Abstract
Ревматология в 2025–2026 годах продолжила измеримый сдвиг от назначения препаратов на основе нозологических ярлыков к иммунологии, ориентированной на механизмы и охватывающей несколько показаний. Это подчеркивается мнением о том, что общие иммунные пути позволяют применять терапию при различных заболеваниях, и что будущее все в большей степени становится «не зависящим от показаний и ориентированным на механизм».[1] Параллельно с этим «будущее, ориентированное на ремиссию», неоднократно связывалось с клеточной и генной терапией: программы CAR-T сообщали о сигналах «перезагрузки» иммунной системы и безлекарственной ремиссии при системной красной волчанке (SLE), миозите и системном склерозе (SSc).[1–3] В более близкой клинической перспективе долгосрочные данные и данные реальной клинической практики прояснили соотношение пользы и риска для таргетных синтетических DMARDs (в частности, ингибиторов JAK) при ревматоидном артрите (RA) и легли в основу четких формулировок в руководствах по стратегиям снижения дозы и последовательности применения с учетом безопасности.[4–6] Для SLE и люпус-нефрита (LN) обновление EULAR 2025 года по поражению почек операционализировало диагностику на основе биопсии, ограниченные по времени целевые показатели ответа и ранние комбинированные режимы терапии, в то время как данные поздних стадий 2026 года поддержали расширение применения B-клеточных биологических препаратов и более удобную амбулаторную доставку блокаторов интерферонового пути (anifrolumab SC autoinjector).[7–10] В области спондилоартритов стратегии «лечение до достижения цели» были усилены ранней интенсивной терапией псориатического артрита (PsA), в то время как диагностика на базе AI и цифровые терапевтические средства (digital therapeutics) появились в качестве клинически протестированных вспомогательных методов при аксиальном спондилоартрите (axSpA).[11] Достижения в лечении подагры подчеркнули важность сроков достижения целевых показателей и ингибирования URAT1 следующего поколения наряду с новыми моделями оказания помощи, такими как домашний мониторинг под руководством медицинских сестер.[12, 13]
Introduction
Период 2025–2026 годов можно охарактеризовать конвергенцией (i) разработки терапевтических методов, все более ориентированных на механизмы, и (ii) более четкой операционализации клинических целей и мониторинга при ревматических и скелетно-мышечных заболеваниях (RMDs).[1] Посылы EULAR 2025 года эксплицитно подчеркивали возможность переноса терапии между различными состояниями благодаря общности иммунных путей, а также то, что инновационные препараты все чаще нацелены на «ключевые иммунологические механизмы», а не на фенотипы конкретных заболеваний.[1] На практике этот концептуальный сдвиг совпал с конкретными клиническими инновациями: программы CAR-T были представлены как потенциально «перезагружающие» аутоиммунитет с достижением значимых клинических ответов без постоянной иммуносупрессии, в то время как таргетные биологические препараты и усовершенствованные малые молекулы продолжали демонстрировать зрелость через долгосрочные продленные исследования, регистры реальной практики и обновления руководств.[4, 14, 15]
Второй отличительной чертой этого интервала стала зрелость науки о внедрении (implementation science) в ревматологии: регистры рассматривались как движущая сила повышения качества и улучшения исходов, модели структурированного домашнего мониторинга оценивались на предмет эффективности и рентабельности, а инструменты на базе AI внедрялись как для интерпретации изображений, так и в качестве цифровых терапевтических средств, ориентированных на пациента, — в сочетании с четкими предостережениями о том, что клинический опыт и человеческое взаимодействие остаются важнейшими факторами.[13, 16, 17] Наконец, импульс получили междисциплинарный уход и ранний скрининг, примером чего служат европейские рекомендации по CTD-ILD, которые решительно выступают за систематический скрининг с помощью HRCT при SSc и MCTD независимо от факторов риска и подчеркивают необходимость более раннего начала лечения.[18]
Rheumatoid arthritis
Novel therapies
Прогресс в лечении RA в 2025–2026 годах был связан не столько с единичными «новыми» блокбастерными механизмами, сколько с уточнением долгосрочной эффективности, последовательности применения с учетом безопасности и расширением доступа. Данные долгосрочных расширенных исследований подтвердили устойчивую эффективность монотерапии upadacitinib, продемонстрировав сохранение эффекта в течение пяти лет и превосходство долгосрочной эффективности над methotrexate (MTX).[4] Наряду со зрелыми программами ингибиторов JAK, инновации ранних этапов разработки были представлены двойным ингибитором JAK/ROCK (CPL’116), показавшим дозозависимое улучшение активности заболевания и числа пораженных суставов у пациентов с неадекватным ответом на MTX.[2]
Регуляторные вехи также повлияли на терапевтический ландшафт за счет расширения использования биосимиляров. В феврале 2026 года CHMP принял положительное заключение, рекомендующее выдачу регистрационного удостоверения препарату Tuyory (tocilizumab) по нескольким показаниям, включая RA.[19] Аналогичным образом, Fubelv, позиционируемый для применения в монотерапии или с MTX, был описан как препарат, замедляющий рентгенологическое прогрессирование и улучшающий физическую функцию, что сигнализирует о сохраняющемся акценте на широком доступе к эффективным биологическим основам терапии через биосимиляры и сопутствующие продукты.[20]
Pivotal trials
