Erythritol a lidské zdraví, 2020–2026: Systematická syntéza důkazů ve stylu PRISMA

Připraveno pro: Olimpia Baranowska, M.Sc. Eng. — doktorandka v oboru lékařských věd (flebologie). Olympia Biosciences™ (IOC Ltd.), Gdaňsk, Polsko.

Standard vykazování: tato narativní syntéza se řídí strukturálními konvencemi prohlášení PRISMA 2020 (identifikace, screening, způsobilost, zahrnutí), ale je prezentována jako kvalitativní syntéza důkazů, nikoli jako metaanalýza, protože heterogenita výsledků a malý počet intervenčních studií znemožňují odhad sdruženého účinku.

Strukturovaný abstrakt

Východiska.

Erythritol je čtyřuhlíkatý polyol schválený jako přídatná látka v potravinách (E 968), jehož celosvětové dietní využití se rozšířilo v důsledku růstu kategorií ketogenních, nízkosacharidových a diabetických produktů[1, 2]. Metabolomická studie z roku 2023 spojující cirkulující erythritol s hlavními nežádoucími kardiovaskulárními příhodami (MACE)[3] a přehodnocení úřadu EFSA z roku 2023, které stanovilo číselný přijatelný denní příjem (ADI) na 0,5 g/kg bw/day[1], znovu otevřely otázku bezpečnosti pro lidské zdraví.

Cíl.

Systematicky konsolidovat recenzované klinické, mechanistické a regulatorní důkazy publikované mezi lety 2020 a 2026 o fyziologických účincích erythritolu u lidí, s kvantitativní extrakcí vztahů mezi expozicí a odpovědí a explicitním posouzením rizika zkreslení.

Metody.

Vyhledávání ve stylu PRISMA v akademickém indexu Elicit a cílené vyhledávání na webu a v regulatorních databázích (EFSA, FDA, WHO/JECFA); identifikováno 224 záznamů, 42 zahrnuto po screeningu. Charakteristiky studií byly uspořádány do tabulek; jistota důkazů byla hodnocena narativně (na základě metodiky GRADE). Regulatorními pilíři jsou přehodnocení úřadu EFSA z roku 2023[1], interní přezkum FDA z roku 2023 týkající se studie Witkowski et al.[2] a směrnice WHO z roku 2023 pro necukerná sladidla spolu s jejím systematickým přehledem[4, 5].

Hlavní zjištění.

• Jednorázový perorální bolus 30 g zvyšuje plazmatický erythritol >1000-násobně a akutně zvyšuje agregaci destiček a uvolňování z denzních/α-granul u zdravých dobrovolníků[6].
• Observační kohorty (objevná kohorta Witkowski 2023 + dvě validační kohorty, ARIC, Nurses' Health Study) konzistentně spojují cirkulující erythritol s incidentním MACE, CHD, ischemickou cévní mozkovou příhodou, hospitalizací pro srdeční selhání a celkovou mortalitou[3, 7, 8].
• Mendelovská randomizace je nekonzistentní: MR u populace evropského původu nevykazuje žádnou kauzální souvislost a vykazuje dokonce mírný účinek na snížení BMI[9]; dvě MR založené na projektu FinnGen podporují kauzální účinky na CHD a ischemickou cévní mozkovou příhodu[10, 11].
• EFSA snížil status erythritolu z „ADI neurčeno“ na 0,5 g/kg bw per day a odmítl výjimku z varování před laxativními účinky; reálné scénáře vysokého příjmu u dětí a dospívajících tento ADI překračují[1].
• Erythritol je glykemicky inertní a farmakologicky neaktivní vůči inzulinu po dobu 5–7 týdnů u dospělých s obezitou[12, 13], ale vyvolává akutní uvolňování GLP-1, PYY a CCK a snižuje následný ad libitum energetický příjem[14, 15].
• V mozkovém mikrovaskulárním endotelu in vitro vyvolává 6 mM erythritol (dávka ≈ 30 g) přibližně dvojnásobné zvýšení ROS a snižuje produkci fosforylované eNOS a nitric oxide[16].
• V imunitních buňkách usměrňuje erythritol makrofágy THP-1 směrem k prozánětlivému fenotypu M1 se zvýšením ROS a nekroptózy[17]; v DSS modelu kolitidy zhoršuje zánět střev a vyvolává úzkostné chování[18].
• Profesionální air-polishing s využitím erythritolu představuje zavedenou, bezpečnou a účinnou metodu odstraňování biofilmu na titanových implantátech[19].

Interpretace.

Soubor poznatků z let 2020–2026 umožňuje dvojí výklad: (a) nízká, náhodná expozice ve stravě (ovoce, příležitostné produkty bez cukru) je bezpečná v mezích nového ADI stanoveného úřadem EFSA[1]; (b) dlouhodobá expozice vysokým dávkám, která je typická pro spotřebitele na ketogenní dietě (≥ 30 g na příjem, několik porcí denně), vyvolává akutní farmakologické účinky na reaktivitu destiček a mozkový endotel s neznámým dlouhodobým významem[6, 16], a to za absence jakékoli dlouhodobé randomizované studie hodnotící klinické výsledky. Pozorovaný epidemiologický signál je přinejmenším částečně, a možná zcela, vysvětlitelný endogenní syntézou erythritolu z glukózy přes pentózofosfátovou dráhu (PPP) u kardiometabolického onemocnění[20, 21], avšak akutní intervenční data týkající se destiček nelze na tomto základě opominout[6].

Registrace

Tento přehled byl vypracován na základě specifického požadavku na výzkum; žádný protokol nebyl registrován a priori.

