Аннотация
Ревматология в 2025–2026 гг. продолжила заметный переход от назначения терапии на основе нозологических форм к патогенетически ориентированной мультииндикационной иммунологии, что подчеркивается мнением о том, что общие иммунные пути позволяют применять методы лечения при различных заболеваниях и что будущее все больше становится «независимым от показаний и ориентированным на механизм»[1]. Параллельно с этим «будущее, ориентированное на ремиссию», неоднократно увязывалось с клеточной и генной терапией, при этом программы CAR-T сообщали об иммунной перезагрузке и признаках бесперикадной ремиссии при системной красной волчанке (СКВ), миозите и системном склерозе (СSc)[1–3]. На более близком клиническом горизонте долгосрочные данные и данные реальной клинической практики прояснили соотношение пользы и риска для таргетных синтетических БПВП (в частности, ингибиторов JAK) при ревматоидном артрите (РА) и поддержали четкие формулировки рекомендаций по стратегиям снижения доз и последовательности применения с учетом безопасности[4–6]. Для СКВ и волчаночного нефрита (ВН) обновленные рекомендации EULAR по поражению почек 2025 г. формализовали диагностику на основе биопсии, временные целевые показатели ответа и ранние комбинации режимов, в то время как данные поздних стадий 2026 г. поддержали расширение применения биологических препаратов, направленных на B-клетки, и более удобную амбулаторную доставку ингибиторов интерферонового пути (автоинъектор анифролумаба для подкожного введения)[7–10]. В области спондилоартритов стратегии «лечения до достижения цели» были усилены ранней интенсивной терапией при псориатическом артрите (ПсА), в то время как диагностика с помощью искусственного интеллекта и цифровые терапевтические средства появились в качестве клинически испытанных вспомогательных средств при аксиальном спондилоартрите (аксСпА)[11]. Достижения в области лечения подагры подчеркнули важность соблюдения сроков лечения до достижения цели и ингибирования URAT1 нового поколения наряду с новыми моделями ухода, такими как мониторинг на дому под руководством медсестер[12, 13].
Введение
Период 2025–2026 гг. можно охарактеризовать сближением (i) все более патогенетически ориентированной разработки терапевтических средств и (ii) более четкой операционализации клинических целей и мониторинга ревматических и мышечно-скелетных заболеваний (РМЗ)[1]. В сообщениях EULAR 2025 явно подчеркивалась переносимость терапевтических средств при различных патологиях ввиду общности иммунных путей, а также то, что инновационные агенты все в большей степени нацелены на «ключевые иммунологические механизмы», а не на фенотипы, специфичные для конкретного заболевания[1]. На практике этот концептуальный сдвиг совпал с конкретными клиническими инновациями: программы CAR-T были представлены как средства потенциальной «перезагрузки» аутоиммунноти со значимыми клиническими ответами без постоянной иммуносупрессии, в то время как таргетные биологические препараты и усовершенствованные малые молекулы продолжали совершенствоваться посредством долгосрочных продленных исследований, регистров реальной практики и обновлений руководств[4, 14, 15].
Второй отличительной чертой этого периода стало развитие науки о внедрении в ревматологии: регистры позиционировались как драйверы повышения качества и исходов, структурированные модели мониторинга на дому оценивались на предмет эффективности и экономической целесообразности, а инструменты на базе искусственного интеллекта были внедрены как для интерпретации результатов визуализации, так и для цифровой терапии, ориентированной на пациентов, в сочетании с явными предостережениями о том, что клинический опыт и живое общение остаются незаменимыми[13, 16, 17]. Наконец, междисциплинарный уход и ранний скрининг набрали обороты, о чем свидетельствуют европейские рекомендации по системным заболеваниям соединительной ткани с интерстициальным заболеванием легких (CTD-ILD), которые настоятельно рекомендуют систематический скрининг с помощью ВРКТ при системной склеродермии (СС) и смешанном заболевании соединительной ткани (СЗСТ) независимо от факторов риска и подчеркивают более раннее вхождение в лечебный маршрут[18].
Ревматоидный артрит
Новые методы лечения
При РА в 2025–2026 гг. прогресс был связан не столько с отдельными «новыми» блокбастерными механизмами, сколько с совершенствованием долгосрочной эффективности, последовательности применения с учетом безопасности и доступности. Данные долгосрочного продленного исследования подтвердили устойчивую эффективность монотерапии упадацитинибом с сохранением эффективности в течение пяти лет и превосходством долгосрочной эффективности по сравнению с метотрексатом (МТХ)[4]. Наряду со зрелыми программами ингибиторов JAK, инновации на ранней стадии разработки были представлены двойным ингибитором JAK/ROCK (CPL’116), продемонстрировавшим дозозависимое улучшение активности заболевания и количества суставов у пациентов с неадекватным ответом на МТХ[2].
Регуляторные вехи также повлияли на терапевтический ландшафт благодаря расширению применения биосимиляров. В феврале 2026 г. Комитет по лекарственным средствам для медицинского применения (CHMP) принял положительное заключение, рекомендующее выдать разрешение на маркетинг препарата Tuyory (тоцилизумаб) по нескольким показаниям, включая РА[19]. Аналогичным образом препарат Fubelv, предназначенный для применения в монотерапии или в комбинации с МТХ, был охарактеризован как средство, снижающее рентгенологическое прогрессирование и улучшающее физическую функцию, что свидетельствует о сохранении акцента на широкую доступность эффективных биологических базисных средств за счет биосимиляров и связанных с ними продуктов[20].