Наиболее количественно информативным набором данных по RA в представленных материалах 2025–2026 годов стало долгосрочное расширенное исследование монотерапии upadacitinib в сравнении с MTX (SELECT-EARLY). На 260-й неделе ремиссия по CDAI была достигнута у 53%/59% пациентов, получавших upadacitinib 15/30 мг, по сравнению с 43%, получавшими MTX (анализ по фактически пролеченным/наблюдаемым пациентам).[4] Булева ремиссия на 260-й неделе составила 23%/25% для upadacitinib 15/30 мг против 12% для MTX (метод подстановки данных для пациентов без ответа).[4] Сигналы безопасности соответствовали известным рискам ингибиторов JAK: частота развития herpes zoster была выше при приеме upadacitinib (3.9 и 4.5 случая на 100 пациенто-лет для 15 и 30 мг соответственно), чем при приеме MTX (0.8 случая на 100 пациенто-лет), при этом самый высокий показатель наблюдался в группе 30 мг.[4]
Данные реальной клинической практики дополнили результаты клинических исследований, контекстуализируя факторы удержания терапии и причины ее прекращения. В наборе данных регистра, включавшем 1,361 пациента, начавших прием ингибиторов JAK, общий показатель удержания за 3 года составил 46%.[21] Прекращение терапии (523 пациента) происходило преимущественно из-за неэффективности (67.5%) или нежелательных явлений (25.8%).[21]
Также появились сигналы, ориентированные на профилактику. У ACPA-отрицательных лиц с субклиническими признаками заболевания 9% участников, получавших MTX, прогрессировали до RA в течение 5 лет по сравнению с 32% в группе плацебо, что поддерживает дальнейшую разработку стратегий профилактики со стратификацией по биомаркерам.[11]
Guideline updates
Обновленные рекомендации EULAR по ведению RA сделали акцент на оптимизации и более четком операционном руководстве. Рабочая группа согласовала 5 основополагающих принципов и сократила количество рекомендаций до 9.[15] Рекомендации подтвердили важность совместного принятия решений на основе активности заболевания, безопасности и факторов пациента (включая сопутствующие заболевания и прогрессирование структурных повреждений).[6] Был четко сформулирован алгоритм последовательности терапии: изначально MTX, в идеале с краткосрочным приемом глюкокортикоидов (GCs), эскалация до биологического DMARD при недостаточном ответе через 3–6 месяцев, и рассмотрение ингибиторов JAK только после тщательной оценки рисков, включая большие сердечно-сосудистые события, злокачественные новообразования и тромбоэмболические явления.[5] Сама стратегия применения GCs была операционализирована принципом снижения дозы: краткосрочные GCs могут использоваться при инициации или смене csDMARDs, но их доза «должна снижаться, а сами препараты отменяться так быстро, как это клинически целесообразно».[5]
Наиболее клинически значимое обновление в долгосрочном лечении может заключаться в формулировках по деэскалации. Если в прежних формулировках допускалось снижение дозы при устойчивой ремиссии после отмены GC, то в новой редакции добавлено предпочтение в пользу продолжения приема DMARD (при сохранении возможности снижения дозы).[6] Это согласуется с четкими разъяснениями для пациентов о том, что осторожное снижение дозы может быть успешным для некоторых лиц, но «полная остановка лечения обычно не рекомендуется», а также с предостережением о том, что отмена часто приводит к обострению даже при сохранении устойчивой ремиссии.[5, 6]
Systemic lupus erythematosus and lupus nephritis
Novel therapies
Инновации в области SLE в 2025–2026 годах были сосредоточены вокруг (i) стратегий «перезагрузки» иммунной системы, направленных на B-клетки, и (ii) более масштабируемых, удобных для пациента способов доставки биопрепаратов.
Клеточная иммунотерапия вошла в мейнстрим ревматологического дискурса через программы CD19 CAR-T. В сообщениях EULAR указывалось, что терапия CAR T-клетками и другие стратегии по истощению пула B-клеток могут «перезагрузить иммунную систему» при различных RMDs, обеспечивая значимые клинические ответы без поддерживающей иммуносупрессии. CD19 CAR T-клеточная терапия была охарактеризована как новый метод глубокого истощения B-клеток с многообещающими результатами при разных заболеваниях.[14] В отчетах по SLE описывалось полное истощение B-клеток в течение 7 дней после лечения, а активность заболевания быстро улучшалась (средний балл SLEDAI-2K снизился с примерно 14 на исходном уровне до примерно 4 на 60-й день).[14]
На уровне биологических препаратов и регуляторных решений расширилось применение подкожного самовведения anifrolumab. Сообщалось, что одобрение FDA автоинъектора для подкожного введения («Saphnelo Pen») было основано на результатах III фазы TULIP-SC, показавших статистически значимое и клинически значимое снижение активности заболевания по сравнению с плацебо на фоне стандартной терапии.[10] Вторичные и поисковые конечные точки включали ремиссию по DORIS у 29.0% и достижение низкой активности заболевания (LLDAS) у 40.1% пациентов.[10]
В 2026 году данные поздних стадий и регуляторный импульс поддержали расширение прямого воздействия на B-клетки за рамки прежних парадигм. В отчете 2026 года описаны результаты III фазы ALLEGORY (представленные на SLEuro 2026 и опубликованные в марте 2026 года), показавшие частоту ответа по SRI-4 на уровне 76.7% на 52-й неделе при применении obinutuzumab плюс стандартная терапия по сравнению с 53.5% в группе плацебо (скорректированная разница 23.1%, 95% CI 12.5–33.6; p<0.001).[9] В том же отчете описывалось снижение риска обострений (отношение рисков по BILAG 0.58; p=0.002).[9] Производитель позиционировал obinutuzumab как потенциально первую анти-CD20 терапию для прямого воздействия на B-клетки при SLE, которая может стать новым стандартом лечения.[9]
Pivotal trials
Доказательная база включала как испытания биопрепаратов на поздних стадиях, так и операционные цели на уровне программ для заболеваний, угрожающих поражением органов.