1. Úvod

Erythritol (meso-1,2,3,4-butanetetraol; E 968) je čtyřuhlíkatý cukerný alkohol s ≈ 60–70% sladkostí sacharózy a zanedbatelným kalorickým přínosem. Komerčně se vyrábí fermentací glukózy nebo sacharózy pomocí Moniliella pollinis BC nebo Moniliella megachiliensis KW3-6, s následnou purifikací a sušením, a přirozeně se vyskytuje v houbách, fermentovaných potravinách (víno, pivo, sýr, sójová omáčka) a ovoci, jako jsou hrozny, broskve a vodní meloun[1, 2]. Erythritol je u lidí také produkován endogenně z glukózy pentózofosfátovou dráhou, přičemž jaterní a renální tkáň vykazuje u myších modelů nejvyšší výchozí koncentrace[2, 22].

Historicky byl erythritol považován za jeden z nejlépe tolerovaných polyolů kvůli své rychlé, na dávce závislé absorpci v tenkém střevě (60–90 % požité dávky) a vylučování v převážně nezměněné formě močí, což minimalizuje osmotické a fermentační účinky v tlustém střevě[2, 20]. Společný odborný výbor FAO/WHO pro potravinářská aditiva (JECFA) vyhodnotil erythritol v roce 1999 a stanovil ADI jako „nespecifikovaný“; americký úřad FDA nezpochybnil žádné oznámení GRAS; stanovisko EFSA z roku 2015 na základě gastrointestinální tolerance rozšířilo použití na nealkoholické nápoje do 1,6 %[2].

Tento konsenzus v roce 2023 narušily tři události. Za prvé, Witkowski et al. v časopise Nature Medicine uvedli, že cirkulující erythritol byl nezávisle spojen s tříletým rizikem MACE ve třech nezávislých kardiologických kohortách, a že erythritol ve fyziologických koncentracích zvyšoval aktivaci krevních destiček a arteriální trombózu in vitro, ex vivo a in vivo[3]. Za druhé, EFSA přehodnotil erythritol (E 968) a stanovil číselnou hodnotu ADI na 0,5 g/kg tělesné hmotnosti na den, přičemž odmítl toto aditivum osvobodit od povinného varovného označení o projímavých účincích, a dospěl k závěru, že odhady dietární expozice ve vysokých percentilech již u dětí a dospívajících překračují ADI[1]. Za třetí, WHO zveřejnila doporučení, v němž nedoporučuje používání bezcukerných sladidel ke kontrole hmotnosti u dospělých nebo dětí[4].

Populací, která je chronicky nejvíce vystavena působení erythritolu, je ketogenní / nízkosacharidová / diabetická kohorta spotřebitelů, u níž mohou jednotlivé porce nápojů „bez cukru“, keto zmrzlin a pekařských směsí představovat příjem 30–75 g erythritolu na jednu konzumaci — což jsou dávky, které podle akutních farmakokinetických dat vyvolávají >1000násobný nárůst plazmatického erythritolu nad výchozí hodnotu a zůstávají zvýšené po dobu delší než dva dny[3, 6]. Tento přehled shrnuje, co je a co není známo o fyziologických důsledcích těchto expozic u lidí, a to v rozlišení vyžadovaném klinickým publikem z oborů blízkých flebologii, pro něž jsou reaktivita destiček, endoteliální funkce a výsledky žilního tromboembolismu klíčové.

2. Metodika

2.1 Protokol a standardy vykazování

Tato syntéza byla navržena a vypracována v souladu s metodickými pokyny PRISMA 2020 pro identifikaci, screening, posuzování způsobilosti a zařazení studií, přičemž byla přizpůsobena specifickému zadání pro syntézu důkazů. Jedná se o kvalitativní syntézu; kvantitativní metaanalýza nebyla provedena, protože heterogenita výsledků intervencí neumožňovala sloučení dat. V databázi PROSPERO nebyl registrován žádný a priori protokol, jelikož přehled byl zadán jako cílená rešerše důkazů, nikoli jako formální systematický přehled.

2.2 Kritéria způsobilosti (PICOS)

• Populace: lidé jakéhokoli věku nebo metabolického stavu; studie na savcích in vitro / in vivo byly zahrnuty pouze tehdy, pokud přímo objasňovaly mechanismus působící při úrovních expozice odpovídajících příjmu ze stravy u lidí.
• Intervence/expozice: erythritol (příjem stravou nebo naměřená koncentrace v krevním oběhu) v dávkách relevantních pro použití v potravinách pro lidskou spotřebu.
• Komparátor: sacharóza, glukóza, ostatní polyoly (xylitol, mannitol, sorbitol, alulóza), nenutriční sladidla, voda nebo placebo.
• Sledované parametry: kardiovaskulární příhody, trombóza a biologie trombocytů, endoteliální a cerebrovaskulární funkce, glykemické a inkretinové odpovědi, tělesná hmotnost / adipozita, gastrointestinální tolerance a laxativní práh, střevní mikrobiom, orální zdraví / zubní biofilm a nežádoucí účinky; mezi sekundární sledované parametry patřily ADME parametry a biomarkery endogenní syntézy.
• Designy studií: RCTs, prospektivní a vnořené kohortové studie případů a kontrol (nested case–control), Mendelian randomisation, systematické přehledy a metaanalýzy, mechanistické práce in vitro/in vivo modelující fyziologickou expozici a stanoviska regulačních orgánů (EFSA, FDA, WHO/JECFA)[1, 2, 4].
• Časové období: primární studie z let 2020–2026; klíčové dřívější primární studie a regulační precedenty jsou citovány pro doplnění kontextu.
• Jazyk: angličtina (jedna studie v ruském jazyce byla pro úplnost zahrnuta v překladu).

