contre un changement de +0,06 (ET 1,31) chez les témoins (p<0,001).[11] La qualité de vie s'est améliorée de −2,51 (ET 2,55) contre −0,16 (ET 2,26) (p<0,001).[11] Les taux de réponse étaient plus élevés avec Axia (ASAS20 51 % vs 9 % ; ASAS40 23 % vs 3 % ; tous deux p<0,001).[11]
Mises à jour des recommandations
Aucune mise à jour de recommandation spécifique à l'axSpA n'a été fournie dans l'ensemble des sources. Cependant, une synthèse de sécurité à large exposition pertinente pour la gestion courante a rapporté que sur plus de 20 000 patients-années, le sécukinumab n'était pas associé à une augmentation des événements cardiovasculaires indésirables majeurs dans les populations atteintes de psoriasis, de PsA ou d'axSpA.[27]
Sclérose systémique
Nouvelles thérapies
Les avancées dans la SSc dans les documents fournis ont été les plus concrètes dans la pneumopathie interstitielle diffuse associée à la SSc (SSc-ILD), les complications vasculaires (ulcères digitaux) et les programmes précoces de réinitialisation immunitaire cellulaire.
Pour la SSc-ILD, tant les directives que les signaux de type essai ont soutenu le ciblage de la voie de l'IL-6 et l'inhibition des JAK. Un résumé des recommandations européennes a déclaré que les patients atteints de SSc-ILD avec SSc diffuse précoce et signes d'inflammation devraient être traités par tocilizumab, décrit comme une recommandation forte.[18]
Une direction thérapeutique parallèle a été l'inhibition des JAK : un rapport sur les points forts de la SSc a décrit une réduction de la migration des fibroblastes à partir du BAL avec l'upadacitinib.[28] Les thérapies cellulaires ont été présentées comme une réinitialisation immunitaire avec renouvellement du répertoire des cellules B et un CRS minimal dans les données préliminaires RESET SLE et REST SSc.[3] Un produit spécifique (rese-cel) a été décrit comme montrant des preuves d'efficacité en l'absence de tout médicament immunomodulateur et stéroïde, avec un bénéfice maintenu jusqu'à 6 mois chez un patient.[28] Le pipeline plus large de la technologie CAR-T pour la SSc réfractaire progressive a été décrit comme incluant des cellules CAR-T allogéniques prêtes à l'emploi, des cellules CAR-T bispécifiques et des cellules CAR NK.[29] Parallèlement, une revue a souligné les limites pratiques du CAR-T autologue (cadre spécialisé, coût et risques incluant le CRS, la neurotoxicité et l'infection).[29]
Les complications vasculaires ont également vu des signaux exploitables : le selexipag a montré de meilleurs résultats de guérison, une rechute plus faible et une fréquence réduite de nouveaux ulcères digitaux par rapport à l'iloprost lors du suivi à 6, 12 et 24 mois (p=0,001), suggérant un potentiel comme thérapie plus efficace à long terme pour les DU dans la SSc.[28] La dose médiane de selexipag était de 1600 mg/jour, et seulement 2 patients ont arrêté pour cause d'intolérance à 12 mois.[28]
Essais pivots
Les preuves les plus quantitatives sur la SSc-ILD dans l'ensemble de données fourni concernaient les critères d'évaluation du déclin fonctionnel. Un rapport sur les points forts de la SSc a indiqué que moins de patients dans le groupe upadacitinib présentaient un déclin cliniquement significatif de la FVC (>5 % ou >10 %) par rapport au mycophénolate mofétil (MMF).[28]
Les preuves d'efficacité comparative issues des analyses de la cohorte EUSTAR ont suggéré les limites de l'immunosuppression combinée d'emblée : les taux de progression de l'ILD à 12 mois étaient similaires pour le MMF (29,2 %), le rituximab (28,1 %) et la thérapie combinée (27,4 %), sans bénéfice clair de la thérapie combinée par rapport aux agents seuls à 12 mois.[28]
Pour les critères de fibrose pulmonaire progressive, un compte rendu de conférence a souligné la nécessité d'équilibrer la détection précoce de la progression avec l'identification d'une mortalité à long terme plus élevée lors de l'application des critères en pratique courante.[30]
Mises à jour des recommandations
Le changement des recommandations en 2025 a été particulièrement marqué pour les CTD-ILD. La liste des recommandations de l'EULAR inclut les directives de pratique clinique ERS/EULAR pour l'ILD associée aux maladies systémiques, publiées en ligne pour la première fois en septembre 2025.[31] Dans les rapports de synthèse pratique, ces directives recommandent fortement un dépistage systématique de l'ILD par HRCT chez tous les patients SSc et MCTD quels que soient les facteurs de risque, et cette standardisation a été explicitement présentée comme permettant une entrée plus précoce dans les parcours de traitement.[18]