Для anifrolumab SC первичной конечной точкой в исследовании TULIP-SC был определен ответ по BICLA на 52-й неделе.[22] В рамках той же программы разработки сообщалось о достижении ремиссии по DORIS (29.0%) и статуса LLDAS (40.1%) в заранее определенных вторичных/поисковых анализах для Saphnelo.[10]
В отношении истощения B-клеток разница в ответе по SRI-4 и снижение частоты обострений в исследовании ALLEGORY были количественно определены и представлены как ключевые доказательства 2026 года для obinutuzumab при SLE.[9]
Для CAR-T при SLE в клинических отчетах были описаны сигналы эффективности и токсичности: подчеркивалось быстрое и глубокое истощение B-клеток и раннее выраженное улучшение активности заболевания наряду с нежелательными явлениями, включая синдром высвобождения цитокинов (CRS) у 12 пациентов, пневмонию у одного пациента и низкий уровень IgG.[14] Также был отмечен редкий, но тяжелый сигнал инфекции: один летальный случай пневмококкового менингита через 11 месяцев после лечения и после восстановления популяции B-клеток.[14]
Guideline updates
Рекомендации EULAR 2025 года по SLE с поражением почек стандартизировали ведение LN с помощью операционных целей. Рабочая группа согласовала 4 основополагающих принципа и 13 рекомендаций, оценив их осуществимость и влияние на качество помощи.[7] Биопсия почки была названа обязательной для любого пациента с SLE при наличии признаков поражения почек.[8]
Обновление по LN 2025 года подчеркнуло временные цели лечения: оптимизация (сохранение или улучшение) функции почек в течение 3 месяцев и постепенное снижение протеинурии до целевого уровня UPCR ниже 700 мг/г к 12 месяцам (и до минимально возможного уровня в дальнейшем).[8] Комбинированная терапия была рекомендована при активном LN, особенно при наличии плохих прогностических факторов, включая mycophenolate или низкие дозы в/в cyclophosphamide плюс belimumab, mycophenolate плюс ингибитор кальциневрина (voclosporin или tacrolimus), либо mycophenolate плюс obinutuzumab.[8] Повторная биопсия рекомендовалась при клинической неопределенности — например, при оценке ответа или ухудшения, или если рассматривается вопрос об отмене иммуносупрессии при устойчивой ремиссии.[8]
В дополнительных отчетах по руководству для LN подтверждались схемы ранней четырехкомпонентной терапии (GC + hydroxychloroquine + иммуносупрессант + CNI или биологический препарат) и указывалось, что EULAR не разделяет выбор CNI/биологического препарата по гистологическому классу поражения почек.[11] Более широкие нефропротективные меры (например, диета с низким содержанием соли, блокада RAAS и ингибиторы SGLT2) обсуждались в резюме руководств по LN: рабочая группа сочла, что эти препараты могут быть предложены стабильным пациентам с персистирующей протеинурией или eGFR 20–60 мл/мин/1.73м2 несмотря на ограниченные проспективные данные при SLE, и рекомендовала отложить их назначение как минимум на 6–12 месяцев до стабилизации заболевания на фоне иммуносупрессии.[11, 23]
Рекомендации 2025 года, согласованные с ACR, для SLE в целом подчеркивали повсеместное использование hydroxychloroquine, ограничение длительности приема GC и раннюю традиционную и/или биологическую иммуносупрессивную терапию для достижения и поддержания ремиссии или низкой активности заболевания при минимизации токсичности.[24]
Spondyloarthritis
Psoriatic arthritis
Novel therapies
Инновации при PsA в предоставленных материалах были сосредоточены на расширении возможностей таргетной терапии цитокинами и киназами при одновременном улучшении объективного мониторинга. Сообщалось, что sonelokimab (нанотело, нацеленное на IL-17A/IL-17F) демонстрирует мультидоменную эффективность при PsA: у большинства пациентов была достигнута минимальная активность заболевания и «высокие показатели ACR70 и PASI 100»; препарат характеризовался как хорошо переносимый без серьезных проблем с безопасностью.[2] Селективное ингибирование TYK2 (deucravacitinib) продвинулось вперед с сигналами фазы 3, где ответы ACR20 превысили 54% на 16-й неделе при сохранении чистого профиля безопасности.[1]
Позиционирование биологических препаратов на основе данных визуализации последовало из работ по МРТ всего тела: adalimumab привел к значительному снижению показателей MRI-WIPE (медиана снижения 39) и показателей синовита суставов (медиана снижения 23), в то время как guselkumab и ustekinumab не показали значимых изменений на МРТ (несмотря на улучшение клинических показателей во всех группах).[11]
В качестве поисковых сигналов также появились стратегии комбинирования в реальной практике. В одной когорте сообщалось о комбинациях bDMARD плюс ингибитор JAK (чаще всего ингибитор IL-17 плюс ингибитор JAK): был зафиксирован только один случай легкого инфекционного стоматита за 10.5 пациенто-лет, который не привел к отмене лечения.[25]
Pivotal trials
Рандомизированное исследование SPEED (n=192) оценивало стратегические решения при раннем PsA с неблагоприятным прогнозом: стандартная ступенчатая терапия csDMARDs против комбинации csDMARDs против ранней индукции ингибитором TNF.[11, 13] К 24-й неделе стратегии раннего TNFi и комбинированной терапии csDMARD обеспечивали лучший контроль заболевания, чем стандартная помощь, но к 48-й неделе только ранний TNFi сохранял значимое преимущество перед ступенчатой терапией.[13] Количественно средний показатель PASDAS был ниже при использовании раннего TNFi (3.7) и комбинации csDMARDs (4.1) по сравнению со ступенчатой терапией csDMARDs (4.8), при этом ранний TNFi превосходил ступенчатую терапию на −1.09 по PASDAS с сохранением преимущества на 48-й неделе.[11]