Ключевые клинические исследования
Наиболее информативным в количественном отношении набором данных по РА в предоставленных материалах за 2025–2026 гг. стало долгосрочное продленное исследование монотерапии упадацитинибом в сравнении с МТХ (SELECT-EARLY). На 260-й неделе ремиссия по индекса CDAI была достигнута у 53%/59% пациентов, получавших упадацитиниб в дозах 15/30 мг, по сравнению с 43% пациентов, получавших МТХ (по данным фактического лечения / наблюдательным анализам)[4]. Ремиссия по критериям Boolean на 260-й неделе составила 23%/25% при применении упадацитиниба в дозах 15/30 мг против 12% при применении МТХ (с учетом импутации для неответчиков)[4]. Сигналы безопасности соответствовали известным рискам ингибиторов JAK: частота опоясывающего герпеса была выше при применении упадацитиниба (3,9 и 4,5 события на 100 пациент-лет для доз 15 и 30 мг соответственно), чем при применении МТХ (0,8 события на 100 пациент-лет), причем самая высокая частота наблюдалась в группе дозы 30 мг[4].
Данные реальной клинической практики дополнили результаты продленных исследований, позволив оценить факторы приверженности к терапии и ее отмены. В наборе данных регистра, включавшем 1361 пациента, начавшего терапию ингибиторами JAK, общая трехлетняя приверженность терапии составила 46%[21]. Отмена терапии (523 пациента) происходила главным образом из-за неэффективности (67,5%) или нежелательных явлений (25,8%)[21].
Также появились сигналы, направленные на профилактику. У лиц с отрицательными результатами на антитела к цитруллинированному пептиду (ACPA) с признаками субклинического заболевания у 9% участников, получавших МТХ, в течение 5 лет развился РА по сравнению с 32% в группе плацебо, что подтверждает целесообразность дальнейшей разработки стратегий профилактики с стратификацией по биомаркерам[11].
Обновления рекомендаций
Обновленные рекомендации EULAR по ведению больных РА подчеркнули необходимость оптимизации и более четкого оперативного руководства. Рабочая группа согласовала 5 основополагающих принципов и сократила количество рекомендаций до 9[15]. В рекомендациях подтверждено совместное принятие решений на основе активности заболевания, безопасности и факторов со стороны пациента (включая сопутствующие заболевания и прогрессирование структурных повреждений)[6]. Был четко изложен алгоритм последовательности терапии: на начальном этапе — МТХ, в идеале с кратковременным применением глюкокортикоидов (ГК); эскалация до биологического БПВП при недостаточной эффективности через 3–6 месяцев; рассмотрение вопроса о назначении ингибиторов JAK только после тщательной оценки рисков, включая основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, злокачественные новообразования и тромбоэмболические осложнения[5]. Сама стратегия применения ГК была операционализирована с использованием принципа снижения дозы: краткосрочное применение ГК может использоваться при инициации или смене синтетических базисных противоревматических препаратов (csDMARD), но «должно быть снижено и прекращено так быстро, как это клинически целесообразно»[5].
Наиболее клинически значимым обновлением в долгосрочном уходе могут стать формулировки, касающиеся деэскалации. Если предыдущие формулировки допускали снижение дозы при устойчивой ремиссии после отмены ГК, то новая редакция добавила предпочтение в пользу продолжения терапии БПВП (при этом снижение дозы по-прежнему возможно)[6]. Это согласуется с четкими формулировками для пациентов о том, что осторожное снижение дозы может увенчаться успехом у некоторых лиц, но «полное прекращение лечения в целом не рекомендуется», а также с предостережением о том, что прекращение лечения часто приводит к обострению даже при сохранении ремиссии[5, 6].
Системная красная волчанка и волчаночный нефрит
Новые методы лечения
Инновации в области лечения СКВ в 2025–2026 гг. были сосредоточены вокруг (i) стратегий иммунной перезагрузки, направленных на B-клетки, и (ii) более масштабируемой и удобной для пациентов доставки биологических препаратов.
Клеточная иммунотерапия вошла в основной дискурс ревматологии благодаря программам CD19 CAR-T. В сообщениях EULAR отмечалось, что терапия CAR T-клетками и другие методы лечения, вызывающие истощение B-клеток, могут «перезагрузить иммунную систему» при различных РМЗ, обеспечивая значимые клинические ответы без продолжающейся иммуносупрессии, а также охарактеризована CD19 CAR T-клеточная терапия как новый вариант глубокого истощения B-клеток с многообещающими результатами при различных заболеваниях[14]. В отчетах по СКВ было описано полное истощение B-клеток в течение 7 дней после лечения, при этом активность заболевания быстро улучшалась (среднее значение по шкале SLEDAI-2K снизилось примерно с 14 исходно до примерно 4 через 60 дней)[14].
На биологическом и регуляторном уровне расширилось подкожное само введение анифролумаба. Сообщалось, что одобрение FDA автоинъектора для подкожного введения («Saphnelo Pen») основано на результатах исследования III фазы TULIP-SC, продемонстрировавших статистически значимое и клинически значимое снижение активности заболевания по сравнению с плацебо на фоне стандартной терапии[10]. Вторичные и исследовательские конечные точки включали ремиссию DORIS у 29,0% пациентов и достижение низкой активности заболевания (LLDAS) у 40,1% пациентов[10].
В 2026 г. данные поздних стадий исследований и регуляторный импульс поддержали расширение прямого воздействия на B-клетки за рамки предыдущих парадигм. В отчете за 2026 г. описаны результаты исследования III фазы ALLEGORY (представленного на конгрессе SLEuro 2026 и опубликованного в марте 2026 г.), показавшие 76,7% ответа по шкале SRI-4 на 52-й неделе при применении обубитузумаба в сочетании со стандартной терапией по сравнению с 53,5% в группе плацебо (скорректированная разница 23,1%, 95% ДИ 12,5–33,6; p<0,001)[9]. В том же отчете было описано снижение риска обострений (отношение рисков по шкале BILAG 0,58; p=0,002)[9]. Производитель охарактеризовал обубитузумаб как потенциально первую анти-CD20 терапию, напрямую воздействующую на B-клетки при СКВ и способную стать новым стандартом лечения[9].