2.3 Zdroje informací a vyhledávací strategie

Vyhledávání bylo provedeno v červenci 2026 v akademickém indexu Elicit (který sdružuje PubMed, OpenAlex, Semantic Scholar, arXiv a šedou akademickou literaturu) spolu s paralelním cíleným vyhledáváním dokumentů EFSA[1], FDA[2] a WHO[4] na webu. Bylo kombinováno osm dotazů pro vyhledávání v publikacích se třemi webovými dotazy pokrývajícími: (i) kardiovaskulární/trombotické riziko erythritolu; (ii) metabolismus, farmakokinetiku a bezpečnost erythritolu u lidí; (iii) GI toleranci a vztah dávky a účinku u erythritolu; (iv) glykemické a inzulinové odpovědi na erythritol v klinických studiích; (v) vliv erythritolu na reaktivitu trombocytů a výsledky MACE; (vi) účinky erythritolu na zubní kaz a orální zdraví; (vii) účinky erythritolu na střevní mikrobiom; (viii) endogenní syntézu erythritolu prostřednictvím pentóza-fosfátové cesty a adipozitu; dále pak posouzení GRAS ze strany FDA, přehodnocení EFSA a směrnici WHO pro sladidla bez obsahu cukru. Vyhledávací filtry upřednostňovaly publikace od roku 2020 včetně.

2.4 Výběr studií a extrakce dat

Bylo identifikováno 224 záznamů. Po odstranění duplicit (obvykle 2–3 databáze indexující stejnou publikaci) bylo screenováno 168 záznamů podle názvu, autorů a abstraktu. Pro posouzení způsobilosti podle výše uvedených kritérií PICOS bylo ponecháno 74 záznamů, z nichž 42 bylo zahrnuto do finální kvalitativní syntézy (Obrázek 1). Extrahované údaje pro každou zahrnutou studii: design, populace a velikost vzorku, dávka a doba expozice, komparátor, hlavní sledované parametry, odhady účinku s 95% CI (pokud byly uvedeny) a limity na úrovni jednotlivých studií. V případech, kdy stejný vědecký tým publikoval výsledky téže studie ve více výstupech — např. objevná/validační kohorta a PK pilotní studie Witkowski 2023[3] a intervenční replikace agregace trombocytů z roku 2024[6] — byly výsledky tabulkově zpracovány pouze jednou a byly na ně uvedeny křížové odkazy.

2.5 Riziko zkreslení

Riziko zkreslení bylo hodnoceno narativně na úrovni jednotlivých studií: akutní studie typu RCTs byly hodnoceny podle velikosti souboru, zaslepení a stavu předběžné registrace; observační studie podle úpravy na známé matoucí faktory (zejména diabetes, hypertenzi, dyslipidémii, funkci ledvin a — tam, kde byl sledovanou expozicí příjem stravou — měřený příjem erythritolu); MR studie podle síly instrumentu a testování pleiotropie; a mechanistické studie podle fyziologické relevance dosažené koncentrace expozice. Interní přezkum studie Witkowski et al. ze strany FDA z června 2023 posloužil jako referenční rámec pro kritické zhodnocení Witkowského kohorty[2].

2.6 Přístup k syntéze

Zjištění jsou rozdělena podle fyziologických systémů (ADME, kardiovaskulární, glykemický/inkretinový, střevní mikrobiom, orální, ostatní). V rámci každé sekce jsou nejprve prezentována data z klinických studií na lidech, následovaná observačními/MR důkazy a poté mechanistickým potvrzením. Míra jistoty je kvalitativně charakterizována jako vysoká / střední / omezená / rozporuplná na základě konzistence, přesnosti a přímé průkaznosti.

3. Výsledky

Obrázek 1. PRISMA diagram toku studií

Obrázek 1. Identifikace, screening, posouzení způsobilosti a zařazení pro systematickou syntézu důkazů o erythritolu a lidském zdraví, 2020–2026. Počty představují záznamy získané prostřednictvím kombinovaných akademických a webových/regulačních vyhledávacích vektorů po odstranění duplicit a screeningu témat. Syntéza upřednostňuje intervenční klinické studie u lidí, prospektivní kohortové/MR studie, mechanistické práce in vitro/in vivo přímo modelující expozici u lidí a stanoviska regulačních orgánů (EFSA, FDA, WHO).

3.1 Přehled zahrnutých důkazů

Ze 42 zahrnutých záznamů je 21 klinických studií u lidí nebo observačních studií (14 intervenčních, 7 kohortových/vnořených studií případů a kontrol/MR), 11 je mechanistických studií in vitro / in vivo, 6 jsou narativní nebo systematické přehledy (Burgoon 2025, Mazi 2023a/b, Calbraith 2023, Marcinkowska 2024, Wölnerhanssen 2020, Shah 2024) a 4 jsou regulační dokumenty nebo hodnocení (EFSA 2023, memorandum FDA 2023, směrnice WHO 2023 + systematický přehled WHO)[1, 2, 4, 5, 20, 23–27].

Tabulka 1. Klíčové humánní intervenční a observační studie (2020–2026)

Table 2. Klíčové mechanistické studie (in vitro / in vivo) přímo informující o expozici u lidí

3.2 Absorpce, distribuce, metabolismus a exkrece

Profil ADME napříč studiemi z let 2020–2026 je stabilní a v souladu s bází důkazů z období před rokem 2020. Přibližně 60–90% požité dávky se rychle absorbuje v tenkém střevě, přičemž plazmatické koncentrace dosahují vrcholu 60–90 minut po požití; pro spolehlivý odhad eliminačního poločasu není k dispozici dostatek údajů[20]. Absorpce je závislá na dávce a saturovatelná a malá, avšak měřitelná frakce erythritol se přeměňuje na erythronate způsobem závislým na dávce; xylitol nesdílí ani jednu z těchto vlastností — jeho absorpce je minimální a nevede ke vzniku erythronate[30]. Přehodnocení úřadu EFSA z roku 2023 potvrdilo stejný profil: erythritol se snadno absorbuje, je částečně metabolizován na erythronate a jinak se vylučuje v nezměněné formě močí[1]. Přibližně 80–90% požité dávky se vyloučí močí během 24–48 hodin a neabsorbovaná frakce nepodléhá v klasických klinických studiích na lidech v podstatné míře fermentaci v tlustém střevě[2].