Рандомизированное контролируемое исследование TIGERS (n=32) представило дополнительный «ключевой» взгляд через объективные показатели воспаления: синовит по данным МРТ всего тела (WB-MRI) сильно коррелировал с изменениями SJC66 (rho 0.78; p=0.023), что подтверждает способность WB-MRI фиксировать воспаление, не полностью отражаемое в клинических индексах.[11]
Guideline updates
В представленных источниках руководство в основном подтверждало принцип «лечения до достижения цели». Лечение описывалось как нацеленное на ремиссию (или, в качестве альтернативы, на низкую активность заболевания) посредством регулярной оценки и коррекции терапии. Результаты по ранней биологической индукции были представлены как подтверждающие одобренный EULAR подход «лечение до достижения цели» с ранним вмешательством при PsA с плохим прогнозом.[26]
Axial spondyloarthritis
Novel therapies
В области axSpA «новизна» в 2025–2026 годах в предоставленных источниках была в значительной степени представлена инструментами на базе AI, а не каким-либо одним новым иммуномодулятором. Подход AI для интерпретации изображений описывался как использующий передовые алгоритмы для оценки воспалительных и структурных изменений на МРТ, работающий с высокой чувствительностью/специфичностью и выявляющий пациентов, соответствующих клиническим критериям, несмотря на выход за рамки стандартных определений визуализации — это было представлено как преодоление диагностических пробелов.[17]
Второй инновацией стало протестированное цифровое терапевтическое средство на базе AI (Axia). В 12-недельном рандомизированном исследовании 1:1 при сравнении Axia с обычным лечением применение Axia улучшило активность заболевания и ряд ориентированных на пациента исходов со статистически значимыми различиями.[11]
Pivotal trials
В 12-недельном рандомизированном исследовании Axia (n=200) сообщалось о среднем улучшении активности заболевания на −1.66 (SD 1.41) при использовании Axia против −0.11 (SD 1.15) в контрольной группе (p<0.001).[11] Функциональный статус улучшился: изменение BASFI составило −1.12 (SD 1.40) против +0.06 (SD 1.31) в контроле (p<0.001).[11] Качество жизни улучшилось на −2.51 (SD 2.55) против −0.16 (SD 2.26) (p<0.001).[11] Частота ответов была выше при использовании Axia (ASAS20 51% против 9%; ASAS40 23% против 3%; в обоих случаях p<0.001).[11]
Guideline updates
В предоставленном наборе источников обновлений руководств специально для axSpA не содержалось. Тем не менее, синтез данных по безопасности на большой выборке, актуальный для рутинного ведения пациентов, показал, что на протяжении >20,000 пациенто-лет применение secukinumab не было связано с повышенным риском больших сердечно-сосудистых событий в популяциях пациентов с псориазом, PsA или axSpA.[27]
Systemic sclerosis
Novel therapies
Достижения в области SSc в предоставленных материалах были наиболее конкретными в отношении интерстициального заболевания легких, ассоциированного с системным склерозом (SSc-ILD), сосудистых осложнений (цифровые язвы) и программ ранней клеточной «перезагрузки» иммунитета.
Для SSc-ILD как руководства, так и сигналы клинических исследований поддержали таргетное воздействие на путь IL-6 и ингибирование JAK. В резюме европейского руководства указано, что пациенты с SSc-ILD с ранним диффузным SSc и признаками воспаления должны получать tocilizumab (сильная рекомендация).[18]
Параллельным терапевтическим направлением стало ингибирование JAK: в отчете об основных событиях в области SSc описывалось снижение миграции фибробластов из BAL под воздействием upadacitinib.[28] Клеточная терапия рассматривалась как «перезагрузка» иммунной системы с обновлением репертуара B-клеток и минимальным CRS по предварительным данным исследований RESET SLE и REST SSc.[3] Специфический продукт (rese-cel) продемонстрировал признаки эффективности при отмене всех иммуномодулирующих препаратов и стероидов, с сохранением эффекта до 6 месяцев у одного пациента.[28] Ожидается, что технологическая цепочка CAR-T для прогрессирующего рефрактерного SSc будет включать готовые к использованию аллогенные CAR T-клетки, биспецифические CAR T-клетки и CAR NK-клетки.[29] В то же время в обзоре подчеркивались практические ограничения аутологичных CAR-T (необходимость специализированных условий, стоимость и риски, включая CRS, нейротоксичность и инфекции).[29]
Сосудистые осложнения также получили значимые сигналы: selexipag показал лучшие результаты заживления, более низкую частоту рецидивов и снижение частоты появления новых цифровых язв по сравнению с iloprost в ходе наблюдения через 6, 12 и 24 месяца (p=0.001), что свидетельствует о его потенциале как более эффективной долгосрочной терапии цифровых язв при SSc.[28] Медианная доза selexipag составила 1600 мг/день, и только 2 пациента прекратили прием из-за непереносимости к 12 месяцам.[28]
Pivotal trials
Наиболее количественные доказательства по SSc-ILD в представленном наборе данных касались конечных точек функционального снижения. В отчете по SSc указывалось, что у меньшего числа пациентов в группе upadacitinib наблюдалось клинически значимое снижение FVC (>5% или >10%) по сравнению с mycophenolate mofetil (MMF).[28]
Данные сравнительной эффективности из анализа когорты EUSTAR указали на ограничения превентивной комбинированной иммуносупрессии: темпы прогрессирования ILD через 12 месяцев были схожими для MMF (29.2%), rituximab (28.1%) и комбинированной терапии (27.4%), без явного преимущества комбинации над монотерапией к 12 месяцам.[28]
Что касается критериев прогрессирующего легочного фиброза, в обзоре конференции была подчеркнута необходимость баланса между ранним выявлением прогрессирования и идентификацией более высокой долгосрочной смертности при применении критериев в рутинной практике.[30]