Implications cliniques
L'implication clinique la plus immédiate est la détection plus précoce et plus standardisée de la SSc-ILD et l'entrée dans le parcours de soins grâce au dépistage systématique par HRCT dans la SSc et la MCTD.[18] Pour la sélection du traitement, la base de preuves soutient le tocilizumab pour la SSc-ILD inflammatoire diffuse précoce (fortement recommandé) et suggère l'inhibition des JAK comme une stratégie alternative plausible nécessitant une validation supplémentaire mais soutenue par des signaux mécanistiques et de déclin de la FVC.[18, 28] Pour la maladie vasculaire, la thérapie par la voie de la prostacycline orale (selexipag) pourrait réduire les rechutes et la formation de nouveaux ulcères avec un arrêt relativement faible dû à l'intolérance.[28] Enfin, la réinitialisation immunitaire basée sur le CAR-T est de plus en plus plausible mais reste contrainte par la nécessité de cadres spécialisés et par les incertitudes sur l'efficacité et la sécurité à long terme ; cet avertissement a été explicitement formulé comme suit : « l'efficacité et la sécurité à long terme restent à établir ».[3, 29]
Myosites inflammatoires idiopathiques
Nouvelles thérapies
Dans les IIM, l'inhibition de FcRn et les thérapies cellulaires ont été les thèmes thérapeutiques les plus clairs de 2025–2026 dans les sources fournies. Un rapport clinique a décrit un essai évaluant l'efgartigimod sous-cutané (PH20) chez des adultes atteints de myosite inflammatoire idiopathique active.[32] Le même rapport a indiqué que le médicament entraînait des améliorations significatives du score d'amélioration totale (Total Improvement Score) par rapport au placebo et montrait une bonne tolérabilité et sécurité.[32] Un point fort de conférence a ensuite décrit une amélioration de la force musculaire et de la fonction avec un délai d'action rapide dans la myosite.[2]
La thérapie cellulaire a été présentée comme un « avenir axé sur la rémission », incluant des affirmations selon lesquelles le rese-cabtagene autoleucel a induit une rémission sans médicament dans le lupus et la myosite.[1] Dans les rapports cliniques précoces sur le CAR-T pour les maladies auto-immunes graves, une approche CAR-T axée sur la myosite a été décrite comme bien tolérée sans toxicité limitant la dose, ni CRS, ni ICANS.[33]
Essais pivots
Pour l'efgartigimod dans les IIM, les preuves disponibles étaient de type phase 2 : une amélioration du Total Improvement Score par rapport au placebo et une sécurité/tolérabilité favorable ont été déclarées, parallèlement à une justification explicite pour poursuivre l'évaluation dans un essai de phase 3 en cours.[32]
Pour le CAR-T, un rapport d'essai « basket » de phase 1/2 a indiqué qu'aucun CRS supérieur au grade 2 et aucun ICANS ne s'étaient produits, et que 22 des 24 patients avaient atteint les critères d'efficacité prédéfinis ; spécifiquement au sein des IIM, 4 sur 5 ont atteint une réponse ACR majeure/modérée.[34] La même source d'essai conclut que CASTLE suggère la faisabilité, la sécurité et l'efficacité de zorpo-cel à travers les maladies auto-immunes et « ouvre la voie » à une étude pivot.[34]
Mises à jour des recommandations
Bien que l'ensemble de sources ne comprenne pas de document de recommandations spécifique aux IIM, le langage de mise en œuvre des recommandations CTD-ILD avait une pertinence directe pour la gestion de l'ILD associée à la myosite ; la recommandation a été présentée comme aidant à « amener les patients plus tôt vers le traitement », et l'inclusion dans les directives de l'EULAR a été présentée comme augmentant la probabilité d'adoption dans la pratique clinique pour améliorer le pronostic.[18]
Syndrome de Sjögren
L'ensemble de données fourni ne contenait qu'une seule déclaration générale soutenant la poursuite du développement dans des essais de phase 3, sans critères d'évaluation quantitatifs spécifiques au syndrome de Sjögren ni documents d'essais nommés dans les citations disponibles.[2]
Vascularites
Vascularite associée aux ANCA
Nouvelles thérapies