Ключевые клинические исследования
Доказательная база включала как клинические исследования биологических препаратов на поздних стадиях, так и целевые оперативные показатели на уровне программ для жизнеугрожающих поражений органов.
Для подкожной формы анифролумаба первичной конечной точкой в исследовании TULIP-SC была указана доля пациентов с ответом по шкале BICLA на 52-й неделе[22]. В рамках той же программы разработки сообщалось о достижении ремиссии по шкале DORIS (29,0%) и низкой активности заболевания (LLDAS) (40,1%) по результатам предварительно определенных вторичных/исследовательских анализов препарата Saphnelo[10].
Что касается истощения B-клеток, разница в частоте ответа по шкале SRI-4 и снижение частоты обострений в исследовании ALLEGORY были количественно оценены и представлены в качестве ключевых доказательств эффективности обубитузумаба при СКВ в 2026 году[9].
В отношении CAR-T терапии при СКВ в клинических отчетах были описаны сигналы эффективности и токсичности: подчеркивались быстрое и глубокое истощение B-клеток и раннее выраженное улучшение активности заболевания, наряду с нежелательными явлениями, включая синдром высвобождения цитокинов (СВЦ) у 12 пациентов, пневмонию у одного пациента и низкий уровень IgG[14]. Также был отмечен редкий, но тяжелый инфекционный сигнал: один случай фатального пневмококкового менингита, зарегистрированный через 11 месяцев после лечения и после восстановления популяции B-клеток[14].
Обновления рекомендаций
Рекомендации EULAR 2025 г. по ведению СКВ с поражением почек стандартизировали ведение волчаночного нефрита с помощью оперативных целевых показателей. Рабочая группа согласовала 4 основополагающих принципа и 13 рекомендаций, оценив их на предмет целесообразности и влияния на качество медицинской помощи[7]. Биопсия почки была охарактеризована как обязательная процедура для любого пациента с СКВ при наличии признаков вовлечения почек[8].
В обновленных рекомендациях по волчаночному нефриту 2025 г. сделан акцент на временных целях лечения: оптимизация (сохранение или улучшение) функции почек в течение 3 месяцев и поэтапное снижение протеинурии до целевого значения соотношения белок/креатинин в моче (UPCR) ниже 700 мг/г к 12 месяцам (и до возможно более низких значений впоследствии)[8]. Комбинированная терапия была рекомендована при активном волчаночном нефрите, особенно при наличии неблагоприятных прогностических факторов, включая микофенолат или низкие дозы внутривенного циклофосфамида в сочетании с белимумабом, микофенолат в сочетании с ингибитором кальциневрина (воклоспорин или такролимус), либо микофенолат в сочетании с обубитузумабом[8]. Повторная биопсия была рекомендована в случаях клинической неопределенности — например, при оценке ответа на терапию или ухудшения состояния, а также при рассмотрении вопроса об отмене иммуносупрессивной терапии на фоне стойкой ремиссии[8].
Дополнительные данные отчетности по рекомендациям в отношении волчаночного нефрита (ВН) подтвердили ранние схемы квадротерапии (ГК + гидроксихлорохин + иммуносупрессант + ингибитор кальциневрина или биологический препарат) и указали, что EULAR не дифференцирует выбор ингибитора кальциневрина / биологического препарата по классу почечной гистологии.[11] В сводках рекомендаций по ВН обсуждались более широкие нефропротективные меры (например, диета с низким содержанием соли, блокада РААС и ингибиторы SGLT2), причем Рабочая группа сочла эти препараты применимыми для стабильных пациентов с персистирующей протеинурией или СКФ 20–60 мл/мин/1,73 м2 несмотря на ограниченные проспективные данные по СКВ, и рекомендовала отложить их назначение как минимум на 6–12 месяцев до стабилизации заболевания на фоне иммуносупрессии.[11, 23]
Согласованные с ACR рекомендации 2025 года по СКВ в целом подчеркивали необходимость единообразного применения гидроксихлорохина, ограничения продолжительности приема ГК, а также ранней обычной и/или биологической иммуносупрессивной терапии для достижения и поддержания ремиссии или низкой активности заболевания при минимизации токсических эффектов.[24]
Спондилоартрит
Псориатический артрит
Новые методы терапии
Инновации в области псориатического артрита (ПсА) в представленных материалах были сосредоточены на расширении возможностей таргетного воздействия на цитокины и киназы при одновременном улучшении объективного мониторинга. Сообщалось, что сонелокимаб (нанободи, нацеленный на IL-17A/IL-17F), демонстрирует многодоменную эффективность при ПсА: у большинства пациентов была достигнута минимальная активность заболевания и «высокие показатели ACR70 и PASI 100», а препарат характеризовался как хорошо переносимый, без серьезных проблем с безопасностью.[2] Селективное ингибирование TYK2 (деуцравацитиниб) продвинулось благодаря результатам 3 фазы, причем ответы ACR20 превысили 54% на 16-й неделе, а профиль безопасности был охарактеризован как чистый.[1]
Основанное на визуализации позиционирование биологических препаратов возникло на основе работ по МРТ всего тела: адалимумаб привел к значительному снижению показателей по шкале MRI-WIPE (медиана снижения на 39) и показателей синовита суставов (медиана снижения на 23), в то время как гуселькумаб и устекинумаб не показали значительных изменений на визуализации (несмотря на улучшение клинических показателей во всех группах).[11]
Стратегии реальной комбинированной терапии также фигурировали в качестве исследовательских сигналов. В одной из когорт комбинации бДПМП и ингибитора JAK (чаще всего ингибитора IL-17 и ингибитора JAK) сопровождались лишь одним случаем легкого инфекционного стоматита за 10,5 пациенто-лет без отмены лечения из-за этого нежелательного явления.[25]
Ключевые исследования
В рандомизированном исследовании SPEED (n=192) оценивались решения на уровне стратегий при раннем ПсА с плохим прогнозом: стандартное эскалационное применение кбДПМП против комбинации кбДПМП и ранней индукции ингибитором TNF.[11, 13] Через 24 недели как ранняя терапия ингибиторами TNF, так и стратегия комбинации кбДПМП обеспечивали лучший контроль заболевания, чем стандартная терапия, но к 48 неделе только ранняя терапия ингибиторами TNF сохраняла значительное преимущество по сравнению с эскалационной терапией.[13] Количественно среднее значение PASDAS было ниже при ранней терапии ингибиторами TNF (3,7) и комбинации кбДПМП (4,1) по сравнению со стандартным эскалационным применением кбДПМП (4,8), причем ранняя терапия ингибитором TNF превосходила эскалационную стратегию на −1,09 по шкале PASDAS с сохранением преимущества на 48 неделе.[11]