Guideline updates
Изменения в руководствах в 2025 году были особенно заметны для CTD-ILD. Список рекомендаций EULAR включает клинические практические рекомендации ERS/EULAR по интерстициальным заболеваниям легких, связанным с заболеваниями соединительной ткани, опубликованные впервые онлайн в сентябре 2025 года.[31] В практических отчетах эти руководства настоятельно рекомендовали систематический скрининг на ILD с помощью HRCT у всех пациентов с SSc и MCTD независимо от факторов риска, и эта стандартизация была четко представлена как мера, позволяющая раньше начать лечение.[18]
Clinical implications
Наиболее непосредственным клиническим последствием является более раннее и стандартизированное выявление SSc-ILD и начало терапии благодаря систематическому скринингу HRCT при SSc и MCTD.[18] При выборе лечения доказательная база поддерживает применение tocilizumab при раннем диффузном воспалительном SSc-ILD (сильная рекомендация) и предполагает ингибирование JAK в качестве возможной альтернативной стратегии, требующей дальнейшей валидации, но подкрепленной механистическими данными и сигналами о замедлении снижения FVC.[18, 28] При сосудистых поражениях пероральная терапия, воздействующая на путь простациклина (selexipag), может снизить частоту рецидивов и образования новых язв при относительно низкой частоте отмены из-за непереносимости.[28] Наконец, «перезагрузка» иммунной системы на базе CAR-T становится все более вероятной, но все еще ограничена необходимостью специализированных условий и неопределенностью в отношении долгосрочной эффективности и безопасности; это предостережение было четко озвучено: «долгосрочную эффективность и безопасность еще предстоит установить».[3, 29]
Idiopathic inflammatory myopathies
Novel therapies
В области IIM ингибирование FcRn и клеточная терапия стали наиболее четкими терапевтическими темами 2025–2026 годов в предоставленных источниках. В клиническом отчете описано исследование, оценивающее подкожное введение efgartigimod (PH20) у взрослых с активным идиопатическим воспалительным миозитом.[32] В том же сообщении указывалось, что препарат привел к значимым улучшениям по общему показателю улучшения (Total Improvement Score) по сравнению с плацебо и продемонстрировал хорошую переносимость и безопасность.[32] В обзоре конференции также описывалось улучшение мышечной силы и функции с быстрым началом действия при миозите.[2]
Клеточная терапия была представлена как «будущее, ориентированное на ремиссию», включая заявления о том, что rese-cabtagene autoleucel индуцировал безлекарственную ремиссию при волчанке и миозите.[1] В ранних клинических отчетах о CAR-T при тяжелых аутоиммунных заболеваниях подход CAR-T, ориентированный на миозит, описывался как хорошо переносимый, без дозолимитирующей токсичности, CRS или ICANS.[33]
Pivotal trials
Для efgartigimod при IIM имеющиеся доказательства соответствовали фазе 2: было отмечено улучшение Total Improvement Score по сравнению с плацебо и благоприятный профиль безопасности/переносимости наряду с четким обоснованием продолжения оценки в текущем исследовании фазы 3.[32]
Для CAR-T в отчете о «корзинном» исследовании фазы 1/2 указывалось, что не наблюдалось CRS выше 2 степени и случаев ICANS, а 22 из 24 пациентов достигли заранее определенных конечных точек эффективности; конкретно в группе IIM 4 из 5 пациентов достигли значительного/умеренного ответа по критериям ACR.[34] Тот же источник по «корзинному» исследованию сделал вывод, что программа CASTLE подтверждает осуществимость, безопасность и эффективность zorpo-cel при аутоиммунных заболеваниях и «прокладывает путь» к ключевому (pivotal) исследованию.[34]
Guideline updates
Хотя в наборе источников не было отдельного документа по руководству для IIM, формулировки по внедрению руководств по CTD-ILD имели прямое отношение к ведению ILD, ассоциированного с миозитом; руководство было представлено как инструмент, помогающий «быстрее начать лечение пациентов», а включение в рекомендации EULAR рассматривалось как фактор, повышающий вероятность внедрения в клиническую практику для улучшения прогноза.[18]
Sjögren’s syndrome
Предоставленный набор данных содержал лишь единственное общее утверждение, поддерживающее продолжение разработки в рамках исследований фазы 3, без количественных конечных точек, специфичных для синдрома Шегрена, или названий документов по исследованиям в доступных цитатах.[2]
Vasculitis
ANCA-associated vasculitis
Novel therapies
В области AAV наиболее четким сигналом 2025–2026 годов в предоставленных материалах стала оптимизация маршрутов оказания помощи при проявлениях ILD. В обзоре конференции указывалось, что оперативная оценка и раннее лечение ревматологами и пульмонологами были связаны с хорошими клиническими исходами в отношении прогрессирования ILD и стероид-сберегающего эффекта.[30]
Для рефрактерного течения заболевания терапия CAR-T была описана на примере клинического случая 52-летнего мужчины с тяжелым AAV. После инфузии CAR T-клетки быстро размножались, достигнув пика на 14-й день и снижаясь в течение шести недель.[33] У пациента развился CRS 1 степени, купированный tocilizumab, и нейтропения 3 степени, разрешившаяся после применения filgrastim.[33] Симптомы исчезли, гранулемы стабилизировались, при этом пациент оставался без симптомов без иммуносупрессивного лечения, несмотря на возвращение CD19+ B-клеток через семь месяцев.[33]
Guideline updates
Обновления руководств специально для AAV в предоставленном наборе цитат отсутствовали, поэтому здесь не могут быть синтезированы какие-либо утверждения из руководств без выхода за пределы предоставленной доказательной базы.