Dans l'AAV, le signal le plus clair de 2025–2026 dans les documents fournis a été l'optimisation du parcours de soins pour les manifestations de type ILD. Un compte rendu de conférence a déclaré qu'une évaluation rapide et un traitement précoce par des rhumatologues et des pneumologues étaient associés à de bons résultats cliniques concernant la progression de l'ILD et les effets d'épargne cortisonique.[30]
Pour la maladie réfractaire, la thérapie CAR-T a été décrite à travers l'étude de cas d'un homme de 52 ans atteint d'AAV sévère. Après l'infusion, les cellules CAR-T se sont multipliées rapidement, atteignant un pic au jour 14 et déclinant sur six semaines.[33] Le patient a développé un CRS de grade 1 géré par tocilizumab et une neutropénie de grade 3 résolue par filgrastim.[33] Les symptômes ont disparu et les granulomes se sont stabilisés, le patient restant asymptomatique sans traitement immunosuppresseur malgré le retour des cellules B CD19+ à sept mois.[33]
Mises à jour des recommandations
Aucune mise à jour de recommandations spécifique à l'AAV n'était présente dans l'ensemble de citations fourni, et aucune affirmation sur les directives ne peut donc être synthétisée ici sans dépasser la base de preuves fournie.
Artérite à cellules géantes
Nouvelles thérapies
Dans la GCA, les nouvelles directions dans les documents fournis couvraient l'innovation des voies, les diagnostics basés sur l'IA et l'expansion de l'accès réglementaire.
Sur le plan mécanistique, l'inhibition du complément a été présentée comme prometteuse dans la vascularite des gros vaisseaux (GCA) au-delà du « succès récent des inhibiteurs de JAK ».[3] Séparément, l'innovation manufacturière a été soulignée pour une plateforme CAR-T prête à l'emploi dérivée d'une banque de cellules souches clonales maîtres issues d'iPSC, permettant une production de masse ; les données précoces des trois premiers patients d'une étude multicentrique de phase 1 ont été décrites comme ayant un profil de sécurité favorable, une déplétion efficace des cellules B avec une reconstitution de cellules B plus naïves, et une efficacité initiale prometteuse.[33]
L'accès réglementaire s'est élargi via les produits de blocage de l'IL-6R : en février 2026, le CHMP a adopté un avis positif recommandant l'autorisation de mise sur le marché pour Tuyory (tocilizumab), y compris pour l'artérite à cellules géantes, et l'EPAR a précisé que Tuyory est indiqué pour le traitement de la GCA chez les patients adultes.[19] L'EPAR spécifie également que la substance active est le tocilizumab, un anticorps monoclonal recombinant humanisé anti-récepteur de l'IL-6.[19]
Implications cliniques
Les sources fournies ont souligné le risque cardiovasculaire et cérébrovasculaire dans la GCA : un compte rendu de conférence a rapporté un risque accru de décès et d'événements cardiovasculaires, ainsi qu'une augmentation des événements cérébrovasculaires chez les patients atteints d'artérite à cellules géantes (avec ou sans polymyalgia rheumatica).[30]
Sur le plan diagnostique, un modèle d'apprentissage profond supervisé entraîné sur 3 800 images de 244 patients a été rapporté comme excellant dans l'identification des anomalies des artères clés dans l'échographie de la GCA, les travaux futurs se concentrant sur l'augmentation de la diversité des données et la validation multicentrique.[17]
Goutte
Nouvelles thérapies
L'innovation en pharmacothérapie d'hypouricémie en 2025 s'est concentrée sur l'inhibition de URAT1 et sur le renforcement de la « couche de mise en œuvre » du treat-to-target. Dans une étude de phase 3 randomisée en double aveugle, le ruzinurad a atteint l'urate sérique cible (sUA) ≤360 μmol/L chez 52,6 % des patients à la semaine 16, contre 34,5 % sous allopurinol, et l'efficacité s'est maintenue jusqu'à la semaine 52.[12] Les événements indésirables graves liés au traitement ont été décrits comme relativement faibles (4,9 % vs 3,1 %) sans nouveaux problèmes de sécurité.[12]
Pour la tolérabilité à long terme, un rapport de phase 2 en ouvert pour le pozdeutinurad (AR882) a décrit la plupart des événements indésirables liés au traitement comme légers à modérés et a noté une réduction de la fréquence des poussées après les six premiers mois ; quatre événements indésirables graves se sont produits, aucun n'étant lié aux médicaments de l'étude.[12]
Essais pivots