Рандомизированное контролируемое исследование TIGERS (n=32) предоставило дополнительный «ключевой» взгляд через призму объективных показателей воспаления: МРТ всего тела (WB-MRI) при синовите демонстрировала сильную корреляцию с изменениями по SJC66 (rho 0.78; p=0.023), что подтверждает способность WB-MRI фиксировать воспаление, которое не полностью отражается в клинических баллах.[11]
Обновления руководств
В предоставленных источниках руководства в основном подтверждали стратегию «лечение до достижения цели» (treat-to-target). Лечение описывалось как нацеленное на достижение ремиссии (или, альтернативно, низкой активности заболевания) посредством регулярной оценки и коррекции терапии, а данные о ранней индукции биологических препаратов были представлены как подтверждающие одобренный EULAR подход раннего вмешательства в рамках стратегии treat-to-target при ПсА с плохим прогнозом.[26]
Аксиальный спондилоартрит
Новые методы терапии
При аксСпА «новивизна» в 2025–2026 гг. в представленных источниках была в большей степени представлена инструментами на базе искусственного интеллекта, а не отдельным новым иммуномодулятором. Подход на основе ИИ для интерпретации медицинской визуализации описывался как использование передовых алгоритмов для оценки воспалительных и структурных изменений по данным МРТ с высокой чувствительностью/специфичностью, а также выявление пациентов, соответствующих клиническим критериям, несмотря на то, что они выходят за рамки стандартных определений визуализации, что преподносится как преодоление диагностических пробелов.[17]
Второй инновацией стала протестированная цифровая терапевтическая платформа на базе ИИ (Axia). В 12-недельном рандомизированном исследовании 1:1, сравнивающем Axia со стандартным лечением, Axia улучшила активность заболевания и множество ориентированных на пациента исходов со статистически значимыми различиями.[11]
Ключевые исследования
В 12-недельном рандомизированном исследовании Axia (n=200) сообщалось об улучшении среднего показателя активности заболевания на −1,66 (СО 1,41) в группе Axia по сравнению с −0,11 (СО 1,15) в группе контроля (p<0,001).[11] Функциональный статус улучшился: изменение по шкале BASFI составило −1,12 (СО 1,40) по сравнению с изменением +0,06 (СО 1,31) в контрольной группе (p<0,001).[11] Качество жизни улучшилось на −2,51 (СО 2,55) по сравнению с −0,16 (СО 2,26) (p<0,001).[11] Частота ответов была выше в группе Axia (ASAS20 51% против 9%; ASAS40 23% против 3%; в обоих случаях p<0,001).[11]
Обновления руководств
В предоставленном наборе источников не было обновлений руководств, специфичных для аксСпА. Тем не менее, обобщенный анализ безопасности при масштабном применении, имеющий отношение к рутинному ведению пациентов, показал, что на протяжении >20 000 пациенто-лет секукинумаб не был связан с повышенным риском серьезных нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с псориазом, ПсА или аксСпА.[27]
Системная склеродермия
Новые методы терапии
Достижения в терапии системной склеродермии (СSc) в предоставленных материалах были наиболее очевидны в отношении интерстициального заболевания легких, ассоциированного с СSc (SSc-ILD), сосудистых осложнений (дигитальных язв) и программ ранней клеточной иммунологической перезагрузки.
Для SSc-ILD как рекомендации, так и данные клинических исследований подтверждали таргетное воздействие на путь IL-6 и ингибирование JAK. В сводке европейских руководств указывалось, что пациенты с SSc-ILD с ранней диффузной системной склеродермией и признаками воспаления должны получать тоцилизумаб, что описывалось как настоятельная рекомендация.[18]
Параллельным терапевтическим направлением стало ингибирование JAK: в отчете по ключевым аспектам SSc описывалось уменьшение миграции фибробластов из бронхоальвеолярного лаважа при применении упадацитиниба.[28] Клеточная терапия рассматривалась как иммунологическая перезагрузка с обновлением репертуара B-клеток и минимальным синдромом высвобождения цитокинов (CRS) по данным ранних исследований RESET SLE и REST SSc.[3] Было описано конкретное средство (rese-cel), демонстрирующее свидетельства эффективности без применения каких-либо иммуномодулирующих препаратов и стероидов, со стойким эффектом в течение 6 месяцев у одного пациента.[28] Более широкий портфель технологий CAR-T для лечения прогрессирующей рефрактерной системной склеродермии включал готовые аллогенные CAR-T клетки, биспецифические CAR-T клетки и CAR NK-клетки.[29] В то же время в обзоре подчеркивались практические ограничения аутологичных CAR-T (необходимость специализированных условий, стоимость и риски, включая CRS, нейротоксичность и инфекции).[29]
В отношении сосудистых осложнений также наблюдались клинически значимые результаты: селексипаг продемонстрировал лучшие результаты заживления, меньшее количество рецидивов и сниженную частоту появления новых дигитальных язв по сравнению с илопростом в ходе наблюдения на 6-м, 12-м и 24-м месяцах (p=0,001), что предполагает его потенциал в качестве более эффективной долгосрочной терапии дигитальных язв при SSc.[28] Медиана дозы селексипага составляла 1600 мг/сут, и только 2 пациента прекратили лечение из-за непереносимости через 12 месяцев.[28]
Ключевые исследования
Наиболее количественные данные по SSc-ILD в предоставленном наборе данных касались конечных точек функционального снижения. В отчете по ключевым аспектам SSc указывалось, что в группе упадацитиниба у меньшего числа пациентов наблюдалось клинически значимое снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) (>5% или >10%) по сравнению с микофенолата мофетилом (ММФ).[28]
Данные по сравнительной эффективности из анализа когорты EUSTAR свидетельствовали об ограничениях комбинированной иммуносупрессии в первой линии: частота прогрессирования ILD через 12 месяцев была сопоставимой для ММФ (29,2%), ритуксимаба (28,1%) и комбинированной терапии (27,4%), без четкого преимущества комбинированной терапии над монотерапией через 12 месяцев.[28]