Giant cell arteritis
Novel therapies
В области GCA новые направления в представленных материалах охватывали инновации в путях патогенеза, диагностику на базе AI и расширение регуляторного доступа.
Механистически ингибирование комплемента было названо многообещающим при васкулите крупных сосудов (GCA) помимо «недавнего успеха ингибиторов JAK».[3] Отдельно были отмечены инновации в производстве для платформы CAR-T «готового типа», полученной из клонального банка мастер-клеток, сконструированных из iPSC, что позволяет осуществлять массовое производство; ранние данные по первым трем пациентам в многоцентровом исследовании фазы 1 описывались как имеющие благоприятный профиль безопасности, эффективное истощение B-клеток с восстановлением популяции более наивных B-клеток и многообещающую начальную эффективность.[33]
Регуляторный доступ расширился за счет препаратов, блокирующих IL-6R: в феврале 2026 года CHMP принял положительное заключение, рекомендующее выдачу регистрационного удостоверения Tuyory (tocilizumab), в том числе для лечения гигантоклеточного артериита, а в EPAR уточнялось, что Tuyory показан для лечения GCA у взрослых пациентов.[19] В EPAR также указывается, что активным веществом является tocilizumab, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к рецептору IL-6.[19]
Clinical implications
Предоставленные источники подчеркнули сердечно-сосудистый и цереброваскулярный риск при GCA: в обзоре конференции сообщалось о повышенном риске смерти и сердечно-сосудистых событий, а также об увеличении числа цереброваскулярных событий у пациентов с гигантоклеточным артериитом (с ревматической полимиалгией или без нее).[30]
В области диагностики сообщалось, что модель глубокого обучения с учителем, обученная на 3,800 изображениях 244 пациентов, превосходно справляется с выявлением аномалий в ключевых артериях при УЗИ при GCA. Дальнейшая работа будет сосредоточена на увеличении разнообразия наборов данных и многоцентровой валидации.[17]
Gout
Novel therapies
Инновации в уратснижающей фармакотерапии в 2025 году были сосредоточены на ингибировании URAT1 и на укреплении «уровня внедрения» стратегии «лечение до достижения цели». В рандомизированном двойном слепом исследовании фазы 3 ruzinurad позволил достичь целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке (sUA) ≤360 мкмоль/л у 52.6% пациентов на 16-й неделе по сравнению с 34.5% на фоне allopurinol, и эффективность сохранялась до 52-й недели.[12] Серьезные нежелательные явления, возникшие в ходе лечения, были описаны как относительно редкие (4.9% против 3.1%) без новых опасений по поводу безопасности.[12]
В отношении долгосрочной переносимости в открытом отчете фазы 2 по pozdeutinurad (AR882) большинство нежелательных явлений описывались как легкие или умеренные, при этом отмечалось снижение частоты обострений после первых шести месяцев; произошло четыре серьезных нежелательных явления, ни одно из которых не было связано с исследуемыми препаратами.[12]
Pivotal trials
Прямое сравнительное исследование ruzinurad фазы 3 (n=773) было четко описано как рандомизированное и двойное слепое, продемонстрировавшее превосходную уратснижающую эффективность.[12] Разница в достижении цели на 16-й неделе (52.6% против 34.5%) и устойчивая эффективность до 52-й недели стали наиболее практически значимыми данными об эффективности.[12]
Помимо испытаний лекарств, обсервационные данные связали сроки достижения целевых показателей sUA с сердечно-сосудистыми исходами. В анализе записей первичного звена и больничных данных/данных о смертности более чем 116,000 пациентов достижение цели sUA в течение одного года было связано с более высокой выживаемостью без MACE и снижением сердечно-сосудистого риска.[12] В дополнительных отчетах количественно определен диапазон снижения относительного риска за 5 лет в 6%–11% и абсолютное преимущество в выживаемости на уровне 1.3%–1.4%.[32]
Care models
Модели оказания услуг стали отдельной темой 2025 года в области подагры. В анализе 442 пациентов домашний мониторинг с участием медицинских сестер привел к небольшому улучшению результатов (QALY 1.45 при обычном уходе против 1.46 при домашнем мониторинге) и был описан как эффективный подход, снижающий нагрузку на врачей при сохранении исходов.[13] Перераспределение рабочей нагрузки было количественно оценено: ревматологи сэкономили 42.74 минуты за два года, в то время как медицинские сестры тратили на 51.21 минуту больше на каждого пациента, что соответствует делегированию полномочий (task-shifting), а не чистому сокращению времени.[13] Экономическое моделирование показало чистую денежную выгоду в размере 130.20 EUR и 96% вероятность экономической эффективности при пороге 20,000 EUR/QALY.[13]
Clinical implications
В совокупности данные 2025–2026 годов подтверждают, что целевые показатели sUA следует рассматривать не только как конечные точки, но и как ограниченные по времени цели внедрения, поскольку более раннее достижение цели было связано с меньшим числом сердечно-сосудистых событий и более высокой выживаемостью без MACE, а также с меньшим количеством обострений подагры.[12] Это также поддерживает прагматичный пересмотр мониторинга, при котором домашний мониторинг под руководством медсестер может сохранять результаты, перераспределять время специалистов и оставаться экономически эффективным согласно результатам моделирования.[13] Также было отмечено расширение спектра рисков: данные реальной клинической практики при подагре выявили возможности для проактивного скрининга и профилактики низкоэнергетических переломов (fragility fractures), что было обозначено как недостаточно признанная проблема в популяциях пациентов с подагрой.[16]