Farmakokinetické chování „typické“ ketogenní porce představuje klíčové kvantitativní pozorování v intervenční literatuře. Pilotní PK studie Witkowského (n=8) i replikační studie z roku 2024 (n=10 na rameno) shodně ukázaly, že jednorázový perorální bolus o hmotnosti 30 g vyvolává >1000-násobný akutní nárůst koncentrace erythritol v plazmě, z přibližně 3.75 μmol/L na výchozí hodnotě na přibližně 6480 μmol/L (rozmezí 5930–7300), která pak zůstává nad výchozí hodnotou po dobu delší než dva dny[3, 6]. Pozorované plazmatické koncentrace výrazně převyšují rozmezí 4.5–45 μmol/L, při kterém byly v původních in vitro experimentech Witkowského indukovány fenotypy aktivace krevních destiček[2]. To je zásadní, protože to znamená, že jediná plechovka keto nápoje vytváří cirkulující hladiny erythritol, které se udržují nad prahovými hodnotami pro aktivaci destiček in vitro po dobu přibližně 48 hours; spotřebitel, který konzumuje jeden takový nápoj denně, si proto udržuje chronicky zvýšený plazmatický pool, nikoli pouze přechodný nárůst.

Endogenní syntéza

Hootman et al. (2017) prokázali, že erythritol je syntetizován endogenně z glucose prostřednictvím pentózofosfátové dráhy a že výchozí hladina cirkulujícího erythritol byla 15-krát vyšší u studentů prvního ročníku vysokých škol, u nichž se následně rozvinula centrální adipozita, a 21-krát vyšší u osob se zvýšenou hladinou HbA1c[21]. Ortiz a kolegové na lidských plicních buňkách A549 ukázali, že endogenní syntéza vyžaduje transketolase (TKT, neoxidativní PPP) a sorbitol dehydrogenase (SORD), že G6PD (oxidativní PPP) je postradatelný a že jak chemický oxidativní stres, tak konstitutivní aktivace NRF2 upregulují produkci erythritol[37]. Maastrichtská studie rozšířila interpretaci tohoto biomarkeru na jaterní lipidy: 24-h vylučování erythritol močí bylo spojeno s vyšším obsahem intrahepatálních lipidů, avšak geneticky predikovaný erythritol nikoli — což naznačuje, že tuto asociaci pohání samotná PPP, nikoli erythritol per se[41]. Flad et al. (2025) uvedli, že věk (nikoli BMI, glucose nebo insulin) je dominantním prediktorem hladiny erythritol v plazmě nalačno v průřezovém hodnocení a že úbytek hmotnosti vyvolaný bariatrickou operací snižuje hladinu erythritol nalačno úměrně změně BMI[42].

Praktický důsledek se promítá do celého zbytku této syntézy: cirkulující erythritol nalačno je kompozitním biomarkerem dietního příjmu, endogenní syntézy řízené PPP (která je upregulována hyperglykemií a oxidativním stresem) a účinnosti renálního clearance. Jakákoli observační asociace s kardiovaskulárními výsledky, která postrádá údaje o dietním příjmu a zohlednění renálních funkcí, nemůže jasně připsat riziko samotnému sladidlu[2].

3.3 Kardiovaskulární výsledky

Toto je oddíl, pro který literatura z let 2020–2026 nabízí nejvýraznější kvantitativní signál a nejvíce rozporovanou kauzální interpretaci.

3.3.1 Observační epidemiologie

Objevná kohorta autorů Witkowski et al. zjistila, že u 1,157 pacientů podstupujících hodnocení kardiálního rizika byl cirkulující erythritol spojen s tříletým rizikem MACE; dvě cílené validační kohorty (US n=2,149 a evropská n=833) vykázaly upravené poměry rizik (hazard ratio) pro Q4-vs-Q1 ve výši 1.80 (95% CI 1.18–2.77) a 2.21 (1.20–4.07) po úpravě na věk, pohlaví, diabetes, hypertenzi, cholesterol, triglycerides a kouření[3]. V hnízdové studii případů a kontrol (nested case–control) v rámci Nurses' Health Study (762 incidentních případů CHD, 762 kontrol) bylo relativní riziko CHD pro nejvyšší versus nejnižší kvartil u výchozí koncentrace erythritol v plazmě 1.55 (1.13–2.14) po úpravě na kvalitu stravy, životní styl a adipozitu; přidání diabetes do modelu oslabilo RR na 1.21 (0.86–1.70), zatímco RR pro mannitol/sorbitol ve výši 1.42 (1.05–1.91) zůstalo významné nezávisle na diabetes[8]. Studie Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) — prospektivní kohorta 4,006 starších dospělých bez prevalentního CVD při návštěvě 5, sledovaná po medián 8.4 let — ukázala, že jak erythritol, tak jeho downstream metabolit erythronate byly významně spojeny s hospitalizací pro HF, HFpEF, CV úmrtím a celkovou mortalitou; erythronate byl navíc spojen s CHD (HR 1.30, 95% CI 1.04–1.61), cévní mozkovou příhodou (1.40, 1.08–1.83) a HFrEF (1.38, 1.09–1.74); status diabetes nemodifikoval žádnou z těchto asociací[7]. Sekundární analýzy studie POUNDS Lost spojily výchozí hladiny erythritol v plazmě s hyperinzulinémií a HOMA-IR, a dietou indukované snížení erythritol v plazmě po 6 měsících a 2 letech s doprovodným snížením inzulinu nalačno a HOMA-IR, stejně jako se zlepšením 10letého skóre rizika ASCVD a aterogenních lipidových subfrakcí obsahujících apoCIII[28, 29].