Что касается критериев прогрессирующего фиброза легких, в обзоре конференции подчеркивалась необходимость соблюдения баланса между ранним выявлением прогрессирования и определением более высокой долгосрочной смертности при применении этих критериев в рутинной практике.[30]
Обновления руководств
Изменения в руководствах в 2025 году имели особое значение для интерстициального заболевания легких при системных заболеваниях соединительной ткани (CTD-ILD). Перечень рекомендаций EULAR включает клинические практические рекомендации ERS/EULAR по ILD, ассоциированному с заболеваниями соединительной ткани, впервые опубликованные онлайн в сентябре 2025 года.[31] В практических сводных отчетах эти рекомендации настоятельно рекомендуют систематический скрининг ILD с помощью КТВР у всех пациентов с SSc и смешанным заболеванием соединительной ткани (MCTD) независимо от факторов риска, и эта стандартизация была прямо охарактеризована как обеспечивающая более раннее вступление на путь лечения.[18]
Клиническое значение
Наиболее непосредственным клиническим следствием является более раннее и стандартизированное выявление SSc-ILD и начало лечения посредством систематического скрининга КТВР при SSc и MCTD.[18] Для выбора лечения доказательная база поддерживает применение тоцилизумаба при ранней диффузной воспалительной SSc-ILD (настоятельно рекомендуется) и предполагает ингибирование JAK в качестве правдоподобной альтернативной стратегии, требующей дальнейшей валидации, но поддерживаемой данными о механизмах действия и снижении ФЖЕЛ.[18, 28] Для лечения сосудистых заболеваний пероральная терапия, воздействующая на путь простациклина (селексипаг), может снизить частоту рецидивов и образования новых язв с относительно низкой частотой отмены из-за непереносимости.[28] Наконец, иммунная перезагрузка на основе CAR-T становится все более вероятной, но по-прежнему ограничена необходимостью наличия специализированных условий и неопределенностью в отношении долгосрочной эффективности и безопасности; это предостережение было явно озвучено как необходимость «установления долгосрочной эффективности и безопасности».[3, 29]
Идиопатические воспалительные миопатии
Новые методы терапии
При идиопатических воспалительных миопатиях (ИВМ) ингибирование FcRn и клеточная терапия были самыми ясными терапевтическими темами 2025–2026 гг. в представленных источниках. В клиническом отчете описывалось исследование по оценке подкожного эфектигимода (PH20) у взрослых с активной идиопатической воспалительной миопатией.[32] В том же отчете указывалось, что препарат приводил к значительному улучшению общего балла улучшения (Total Improvement Score) по сравнению с плацебо и продемонстрировал хорошую переносимость и безопасность.[32] В обзоре конференции далее описывалось улучшение мышечной силы и функции с быстрым началом действия при миозите.[2]
Клеточная терапия рассматривалась как «будущее, ориентированное на ремиссию», включая утверждения о том, что rese-cabtagene autoleucel индуцирует беспекарную ремиссию при волчанке и миозите.[1] В ранней клинической отчетности по применению CAR-T при тяжелых аутоиммунных заболеваниях подход с использованием CAR-T, ориентированный на миозит, был описан как хорошо переносимый, без дозолимитирующей токсичности, CRS или ICANS.[33]
Ключевые исследования
Что касается эфектигимода при ИВМ, имеющиеся данные носили характер 2 фазы: было заявлено об улучшении общего балла улучшения (Total Improvement Score) по сравнению с плацебо и благоприятном профиле безопасности/переносимости наряду с четким обоснованием продолжения оценки в текущем исследовании 3 фазы.[32]
Что касается CAR-T, в отчете по корзинному исследованию (basket trial) 1/2 фазы указывалось, что не наблюдалось случаев CRS выше 2 степени и ICANS, а 22 из 24 пациентов достигли предопределенных конечных точек эффективности; в частности, в подгруппе ИВМ 4 из 5 достигли основного/умеренного ответа по критериям ACR.[34] В том же источнике по корзинному исследованию сделан вывод о том, что исследование CASTLE предполагает осуществимость, безопасность и эффективность зорпоцела (zorpo-cel) при аутоиммунных заболеваниях и «прокладывает путь» к ключевому исследованию.[34]
Обновления руководств
Хотя набор источников не включал документ с руководствами, специфичными для ИВМ, формулировки внедрения руководств по CTD-ILD имели прямое отношение к ведению интерстициального заболевания легких, ассоциированного с миозитом; руководство преподносилось как помогающее «раньше вовлечь пациентов в лечение», а включение в рекомендации EULAR было сформулировано как повышающее вероятность их внедрения в клиническую практику для улучшения прогноза.[18]
Синдром Шегрена
Представленный набор данных содержал лишь одно общее заявление, поддерживающее продолжение разработки в исследованиях 3 фазы, без количественных конечных точек, специфичных для синдрома Шегрена, или названных документов исследований в доступных цитатах.[2]
Васкулит
АНЦА-ассоциированный васкулит
Новые методы терапии
В отношении AAV наиболее четким сигналом на 2025–2026 гг. в представленных материалах стала оптимизация путей ведения пациентов с проявлениями ILD. В обзоре конференции отмечалось, что сводная оценка и раннее лечение ревматологами и пульмонологами ассоциировались с благоприятными клиническими исходами в отношении прогрессирования ILD и эффектов, позволяющих снизить дозу стероидов.[30]
При рефрактерном течении заболевания CAR-T-терапия была описана на примере клинического случая 52-летнего мужчины с тяжелой форма AAV. После инфузии CAR-T-клетки быстро размножались, достигая пика на 14-й день и снижаясь в течение шести недель.[33] У пациента развился CRS 1-й степени, купированный тоцилизумабом, и нейтропения 3-й степени, которая разрешилась на фоне применения филграстима.[33] Симптомы купировались, а гранулемы стабилизировались, при этом пациент оставался бессимптомным без иммуносупрессивной терапии, несмотря на возвращение CD19+ B-клеток через семь месяцев.[33]
Обновления руководств
В предоставленном наборе цитат отсутствовали специфические для AAV обновления руководств, и поэтому здесь невозможно сформулировать положения руководств без выхода за рамки имеющейся доказательной базы.