Osteoarthritis
В области остеоартрита единственный сигнал на уровне абстракта 2025 года предполагал, что агонисты рецепторов GLP-1 обеспечивают более значительное улучшение боли и физической функции, чем ингибиторы SGLT2, что позиционирует метаболическую терапию как потенциальный симптоматический адъюнкт в популяциях пациентов с OA и соответствующими сопутствующими заболеваниями.[35]
Other areas
Palindromic rheumatism
Заметный сигнал стратегического исследования 2025 года при палиндромном ревматизме (PALABA) представил PR как модифицируемое состояние, предшествующее RA. Первичным исходом было развитие RA через 2 года, которое произошло у 28% пациентов на фоне hydroxychloroquine против 9% на фоне abatacept.[11] Abatacept также был связан с меньшим числом атак PR (23% против 56%).[11] Выживаемость без RA в течение 24 месяцев была выше при использовании abatacept (log-rank p=0.029), а сроки прогрессирования до RA различались (большинство случаев прогрессирования на HCQ — в первые 12 месяцев, тогда как на abatacept прогрессирование происходило после 18 месяцев).[11]
Immune checkpoint inhibitor-associated inflammatory arthritis
Механистическая работа с использованием транскриптомики отдельных клеток и пространственной транскриптомики сравнила синовиальную ткань при спонтанном воспалительном артрите и воспалительном артрите, связанном с ингибиторами контрольных точек (CIAIA), и выявила перекрывающиеся пути заболевания. Синовиальная оболочка при CIAIA была описана как обогащенная фибробластами и Т-клетками, сильно васкуляризированная и содержащая множество CXCL9/10/11+ макрофагов и CD8+ Т-клеток.[32] Эти результаты были четко сформулированы как подтверждающие текущее использование ингибиторов TNF при CIAIA, одновременно подчеркивая необходимость дальнейших исследований применимости к спонтанному артриту.[32]
Cytokine release syndrome
Поскольку обсуждение клеточной терапии в ревматологии в 2025–2026 годах расширилось, поддерживающая терапия при токсичности CAR-T стала более актуальной для смежных с ревматологией областей. В инструкции FDA для AVTOZMA (tocilizumab-anoh) указано, что препарат показан для лечения тяжелого или угрожающего жизни CRS, вызванного CAR T-клетками, у взрослых и детей в возрасте ≥2 лет.[36] EMA EPAR для Tuyory аналогично указывает показание для лечения тяжелого или угрожающего жизни CRS, вызванного CAR T-клетками, и описывает препарат как моноклональное антитело, блокирующее рецептор IL-6 (tocilizumab).[19]
Cross-cutting themes
Cellular immune reset
Во всех нозологиях объединяющей концепцией «прорыва» стало глубокое истощение B-клеток и перезагрузка иммунной системы. Сообщения EULAR предполагали, что терапия CAR T-клетками и другие стратегии истощения B-клеток могут перезагрузить иммунную систему при множестве RMDs, обеспечивая клинический ответ без иммуносупрессивной терапии. CD19 CAR-T был охарактеризован как новый вариант глубокого истощения с многообещающими результатами при разных болезнях.[14] Программные отчеты описали программу RESET как индуцирующую безлекарственную ремиссию при SLE, миозите и SSc.[2] Доказательства «корзинных» исследований количественно подтвердили осуществимость и безопасность: не наблюдалось CRS выше 2 степени и ICANS, а 22/24 пациента достигли заранее определенных конечных точек эффективности в когортах SLE, SSc и IIM.[34] В то же время внедрение в реальную клиническую практику должно учитывать риски инфекций и гипогаммаглобулинемии, так как в отчетах по CAR-T при SLE сообщалось о CRS, пневмонии и низком уровне IgG, а один смертельный случай пневмококкового менингита был задокументирован через несколько месяцев после лечения.[14]
Small molecules and safety-informed sequencing
Набор данных по RA проиллюстрировал, как долгосрочная эффективность должна быть сбалансирована с нежелательными явлениями, представляющими особый интерес. Исследование SELECT-EARLY показало устойчивое достижение конечных точек ремиссии/ответа при использовании upadacitinib в течение пяти лет, но также и более высокую частоту herpes zoster по сравнению с MTX, особенно в дозе 30 мг.[4] Формулировки EULAR по последовательности терапии четко поставили использование ингибиторов JAK после тщательной оценки специфических рисков (MACE, злокачественные новообразования, тромбоэмболические явления), интегрируя вопросы фармаконадзора непосредственно в алгоритмы лечения.[5]
Treat-to-target and de-escalation
Логика «лечения до достижения цели» оставалась центральной, но стала более четкой в отношении того, «что делать дальше» и «что не следует прекращать». При RA EULAR сократила и уточнила рекомендации, формализовала начало терапии с MTX плюс краткосрочный GC и сформулировала сроки эскалации.[5, 15] Для пациентов в устойчивой ремиссии рекомендации добавили предпочтение в пользу продолжения приема DMARD, а не полной остановки, и подчеркнули, что прекращение приема часто ведет к обострению, формируя новую концепцию «поддерживающего дозирования» вместо полной отмены.[5, 6] При PsA принцип «лечения до достижения цели» (ремиссия/низкая активность) был подтвержден и связан со стратегиями ранней интенсивной индукции у пациентов с плохим прогнозом.[26]