Interpretaci určují dvě systematické výhrady. Zaprvé, vzorky v amerických kohortách Witkowski et al. byly odebrány v letech 2001–2007, tedy předtím, než byl erythritol široce přidáván do potravin a nápojů, takže naměřený erythritol je zde dominantně dán endogenní syntézou, nikoli příjmem[2]. Zadruhé, žádná z těchto kohort neměřila dietní příjem erythritol. V Nurses' Health Study úprava na diabetes oslabila signál CHD pro erythritol (nikoli však pro mannitol/sorbitol), což je v souladu s tím, že erythritol působí částečně jako marker dysglykémie[8]. Memorandum FDA také upozornilo na to, že v kohortách Witkowski et al. nebyly provedeny úpravy na renální funkci — což je dominantní eliminační cesta — a že bodový odhad pro MACE byl u podskupiny s eGFR<60 numericky zvýšený, ačkoli se statisticky nelišil od podskupiny s eGFR≥60 kvůli malému n[2].

3.3.2 Mendelovská randomizace

Tři studie MR si protiřečí. Khafagy et al. (2023) s použitím instrumentů evropského původu napříč třemi kohortami s měřením erythritol nenašli žádné podpůrné důkazy o tom, že by zvýšený erythritol zvyšoval CAD (b = −0.033 ± 0.02, p = 0.14; b = 0.46 ± 0.37, p = 0.23), a místo toho uvedli slabé důkazy o účinku snižujícím BMI (b = −0.04, p = 1.23 × 10⁻⁵ u jednoho instrumentu)[9]. Sun et al. (2025) za použití 60 SNPs a výsledků z databáze FinnGen zjistili významné asociace geneticky predikovaného erythritol s koronární chorobou srdeční (OR 1.077, 95% CI 1.060–1.090) and ischemickou cévní mozkovou příhodou (OR 1.157, 1.135–1.179), které byly konzistentní napříč analýzami citlivosti; u DVT byl náznak asociace (OR 1.117); VTE a PE vykazovaly nekonzistentní směr a signály horizontální pleiotropie[10]. Fan et al. (2025) zaznamenali podobné pozitivní asociace IVW s CHD, MI a cévní mozkovou příhodou a nulové účinky na HF a diabetes[11].

Nejúspornější interpretací této divergence je, že instrumenty MR pro erythritol zachycují endogenní složku plazmatického erythritol spojenou s PPP, spíše než dietní expozici[21, 37]. Dvě ze tří analýz MR využívají výsledky z FinnGen na souboru evropských instrumentů s odpovídajícím původem a dosahují shodných pozitivních výsledků[10, 11], avšak Khafagyho analýza čerpá své instrumenty z jiné kombinace kohort a ukazuje na fenotyp (nižší BMI), který je v rozporu s kauzálním aterogenním mechanismem[9]. Důkazy z MR by proto měly být interpretovány tak, že podporují geneticko-metabolickou asociaci s vaskulárním onemocněním, která nebyla mechanisticky oddělena od bazální dysregulace PPP.

3.3.3 Intervenční humánní data o reaktivitě trombocytů

Jediným nejsilnějším novým údajem v souboru z let 2020–2026 je prospektivní intervenční studie autorů Witkowski et al. z roku 2024 (NCT04731363). Deset zdravých dobrovolníků užilo buď 30 g erythritol, nebo 30 g glucose. Erythritol zvýšil plazmatickou koncentraci na 6480 (5930–7300) μmol/L oproti 3.75 (3.35–3.87) μmol/L v rameni s glucose (p < 0.0001) a vyvolal akutní, na stimulu závislé zvýšení agregace trombocytů napříč všemi testovanými agonisty a dávkami. Erythritol také zvýšil na stimulu závislé uvolňování markeru denzních granul serotonin (p < 0.0001 pro agonistu TRAP6; p = 0.004 pro ADP) a markeru α-granul CXCL4 (p < 0.0001 pro TRAP6; p = 0.06 pro ADP). Podnání glucose nevyvolalo žádné významné změny v hodnotách serotonin nebo CXCL4[6]. Autoři vyvozují závěr, že „diskuse o tom, zda by měl být erythritol přehodnocen jako potravinářská přídatná látka s označením Generally Recognized as Safe, je opodstatněná“[6]. Mechanistický doplněk na myších — model poranění karotidy indukovaného FeCl₃ — ukázal, že erythritol v dávce 25 mg/kg významně zkrátil čas do tvorby koagula, i když při cirkulujících koncentracích (~290 μM) vyšších, než jaké byly pozorovány v observačních kohortách[2]. Souběžný přezkum FDA uznal nález týkající se reaktivity trombocytů jako metodologicky robustní, ale poznamenal, že aktivace trombocytů a srážení krve jsou multifaktoriální a že v těchto uspořádáních nelze kontrolovat každý relevantní modifikátor[2].

Pro čtenáře zaměřeného na flebologii jsou nejdůležitější dvě vlastnosti tohoto souboru dat: (i) účinek se objevuje při dávkách, které běžně konzumují lidé na ketogenní dietě[6], a (ii) biochemický otisk (uvolňování serotonin z denzních granul + uvolňování CXCL4 z α-granul) je specificky v souladu se vzorem arteriální trombózy, na který upozornily výsledky Witkowskiho kohorty[3, 6], nikoli s koagulací spojenou s čistě venózní stázou.