L'essai de face-à-face de phase 3 du ruzinurad (n=773) a été explicitement décrit comme randomisé et en double aveugle, et comme démontrant une efficacité supérieure pour abaisser le taux d'urate.[12] La différence d'atteinte de la cible à la semaine 16 (52,6 % vs 34,5 %) et l'efficacité maintenue jusqu'à la semaine 52 étaient les données d'efficacité les plus directement exploitables fournies.[12]
Au-delà des essais médicamenteux, des preuves observationnelles ont lié le calendrier du treat-to-target aux résultats cardiovasculaires. Dans des dossiers de soins primaires et hospitaliers/de mortalité liés concernant plus de 116 000 patients, l'atteinte de la cible de sUA en moins d'un an a été associée à une survie sans MACE plus élevée et à une réduction du risque cardiovasculaire.[12] Des rapports complémentaires ont quantifié une plage de réduction du risque relatif à 5 ans de 6 % à 11 % et un bénéfice de survie absolue de 1,3 % à 1,4 %.[32]
Modèles de soins
Les modèles de prestation de services ont été un thème distinct de 2025 pour la goutte. Dans une analyse de 442 patients, le suivi à domicile soutenu par des infirmiers a produit une légère amélioration des résultats (QALY 1,45 soins habituels vs 1,46 suivi à domicile) et a été décrit comme une approche efficace qui allège la demande sur les médecins tout en maintenant les résultats.[13] La redistribution de la charge de travail a été quantifiée : les rhumatologues ont économisé 42,74 minutes sur deux ans tandis que les infirmiers ont passé 51,21 minutes de plus par patient, ce qui correspond à un transfert de tâches plutôt qu'à une élimination nette de temps.[13] La modélisation économique a rapporté un bénéfice monétaire net incrémentiel de 130,20 EUR et une probabilité de 96 % de rentabilité au seuil de 20 000 EUR/QALY.[13]
Implications cliniques
Collectivement, les preuves de 2025–2026 soutiennent le traitement des cibles de sUA non seulement comme des points finaux mais comme des objectifs de mise en œuvre limités dans le temps, car l'atteinte précoce de la cible était associée à moins d'événements cardiovasculaires et à une survie sans MACE plus élevée, tout en étant liée à moins de poussées de goutte.[12] Elles soutiennent également une refonte pragmatique du suivi, où le suivi à domicile dirigé par des infirmiers peut maintenir les résultats, transférer du temps spécialisé et rester rentable dans les analyses de modélisation.[13] Une implication d'extension de risque a également été soulignée : des données en vie réelle sur la goutte ont identifié des opportunités de dépistage proactif et de prévention des fractures de fragilité, présentées comme un problème sous-reconnu dans les populations goutteuses.[16]
Arthrose
Dans l'arthrose, un seul signal issu d'un résumé de 2025 a suggéré que les agonistes des récepteurs du GLP-1 apportaient de plus grandes améliorations de la douleur et de la fonction physique que les inhibiteurs du SGLT2, positionnant les thérapies métaboliques comme des compléments potentiels modifiant les symptômes dans les populations arthrosiques avec des profils de comorbidité pertinents.[35]
Autres domaines
Rhumatisme palindromique
Un signal notable d'essai stratégique de 2025 dans le rhumatisme palindromique (PALABA) a présenté le PR comme un état pré-RA modifiable. Le critère d'évaluation principal était le développement de la RA à 2 ans, qui s'est produit chez 28 % des patients sous hydroxychloroquine contre 9 % sous abatacept.[11] L'abatacept était également associé à moins de crises de PR (23 % vs 56 %).[11] La survie sans RA sur 24 mois était en faveur de l'abatacept (log-rank p=0.029), et le calendrier de progression de la RA différait (la plupart des progressions sous HCQ dans les 12 premiers mois contre une progression de la RA après 18 mois avec l'abatacept).[11]
Arthrite inflammatoire associée aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire
Des travaux mécanistiques utilisant la transcriptomique spatiale et sur cellule unique ont comparé le tissu synovial dans l'arthrite inflammatoire spontanée versus l'arthrite inflammatoire associée aux inhibiteurs de points de contrôle (CIAIA) et ont identifié des voies pathologiques communes.[32] Le synovium de la CIAIA a été décrit comme enrichi en fibroblastes et en lymphocytes T, hautement vascularisé, et contenant de nombreux macrophages CXCL9/10/11+ et lymphocytes T CD8+.[32] Ces résultats ont été explicitement présentés comme soutenant l'utilisation actuelle des inhibiteurs du TNF pour la CIAIA tout en soulignant la nécessité de recherches supplémentaires concernant l'applicabilité à l'arthrite spontanée.[32]