Гигантоклеточный артериит
Новые методы терапии
При GCA новые направления в представленных материалах охватывали инновации в сигнальных путях, диагностику на базе ИИ и расширение доступа с точки зрения регуляторных требований.
С точки зрения механизма действия ингибирование комплемента было охарактеризовано как перспективное при васкулите крупных сосудов (GCA) в дополнение к «недавним успехам ингибиторов JAK».[3] Отдельно были подчеркнуты производственные инновации для готовой платформы CAR-T, полученной из инжинирингового клонального мастер-банка клеток iPSC, что обеспечивает массовое производство; ранние данные по первым трем пациентам в многоцентровом исследовании фазы 1 были охарактеризованы как имеющие благоприятный профиль безопасности, эффективную деплецию B-клеток с восстановлением большего числа наивных B-клеток и многообещающую первоначальную эффективность.[33]
Регуляторный доступ расширился за счет препаратов, блокирующих IL-6R: в феврале 2026 г. CHMP принял положительное заключение, рекомендующее выдать регистрационное удостоверение на препарат Tuyory (тоцилизумаб), в том числе для гигантоклеточного артериита, а в EPAR указано, что Tuyory показан для лечения GCA у взрослых пациентов.[19] В EPAR также указано, что активным веществом является тоцилизумаб, рекомбинантное человеческое гуманизированное моноклональное антитело к рецептору IL-6.[19]
Клиническое значение
В представленных источниках подчеркивались сердечно-сосудистые и цереброваскулярные риски при GCA: в обзоре конференции сообщалось о повышенном риске смерти и сердечно-сосудистых событий, а также о повышенном числе цереброваскулярных событий у пациентов с гигантоклеточным артериитом (с полимиалгией ревматической или без нее).[30]
Что касается диагностики, модель контролируемого глубокого обучения, обученная на 3800 изображениях от 244 пациентов, показала высокую эффективность в выявлении патологий ключевых артерий при УЗИ у пациентов с GCA, при этом будущая работа будет направлена на увеличение разнообразия наборов данных и многоцентровую валидацию.[17]
Подагра
Новые методы терапии
Инновации в области уратснижающей фармакотерапии в 2025 г. были сосредоточены на ингибировании URAT1 и укреплении «слоя реализации» подхода «лечение до достижения цели». В рандомизированном двойном слепом исследовании фазы 3 рузинурад позволил достичь целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (sUA) ≤360 мкмоль/л у 52,6% пациентов на 16-й неделе по сравнению с 34,5% на фоне применения аллопуринола, причем эффективность сохранялась до 52-й недели.[12] Серьезные нежелательные явления, возникшие во время лечения, были охарактеризованы как относительно редкие (4,9% против 3,1%) без выявления новых проблем безопасности.[12]
В отношении долгосрочной переносимости в открытом исследовании фазы 2 по поздеутинураду (AR882) большинство нежелательных явлений, возникших во время лечения, были охарактеризованы как легкие или умеренные, а также отмечалось снижение частоты приступов после первых шести месяцев; произошло четыре серьезных нежелательных явления, ни одно из которых не было связано с исследуемыми препаратами.[12]
Ключевые исследования
Сравнительное клиническое исследование фазы 3 по рузинураду (n=773) было прямо охарактеризовано как рандомизированное и двойное слепое, а также продемонстрировало превосходящую уратснижающую эффективность.[12] Разница в достижении целевых показателей на 16-й неделе (52,6% против 34,5%) и сохранение эффективности до 52-й недели представляли собой наиболее непосредственно применимые данные об эффективности.[12]
Помимо клинических исследований препаратов, наблюдательные данные связали сроки применения стратегии «лечение до достижения цели» с сердечно-сосудистыми исходами. По данным объединенных записей первичной медико-санитарной помощи и больничных/мортальных записей более чем 116 000 пациентов, достижение целевого уровня sUA в течение одного года ассоциировалось с более высокой выживаемостью без MACE и снижением сердечно-сосудистого риска.[12] В дополнительных отчетах был количественно оценен диапазон относительного снижения риска за 5 лет на 6%–11% и абсолютное преимущество в выживаемости на 1,3%–1,4%.[32]
Модели оказания медицинской помощи
Модели оказания услуг стали заметной темой 2025 года в области подагры. В анализе 442 пациентов мониторинг на дому при поддержке медсестер привел к небольшому улучшению исходов (QALY 1,45 при стандартном уходе против 1,46 при домашнем мониторинге) и был охарактеризован как эффективный подход, снижающий нагрузку на врачей при сохранении исходов.[13] Было проведено количественное распределение рабочей нагрузки: ревматологи сэкономили 42,74 минуты за два года, в то время как медсестры тратили на 51,21 минуту больше на пациента, что согласуется с перераспределением задач, а не с чистым сокращением времени.[13] Экономическое моделирование показало прирост чистого денежного эквивалента в размере 130,20 евро и 96% вероятность рентабельности при пороге 20 000 евро/QALY.[13]
Клиническое значение
В совокупности данные за 2025–2026 гг. подтверждают целесообразность рассмотрения целевых уровней sUA не только как конечных точек, но и как ограниченных по времени целей внедрения, поскольку более раннее достижение целевых показателей ассоциировалось с меньшим количеством сердечно-сосудистых событий и более высокой выживаемостью без MACE, а также было связано с меньшим числом приступов подагры.[12] Данные также подтверждают целесообразность реорганизации практического мониторинга, при которой мониторинг на дому под руководством медсестер позволяет поддерживать исходы, перераспределять время специалистов и оставаться экономически эффективным по результатам моделей.[13] Было также отмечено значение расширения оценки рисков: реальные данные по подагре выявили возможности для проактивного скрининга и профилактики хрупких переломов, что охарактеризовано как недооцененная проблема в популяциях пациентов с подагрой.[16]