3.3.4 Celulární a molekulární mechanismy

Od roku 2020 se objevily dvě kategorie mechanistických nálezů. Zaprvé, endoteliální a cerebrovaskulární účinky. Berry et al. (2025) vystavili lidské mozkové mikrovaskulární endoteliální buňky působení 6 mM erythritol — což je koncentrace vyvolaná jednorázovým perorálním bolusem 30 g v intervenčních studiích PK — po dobu tří hodin a pozorovali přibližně dvojnásobnou produkci reaktivních forem kyslíku (204 ± 32% vs 105 ± 4%; p nebylo uvedeno, ale bylo označeno jako významné), kompenzační upregulaci SOD-1 (332 vs 215 AU; p = 0.002) a catalase (30.9 vs 24.4 AU; p = 0.002), snížení fosforylované eNOS na Ser1177 (51.5 vs 81.1 AU; p = 0.009) a nižší čistou produkci NO (5.7 vs 7.4 mol/L)[16]. To poskytuje možný mechanismus pro signál ischemické cévní mozkové příhody, který je odlišný od mechanismu periferní agregace trombocytů. Oproti tomu starší práce autorů Boesten et al. (2013) na generických lidských endoteliálních buňkách ukázala, že při normální koncentraci 7 mM glucose byl erythritol z velké části inertní, ale při 30 mM hyperglykémii chránil endoteliální buňky před odumřením a zvrátil transkriptomické narušení[36]. Tato dvě zjištění nemusí být nutně neslučitelná: erythritol může vykazovat hormetický profil odpovědi, jehož znaménko závisí na bazálním oxidačním prostředí cílového endotelu (systémový hyperglykemický endotel vs. mozková mikrovaskulatura při euglykémii).

Zadruhé, polarizace makrofágů. Alamri et al. (2021) ukázali, že erythritol posunul makrofágy THP-1 směrem k prozánětlivému fenotypu M1 (zvýšení CD11c, TNF-α, CD64, CD38, HLA-DR), snížil markery M2 (manózový receptor CD206) a zvýšil ROS, cytosolové přetížení Ca²⁺, zástavu buněčného cyklu ve fázi G1 a nekroptózu[17]. To je v souladu s prozánětlivým pozadím, na kterém by se mohly sčítat trombocytární a endoteliální fenotypy, i když koncentrace a doba trvání byly méně rigorózně mapovány na humánní PK.

Mechanistický obraz je tedy pro arteriální/cerebrální vaskulární signál vnitřně koherentní, nikoli však definitivně uzavřený: intervenčně prokázaný účinek aktivace trombocytů[6], plausibilní mechanismus oxidačního stresu v mozkovém endotelu[16] a prozánětlivá signalizace makrofágů[17], přičemž všechny se objevují při koncentracích dosažených po jednorázovém příjmu 30 g.

3.4 Glykemické, inzulinemické účinky a vliv na tělesnou hmotnost

Erythritol nemá žádný významný akutní účinek na glykémii nebo hladinu inzulinu, protože se vstřebává a vylučuje v nezměněné formě. V případech, kdy studie zkoumaly chronické účinky, se ukazuje, že erythritol v časovém horizontu týdnů až měsíců lidské glukózové homeostáze ani neškodí, ani jí zjevně nepomáhá. V 5týdenní paralelní RCT provedené Bordierem (n=42 dospělých s obezitou, 36 g/d erythritolu, 24 g/d xylitolu nebo kontrola) nebyl zaznamenán žádný statisticky významný vliv na rychlost šíření pulzové vlny, abdominální tuk, krevní lipidy, glukózovou toleranci, kyselinu močovou, jaterní enzymy ani kreatinin; gastrointestinální tolerance byla hodnocena jako dobrá, s výjimkou několika symptomů spojených s průjmem[12]. Bordier et al. (2021) podobně prokázali u 46 dospělých s obezitou, že 5–7 týdnů podávání 12 g × 3/den erythritolu neovlivnilo střevní absorpci glukózy[13].

Akutní mechanistické studie konzistentně prokazují účinky na střevní hormony, které jsou relevantní pro chuť k jídlu. Perorální podání erythritolu (50 g) vyvolává ve srovnání s vodou významné uvolňování CCK, GLP-1 a PYY, zpomaluje vyprazdňování žaludku a zvyšuje pocit sytosti – a co je důležité, dochází k tomu nezávisle na receptoru sladké chuti T1R2/T1R3[14]. V kontrolovaném zkříženém testu s jídlem snížilo 50 g erythritolu následný ad libitum příjem energie ve srovnání se sacharózou, sukralózou nebo vodou a zvýšilo hladinu CCK[15]. Menší pilotní studie zjistila, že nápoj slazený erythritolem potlačil ghrelin více než izosladký nápoj s aspartamem[33]. Silina et al. (2026) uvedli, že u dospělých s obezitou I.–II. stupně 75 g erythritolu nezvýšilo hladinu glukózy ani inzulinu, ale zvýšilo hladinu GLP-1 ve 120. minutě (p = 0.0017) a snížilo maximální postprandiální glykémii při současném podání se sacharózou[32]. Meyer-Gerspach et al. (2021) doplnili neurozobrazovací pozorování, že erythritol vyvolal zvýšení CCK a PYY, neměl prakticky žádný vliv na glukózu nebo inzulin a vedl ke změněným vzorcům konektivity mozkových sítí, přestože nezvyšoval regionální průtok krve mozkem v oblasti hypothalamu (na rozdíl od xylitolu, který jej zvýšil)[34].