Syndrome de relargage des cytokines
L'expansion des thérapies cellulaires dans les discussions rhumatologiques en 2025–2026 a rendu les soins de soutien pour les toxicités CAR-T plus pertinents pour la pratique proche de la rhumatologie. L'étiquette FDA pour AVTOZMA (tocilizumab-anoh) indique qu'il est indiqué pour le traitement du CRS induit par les cellules CAR-T, sévère ou menaçant le pronostic vital, chez les adultes et les patients pédiatriques ≥2 ans.[36] L'EPAR de l'EMA pour Tuyory spécifie également une indication pour le CRS induit par les cellules CAR-T, sévère ou menaçant le pronostic vital, et décrit l'agent comme un anticorps monoclonal bloquant le récepteur de l'IL-6 (tocilizumab).[19]
Thèmes transversaux
Réinitialisation immunitaire cellulaire
À travers les maladies, le récit unificateur de « percée » a été la déplétion profonde des cellules B et la réinitialisation immunitaire. Les communications de l'EULAR ont suggéré que la thérapie par cellules CAR-T et d'autres stratégies de déplétion des cellules B pourraient réinitialiser le système immunitaire pour de multiples RMDs, permettant des réponses cliniques sans thérapies immunosuppressives, et ont caractérisé le CAR-T CD19 comme une nouvelle option de déplétion profonde avec des résultats prometteurs à travers les pathologies.[14] Les rapports programmatiques ont décrit le programme RESET comme induisant une rémission sans médicament dans le SLE, la myosite et la SSc.[2] Les preuves d'essais basket ont davantage quantifié la faisabilité et la sécurité : aucun CRS supérieur au grade 2 et aucun ICANS ne se sont produits, et 22/24 patients ont atteint les critères d'efficacité prédéfinis dans les cohortes SLE, SSc et IIM.[34] En même temps, la mise en œuvre clinique en vie réelle doit intégrer les risques d'infection et d'immunoglobulines, car des signaux de CRS, de pneumonie et d'IgG faibles ont été signalés dans les rapports sur le CAR-T dans le SLE, et un cas mortel de méningite à pneumocoque a été documenté des mois après le traitement.[14]
Petites molécules et séquençage éclairé par la sécurité
L'ensemble de données sur la RA a illustré comment l'efficacité à long terme doit être équilibrée avec les événements indésirables d'intérêt particulier. SELECT-EARLY a montré des critères de rémission/réponse durable avec l'upadacitinib sur cinq ans mais aussi des taux d'herpès zoster plus élevés par rapport au MTX, en particulier à 30 mg.[4] Le langage de séquençage de l'EULAR a explicitement positionné l'utilisation des inhibiteurs de JAK après une évaluation minutieuse de risques spécifiques (MACEs, cancers, événements thromboemboliques), intégrant les préoccupations de pharmacovigilance directement dans les algorithmes de traitement.[5]
Traitement par objectifs et désescalade
La logique du treat-to-target est restée centrale mais est devenue plus explicite sur « quoi faire ensuite » et « quoi ne pas arrêter ». Dans la RA, l'EULAR a réduit et clarifié les recommandations, formalisé le début par MTX plus GC à court terme, et articulé le calendrier de l'escalade.[5, 15] Pour les patients en rémission durable, les recommandations ont ajouté une préférence pour la poursuite du DMARD plutôt que l'arrêt complet et ont souligné que l'arrêt conduit souvent à une poussée, façonnant le concept émergent de « dose d'entretien » plutôt que de retrait.[5, 6] Dans le PsA, la rémission/faible activité de la maladie par treat-to-target a été réitérée et liée à des stratégies d'induction intensive précoce chez les patients de mauvais pronostic.[26]
Suivi objectif et IA
À travers les RMDs, le suivi objectif s'est élargi au-delà des scores cliniques standards et des impressions des cliniciens. Dans le PsA, la synovite par WB-MRI était fortement corrélée aux changements du nombre d'articulations gonflées, soutenant la capacité de l'imagerie à détecter une inflammation non totalement reflétée cliniquement.[11] Dans la SSc-ILD, la quantification basée sur l'IA a été décrite comme plus précise pour détecter la progression et s'aligner sur les tendances de la fonction pulmonaire, permettant potentiellement une intervention plus précoce.[17] Dans les vascularites, les outils d'échographie par apprentissage profond dans la GCA ont été rapportés comme excellant dans l'identification des anomalies des artères clés et ont été positionnés pour une validation plus large à travers les centres.[17] Surtout, l'adoption de l'IA s'est accompagnée d'avertissements explicites indiquant qu'une concordance plus faible dans les recommandations renforce la nécessité d'une expertise clinique et que l'IA devrait compléter plutôt que remplacer les professionnels de santé.[17]