Objective monitoring and AI
Во всех RMDs объективный мониторинг расширился за пределы стандартных клинических индексов и впечатлений врача. При PsA синовит по данным WB-MRI сильно коррелировал с изменениями числа припухших суставов, подтверждая способность визуализации обнаруживать воспаление, которое не полностью отражается клинически.[11] При SSc-ILD количественная оценка на базе AI была описана как более точная для обнаружения прогрессирования и соответствующая тенденциям функции легких, что потенциально позволяет проводить более раннее вмешательство.[17] В области васкулитов сообщалось, что инструменты УЗИ с глубоким обучением при GCA превосходно выявляют аномалии в ключевых артериях и позиционируются для более широкой валидации в различных центрах.[17] Важно отметить, что внедрение AI сопровождалось четкими предупреждениями о том, что более низкая согласованность рекомендаций подчеркивает необходимость клинического опыта и что AI должен дополнять, а не заменять медицинских работников.[17]
Comorbidity screening and interdisciplinary care
Руководства по CTD-ILD стали примером перехода к более раннему стандартизированному скринингу: систематический скрининг HRCT рекомендован всем пациентам с SSc и MCTD независимо от факторов риска; это было представлено как мера, позволяющая начать лечение раньше.[18] Дополнительные комментарии к руководству подчеркнули, что «большой новостью» является скрининг на ILD пациентов с RA при наличии факторов риска, что расширяет фокус на ILD за пределы классических системных заболеваний соединительной ткани.[18] При AAV-ILD мультидисциплинарная оценка ревматологом и пульмонологом и раннее лечение были связаны с хорошими исходами и стероид-сберегающим эффектом, что укрепляет модели командного ухода.[30]
Discussion
Набор доказательств 2025–2026 годов указывает на раздваивающийся путь инноваций: высокоинтенсивное клеточное иммунное перепрограммирование развивается параллельно с постепенной, но крайне эффективной оптимизацией управления хроническими заболеваниями через руководства, данные по безопасности, мониторинг и реорганизацию служб. Конвергенция, ориентированная на механизмы, предполагает, что терапия, разработанная для одного состояния, может быть обоснованно перенесена на другие при совпадении путей патогенеза — направление, которое было особо подчеркнуто в сообщениях EULAR 2025.[1]
В то же время данные предостерегают от преждевременного оптимизма. Клеточные программы несут в себе нетривиальные риски токсичности и инфекций — сообщалось о сигналах CRS и гипогаммаглобулинемии, а тяжелая инфекция может возникнуть даже после очевидного восстановления иммунитета.[14] Для таргетных малых молекул при хроническом приеме данные долгосрочных исследований и удержания терапии в реальной практике подчеркивают практические детерминанты успеха: устойчивую эффективность, мониторинг с учетом доз и рисков, а также приверженность/удержание терапии, на которые влияют как неэффективность, так и нежелательные явления.[4, 21]
Инновации в системе здравоохранения сами по себе становятся «областью прорыва». Модели мониторинга под руководством медицинских сестер и бенчмаркинг на основе регистров иллюстрируют пути сохранения результатов при перераспределении ресурсов специалистов.[13, 16] Наконец, факторы равенства остаются небиологическими детерминантами исходов: низкий доход или ограниченное образование были связаны с повышением риска раннего повреждения органов при SLE на 30–40%, что подчеркивает необходимость целенаправленных вмешательств в области доступа к лечению, грамотности в вопросах здоровья и поддержки пациентов.[13]
Conclusion
На протяжении 2025–2026 годов достижения в ревматологии определялись сочетанием сигналов клеточной иммунотерапии, ориентированной на ремиссию, зрелостью стратегий применения таргетных малых молекул/биопрепаратов с долгосрочной и реальной валидацией, а также все более операциональными руководствами, определяющими последовательность, безопасность и мониторинг. Конвергенция на основе механизмов и возможность переноса терапии между заболеваниями были эксплицитно подчеркнуты в нарративах EULAR 2025, в то время как программы CAR-T представили ранние количественные сигналы осуществимости и мультинозологической активности — с поправкой на соображения инфекционной безопасности и токсичности, требующие специализированных путей оказания помощи.[1, 14, 34] Параллельно с этим обновления руководств по RA и LN сделали стратегию «лечение до достижения цели» более применимой на практике, включая четкие временные цели для почек и сдвиг в сторону снижения доз, а не полной отмены DMARD при устойчивой ремиссии.[6, 8] Конечным результатом является развитие области одновременно в сторону иммунологической перезагрузки с целью излечения и в сторону более качественного оказания помощи при хронических заболеваниях, основанного на доказательствах, безопасности и науке о внедрении.[13–15]