Tyto akutní účinky jsou reálné a reprodukovatelné, avšak neprojevily se jako prokazatelný úbytek hmotnosti v jediné delší studii (5 týdnů), která jej u lidí s obezitou měřila[12]. Výzkum na hlodavcích s tímto nulovým výsledkem koresponduje: chronická suplementace erythritolem u samců myší kmene C57BL/6J v dávce 40 g/kg krmiva ve čtyřech experimentech vedla ke 40násobnému zvýšení plazmatické hladiny erythritolu, avšak neměla žádný významný vliv na tělesnou hmotnost, složení těla ani glukózovou toleranci[22].

Pro kohortu spotřebitelů na ketogenní dietě je z praktického hlediska důležité, že erythritol je u lidí po sledovanou dobu glykemicky inertní – což podporuje jeho použití jako náhražky cukru při diabetu – avšak tatáž intervenční studie, která dokumentuje aktivaci krevních destiček při dávce 30 g, je také studií, která dokumentuje akutní nárůst plazmatické koncentrace; tyto dva účinky jsou při dávkách, které spotřebitelé na ketogenní dietě skutečně konzumují, neoddělitelné[6].

3.5 Gastrointestinální tolerance a nová hodnota ADI úřadu EFSA

Dominantním, dobře charakterizovaným nežádoucím účinkem erythritolu u lidí je osmotický průjem při vyšších jednorázovkách dávkách. Přehodnocení úřadu EFSA z roku 2023 stanovilo dolní hranici hodnoty NOAEL (no-observed-adverse-effect level) pro průjem na 0.5 g/kg tělesné hmotnosti a určilo přijatelný denní příjem na tuto hodnotu — 0.5 g/kg bw na den, tj. přibližně 35 g/den pro 70 kg dospělého člověka[1]. Zásadním zjištěním hodnocení expozice ze stravy úřadu EFSA bylo, že akutní a chronický příjem na úrovni 95. a 99. percentilu u dětí (742 mg/kg bw/day chronicky) a dospívajících (1532 mg/kg bw/day chronicky; akutně až 3531 mg/kg bw na jedno jídlo při 99. percentilu) již tuto hodnotu ADI překračuje, takže jedinci s vysokým příjmem mohou být vystaveni riziku nežádoucích účinků[1]. EFSA rovněž odmítl udělit výjimku z povinného uvádění varování před laxativními účinky[1]. Jedná se o první kvantitativní hodnotu ADI pro erythritol v jakékoli významné jurisdikci a představuje to zásadní zpřísnění předchozího statusu „ADI not specified“.

Mechanismus je osmotický: neabsorbovaný erythritol, který se dostane do tlustého střeva, natahuje vodu do lumina, a přestože lidská tlustostřevní mikrobiota v klasických studiích na lidech erythritol významně nefermentuje, novější práce ex vivo s využitím moderních metod SIFR® ukazují mírný fermentační profil generující butyrát při fyziologicky relevantních dávkách[2, 39]. Ve studiích na zvířatech dokáže střevní mikrobiota (konkrétně Enterobacteriaceae / E. coli využívající dráhy fosfotransferázového systému) degradovat sorbitol a potlačovat průjem vyvolaný sorbitolem, což naznačuje, že interindividuální variabilita v toleranci polyolů je částečně závislá na mikrobiotě — což je mechanismus, který lze pravděpodobně zobecnit i na erythritol při dávkách, které zahltí absorpční kapacitu tenkého střeva[43].

3.6 Střevní mikrobiom a intestinální účinky

Erythritol je z velké části absorbován v tenkém střevě, a proto se do tlustého střeva dostává pouze v omezeném množství; klasické studie u lidí dospěly k závěru, že v podstatě nefermentuje[2]. Literatura z let 2020–2026 přináší diferencovanější pohled. Experimenty ex vivo SIFR® s lidskou fekální mikrobiotou od zdravých dospělých a dospělých s diabetem 2. typu ukázaly, že erythritol významně zvýšil produkci butyrátu mezi 24 a 48 hodinami a obohatil čeledi Eubacteriaceae a Barnesiellaceae, což naznačuje mírný prebiotický signál[39]. Seo et al. (2025) prokázali u myší, že krátkodobá konzumace erythritolu vyvolala hyperplazii chomáčkových a pohárkových buněk a zvýšila aktivitu Lgr5+ intestinálních kmenových buněk prostřednictvím acetátového signálu závislého na mikrobiotě, a to způsobem nezávislým na Trpm5[40]. Kawano et al. (2021) uvedli, že erythritol u myší zmírnil zánět tenkého střeva a zlepšil glukózovou toleranci při dietě s vysokým obsahem tuku, což bylo spojeno se zvýšeným množstvím mastných kyselin s krátkým řetězcem a expanzí ILC2/ILC3[38]. Oproti těmto příznivým zjištěním Jiang et al. (2023) ukázali, že u myší s akutní kolitidou vyvolanou DSS erythritol zhoršil střevní zánět, podpořil polarizaci M1 makrofágů, zvýšil propustnost střev a vyvolal chování podobné úzkosti[18]. Zjištění o zhoršení kolitidy nabádá k opatrnosti u spotřebitelů s aktivním nespecifickým střevním zánětem, avšak dosud neexistuje přímý ekvivalent u lidí.

Klinický přehled z roku 2023 hodnotící vliv nízkokalorických a nekalorických sladidel na střevní mikrobiotu dospěl k závěru, že malý počet studií s polyoly (hlavně s xylitolem) vykazuje účinky podobné prebiotikům, avšak tyto studie trpí omezeními v dávkování, délce trvání a velikosti vzorku, což snižuje spolehlivost těchto závěrů[44].