Остеоартрит
При остеоартрите единственный сигнал уровня тезисов 2025 года свидетельствовал о том, что агонисты рецепторов GLP-1 обеспечивают более значительное улучшение боли и физической функции, чем ингибиторы SGLT2, позиционируя метаболическую терапию как потенциальные адъювантные средства, модифицирующие симптомы, в популяциях с OA с соответствующими профилями коморбидности.[35]
Другие области
Палиндромный ревматизм
Заметный сигнал стратегического исследования 2025 года при палиндромном ревматизме (PALABA) охарактеризовал PR как поддающееся модификации состояние до развития RA. Первичной конечной точкой было развитие RA через 2 года, которое наблюдалось у 28% пациентов на фоне применения гидроксихлорохина против 9% на фоне абатацепта.[11] Применение абатацепта также ассоциировалось с меньшим числом приступов PR (23% против 56%).[11] Выживаемость без RA в течение 24 месяцев была выше в группе абатацепта (лог-ранговый тест p=0,029), а сроки прогрессирования до RA различались (большинство случаев прогрессирования на HCQ отмечалось в первые 12 месяцев против прогрессирования до RA после 18 месяцев на фоне абатацепта).[11]
Воспалительный артрит, ассоциированный с ингибиторами контрольных точек иммунитета
Механистическая работа с использованием одномононуклеарной и пространственной транскриптомики позволила сравнить синовиальную ткань при спонтанном воспалительном артрите и воспалительном артрите, ассоциированном с ингибиторами контрольных точек, и выявила пересекающиеся пути развития заболевания.[32] Синовиальная оболочка при CIAIA была охарактеризована как обогащенная фибробластами и T-клетками, сильно васкуляризированная и содержащая множество макрофагов CXCL9/10/11+ и CD8+ T-клеток.[32] Эти выводы были прямо охарактеризованы как подтверждающие текущее применение ингибиторов TNF при CIAIA при одновременном указании на необходимость дальнейших исследований относительно применимости к спонтанному артриту.[32]
Синдром высвобождения цитокинов
Поскольку клеточная терапия получила широкое распространение в дискуссиях по ревматологии в 2025–2026 гг., поддерживающая терапия при токсичности CAR-T стала более актуальной для практики, смежной с ревматологией. Инструкция FDA к препарату AVTOZMA (тоцилизумаб-анох) указывает, что он показан для лечения тяжелого или жизнеугрожающего CRS, индуцированного CAR T-клетками, у взрослых и педиатрических пациентов в возрасте ≥2 лет.[36] EPAR EMA для препарата Tuyory аналогичным образом указывает на показание для лечения тяжелого или жизнеугрожающего CRS, индуцированного CAR T-клетками, и описывает препарат как моноклональное антитело, блокирующее рецептор IL-6 (тоцилизумаб).[19]
Сквозные темы
Клеточная иммунная перезагрузка
Во всех нозологиях объединяющим «прорывным» нарративом стала глубокая деплеция B-клеток и иммунная перезагрузка. В сообщениях EULAR предполагалось, что терапия CAR T-клетками и другие стратегии деплеции B-клеток могут перезагрузить иммунную систему при различных RMD, обеспечивая клинический ответ без иммуносупрессивной терапии, и охарактеризовали CD19 CAR-T как новый вариант глубокой деплеции с многообещающими результатами при различных заболеваниях.[14] В программных отчетах описывалось, что программа RESET вызывает свободную от препаратов ремиссию при SLE, миозите и SSc.[2] Данные корзинных исследований дополнительно количественно охарактеризовали осуществимость и безопасность: не наблюдалось CRS выше 2-й степени и ICANS, а 22/24 пациента достигли предопределенных конечных точек эффективности в кохортах SLE, SSc и IIM.[34] В то же время практическая клиническая реализация должна учитывать риски инфекций и иммуноглобулинов, поскольку в отчетах по CAR-T при SLE сообщалось о CRS, пневмонии и низком уровне IgG, а также был зафиксирован один фатальный случай пневмококкового менингита через несколько месяцев после лечения.[14]
Малые молекулы и секвенирование с учетом безопасности
Набор данных по RA показал, как долгосрочная эффективность должна быть сбалансирована с нежелательными явлениями, представляющими особый интерес. Исследование SELECT-EARLY продемонстрировало устойчивые конечные точки ремиссии/ответа на фоне применения упадацитиниба в течение пяти лет, но также более высокие показатели опоясывающего герпеса по сравнению с MTX, особенно в дозе 30 мг.[4] Формулировки EULAR по секвенированию явно поместили применение ингибиторов JAK после тщательной оценки специфических рисков (MACE, злокачественные новообразования, тромбоэмболические события), интегрируя вопросы фармаконадзора непосредственно в алгоритмы лечения.[5]
Подход «лечение до достижения цели» и деэскалация
Логика подхода «лечение до достижения цели» оставалась центральной, но стала более конкретной в отношении того, «что делать дальше» и «чего не следует прекращать». При RA в EULAR сократили и уточнили рекомендации, формализовали применение MTX в сочетании с кратковременным назначением GC на старте и сформулировали сроки эскалации.[5, 15] Для пациентов в состоянии устойчивой ремиссии в рекомендации добавили предпочтение в пользу продолжения приема DMARD, а не полного прекращения, и подчеркнули, что прекращение часто приводит к обострению, формируя зарождающуюся концепцию «поддерживающей дозировки» вместо отмены.[5, 6] При PsA ремиссия/низкая активность заболевания в рамках стратегии «лечение до достижения цели» была подтверждена повторно и связана с ранними стратегиями интенсивной индукции у пациентов с неблагоприятным прогнозом.[26]