Dépistage des comorbidités et soins interdisciplinaires
Les directives CTD-ILD ont illustré le passage vers un dépistage standardisé plus précoce, avec un dépistage systématique par HRCT recommandé chez tous les patients atteints de SSc et de MCTD quels que soient les facteurs de risque ; cela a été présenté comme permettant un traitement plus précoce.[18] Les commentaires des recommandations complémentaires ont souligné que la « grande nouvelle » inclut le dépistage des patients RA présentant des facteurs de risque pour l'ILD, élargissant l'optique de l'ILD au-delà des maladies systémiques classiques.[18] Dans l'AAV-ILD, l'évaluation multidisciplinaire rhumatologie-pneumologie et le traitement précoce ont été associés à de bons résultats et à des effets d'épargne stéroïdienne, renforçant les modèles de soins en équipe.[30]
Discussion
L'ensemble de preuves 2025–2026 indique une trajectoire d'innovation bifurquée : la reprogrammation immunitaire cellulaire de haute intensité progresse en parallèle avec une optimisation incrémentale mais très impactante de la gestion des maladies chroniques via les directives, les données de sécurité, le suivi et la refonte des services. La convergence centrée sur les mécanismes suggère qu'une thérapie développée pour une pathologie peut plausiblement être transposée à d'autres lorsque les voies s'alignent, une direction explicitement soulignée dans les messages de l'EULAR 2025.[1]
Dans le même temps, les données incitent à la prudence. Les programmes cellulaires comportent des considérations de toxicité et d'infection non négligeables — des signaux de CRS et d'hypogammaglobulinémie ont été rapportés, et une infection grave peut survenir même après une apparente récupération immunitaire.[14] Pour les petites molécules ciblées chroniques, les données d'extension à long terme et de persistance en vie réelle soulignent les déterminants pratiques du succès : efficacité durable, suivi éclairé par la dose et le risque, et observance/persistance façonnées tant par l'inefficacité que par les événements indésirables.[4, 21]
L'innovation des systèmes de santé est de plus en plus un « domaine de rupture » en soi. Les modèles de suivi dirigés par des infirmiers et l'étalonnage permis par les registres illustrent des voies pour maintenir les résultats tout en réallouant les ressources spécialisées.[13, 16] Enfin, les facteurs d'équité restent un déterminant non biologique des résultats : un faible revenu ou une éducation limitée ont été associés à un risque de dommage précoce aux organes 30 à 40 % plus élevé dans le SLE, soulignant la nécessité d'interventions ciblées sur l'accès, la littératie et le soutien.[13]
Conclusion
Tout au long de 2025–2026, les avancées en rhumatologie ont été définies par une combinaison de signaux d'immunothérapie cellulaire axés sur la rémission, de maturation des stratégies de petites molécules/biothérapies ciblées avec validation à long terme et en vie réelle, et de cadres de recommandations de plus en plus opérationnels qui spécifient le séquençage, la sécurité et le suivi. La convergence centrée sur les mécanismes et la transposabilité entre les maladies ont été explicitement soulignées dans les récits de l'EULAR 2025, tandis que les programmes CAR-T ont fourni des signaux quantitatifs précoces de faisabilité et d'activité multi-maladies — tempérés par des considérations d'infection et de toxicité qui exigent des parcours de soins spécialisés.[1, 14, 34] Parallèlement, les mises à jour des recommandations dans la RA et la LN ont rendu le treat-to-target plus exploitable, incluant des cibles rénales explicites limitées dans le temps et un passage vers la réduction de dose plutôt que l'arrêt complet des DMARD en rémission durable.[6, 8] Le résultat net est un domaine évoluant simultanément vers une réinitialisation immunologique à visée curative et vers une prestation de soins chroniques de meilleure qualité, ancrée dans les preuves, la sécurité et la science de la mise en œuvre.[13–15]