Объективный мониторинг и ИИ
В отношении различных RMD объективный мониторинг вышел за рамки стандартных клинических шкап и впечатлений клиницистов. При PsA синовит по данным WB-MRI коррелировал сильным образом с изменениями количества припухших суставов, подтверждая способность визуализации обнаруживать воспаление, которое не полностью отражается клинически.[11] При SSc-ILD количественная оценка на основе ИИ была описана как более точная для выявления прогрессирования и соответствия тенденциям легочной функции, что потенциально позволяет проводить более раннее вмешательство.[17] При васкулитах инструменты ультразвукового исследования на основе глубокого обучения при GCA показали высокую эффективность в выявлении патологий ключевых артерий и были позиционированы для более широкой валидации в различных центрах.[17] Важно отметить, что внедрение ИИ сопровождалось явными предупреждениями о том, что меньшее согласие в рекомендациях усиливает необходимость клинической экспертизы и что ИИ должен дополнять медицинских работников, а не заменять их.[17]
Скрининг сопутствующих заболеваний и междисциплинарный уход
Рекомендации по CTD-ILD стали примером движения в сторону более раннего стандартизированного скрининга: систематический скрининг с помощью HRCT рекомендуется всем пациентам с SSc и MCTD независимо от факторов риска; это было охарактеризовано как фактор, позволяющий начать лечение раньше.[18] В комментариях к дополнительным руководствам подчеркивалось, что «главная новость» включает скрининг пациентов с RA с факторами риска по ILD, расширяя фокус в отношении ILD за пределы классических CTD.[18] При AAV-ILD многодисциплинарная оценка ревматолога и пульмонолога и раннее лечение ассоциировались с хорошими исходами и эффектами, позволяющими снизить дозу стероидов, что подкрепляет модели командного ухода.[30]
Обсуждение
Каталог данных 2025–2026 гг. указывает на разветвленный инновационный путь: клеточное иммунное репрограммирование высокой интенсивности развивается параллельно с поэтапной, но весьма эффективной оптимизацией лечения хронических заболеваний на основе клинических рекомендаций, данных по безопасности, мониторинга и реорганизации услуг. Конвергенция, сосредоточенная на механизмах действия, предполагает, что терапия, разработанная для одного состояния, может с полным основанием применяться и при других заболеваниях при совпадении путей, на что явно указывается в материалах EULAR 2025.[1]
В то же время данные предостерегают от преждевременного оптимизма. Клеточные программы несут в себе нетривиальные риски токсичности и инфекций: сообщалось о случаях синдрома высвобождения цитокинов (CRS) и гипогаммаглобулинемии, а тяжелые инфекции могут возникать даже после видимого восстановления иммунной системы.[14] Для хронических таргетных малых молекул данные долгосрочных продленных исследований и клинической практики подчеркивают практические факторы успеха: устойчивую эффективность, мониторинг с учетом доз и рисков, а также приверженность терапии/продолжительность приема, определяемые как неэффективностью, так и нежелательными явлениями.[4, 21]
Инновации в системах здравоохранения все чаще становятся «прорывной областью» сами по себе. Модели мониторинга под руководством медсестер и сравнительный анализ на основе регистров иллюстрируют пути поддержания результатов при перераспределении ресурсов специалистов.[13, 16] Наконец, факторы социального неравенства остаются небиологическими детерминантами исходов: более низкий доход или ограниченный уровень образования были связаны с более высоким на 30–40% риском раннего поражения органов при системной красной волчанке (СКВ), что подчеркивает необходимость целевых вмешательств в отношении доступности, медицинской грамотности и поддержки.[13]
Заключение
В период 2025–2026 гг. достижения в ревматологии определялись сочетанием сигналов клеточной иммунотерапии, направленной на ремиссию, созреванием стратегий применения таргетных малых молекул и биологических препаратов с долгосрочной валидацией и валидацией в реальной практике, а также все более операционными структурами клинических рекомендаций, которые определяют последовательность, безопасность и мониторинг. Конвергенция, ориентированная на механизмы, и переносимость между заболеваниями были явно подчеркнуты в материалах EULAR 2025, в то время как программы CAR-T обеспечили первые количественные сигналы целесообразности и активности в отношении множества заболеваний, смягченные соображениями инфекции и токсичности, которые требуют специализированных путей оказания медицинской помощи.[1, 14, 34] Параллельно обновления рекомендаций при ревматоидном артрите и волчаночном нефрите сделали подход «лечение до достижения цели» (treat-to-target) более применимым на практике, включая четкие временные почечные цели и переход к снижению дозы, а не к полной отмене базисных противоревматических препаратов (БПВП) при стойкой ремиссии.[6, 8] Конечным результатом является движение области одновременно в сторону иммунологической перезагрузки с целью излечения и в сторону более качественного оказания помощи при хронических заболеваниях, основанного на фактических данных, безопасности и науке о внедрении.[13–15]