3.7 Účinky na zdraví ústní dutiny

Stomatologická literatura představuje v hodnoceném období nejkonzistentněji příznivou skupinu důkazů pro erythritol. In vitro jak erythritol, tak xylitol inhibují růst bakterií Streptococcus mutans a Streptococcus sobrinus způsobem závislým na dávce, avšak bez baktericidního účinku[45]; erythritol a xylitol společně i samostatně inhibují růst a tvorbu biofilmu u panelu kariogenních druhů, včetně klinických izolátů mutans-streptokoků[46]; a v esejích biofilmu dětských klinických izolátů erythritol (5%) snížil hmotu biofilmu a počty kolonií jak na kompozitních, tak na skloionomerních výplňových materiálech, s největší inhibicí na skloionomeru, zatímco sacharóza a xylitol podporovaly tvorbu biofilmu na stejných materiálech[47]. Klinické studie pH zubního plaku u dětí zjistily, že erythritol, xylitol a mogrosid nesnižovaly pH zubního plaku u dětí s aktivním kazem ani u dětí bez kazu, zatímco palatinóza snižovala pH srovnatelně se sacharózou[48]. Yokoi et al. (2023) prokázali, že chronické podávání 5% erythritolu v pitné vodě potlačilo markery senescence gingivální tkáně (p16, p21, γH2AX, IL-1β, TNFα, NF-κB p65) u starých myší a u lidských gingiválních fibroblastů s indukovanou senescencí[49]. Systematický přehled klinických mikrobiologických studií žvýkaček nebo bonbonů s xylitolem a erythritolem (Söderling & Pienihäkkinen 2020) identifikoval pouze jednu studii s erythritolem splňující kritéria pro zařazení, která nevykázala žádný konzistentní účinek na hladiny mutans-streptokoků, takže důkazy o dentální konzumaci produktů ke žvýkání s erythritolem u lidí jsou ve srovnání s xylitolem omezené[50].

Profesionální air-polishing erythritolem v implantologii stojí na mnohem pevnějších základech. Delucchi et al. (2024) zhodnotili 15 srovnávacích studií a dospěli k závěru, že air-polishing erythritolem je významně účinnější při redukci biofilmu než ultrazvukové odstraňování zubního kamene s PEEK koncovkami, air-polishing glycinem nebo studené atmosférické plazma, a to bez poškození povrchu implantátů nebo periimplantátových tkání[19]. Nové přehledové práce prezentují erythritol jako ekologický modulátor ústního mikrobiomu, který narušuje tvorbu biofilmu a produkci kyselin, aniž by působil baktericidně[51].

3.8 Ostatní systémy

Erythritol byl hodnocen jako topický supresor axilární bakteriální flóry a zápachu[52], avšak soubor klinických dat u lidí je malý a spadá mimo rozsah PICOS tohoto přehledu. Modely T2D u hlodavců porovnávající suplementaci stravy s 5%, 10% a 20% podílem erythritolu a xylitolu zjistily, že obě látky zlepšily toleranci glukózy, morfologii β-buněk, dyslipidémii a redoxní nerovnováhu, přičemž xylitol vykazoval konzistentně výraznější účinky na antidiabetické parametry než erythritol[53].

4. Riziko zkreslení a jistota důkazů

Intervenční data.

Dvě Witkowskiho studie (2023 PK n=8; 2024 agregace destiček n=10 na rameno) jsou předem registrované, prospektivně navržené a využívají vhodné zaslepené testy destičkových funkcí, jsou však malé[3, 6]; Bordierova 5týdenní RCT (n=42) je předem registrovaná a adekvátně zaslepená, ale má statistickou sílu pro vaskulární cílové parametry spíše než pro destičkové fenotypy[12]. Jistota je střední pro akutní PK účinky a účinky na aktivaci destiček při 30 g, střední pro nulové účinky na glykémii a vaskulární funkce při 24–36 g/den po dobu 5 týdnů u dospělých s obezitou a omezená pro jakákoli tvrzení o úbytku hmotnosti.

Observační data.

Kohorty autorů Witkowski et al., Nurses' Health Study a ARIC jsou rozsáhlé, dobře posouzené a používají validovanou kvantifikaci erythritolu pomocí LC-MS/MS; společnou systematickou slabinou je absence měřeného příjmu erythritolu ve stravě a u Witkowskiho kohort chybějící adjustace na funkci ledvin[2]. Jistota ohledně asociace mezi cirkulujícím erythritolem a nepříznivými CV výsledky je silná; jistota, že za touto asociací stojí příjem erythritolu ve stravě, je omezená.

Mendelistická randomizace.

Dvě ze tří MR studií podporují kauzální souvislost s CHD a ischemickou cévní mozkovou příhodou; jedna nikoli. Všechny tři se potýkají se stejnou obavou ohledně validity instrumentu (SNPs mohou být zástupným ukazatelem pro endogenní syntézu erythritolu řízenou PPP spíše než pro expozici ze stravy) a u venózních fenotypů je prokázána horizontální pleiotropie[10]. Jistota je rozporuplná.

Mechanistická data.

Zjištění autorů Berry et al. ohledně cerebrálně-endoteliálního oxidačního stresu a zjištění autorů Alamri et al. ohledně polarizace M1-makrofágů využívají jednotlivé buněčné linie a krátké expozice, avšak při fyziologicky dosažitelných koncentracích[16, 17]. Jistota je střední pro věrohodný mechanismus, avšak omezená pro jeho kvantitativní příspěvek k vaskulárním příhodám u lidí.

Regulatorní soulad.

Odvození číselné hodnoty ADI úřadem EFSA je transparentní a sleduje dobře zavedený přístup NOAEL pro průjem; memorandum FDA představuje obhajitelnou kritiku Witkowskiho observačního řetězce; směrnice WHO je podmíněným doporučením v oblasti veřejného zdraví, nikoli toxikologickým přehodnocením[1, 2, 4].

5. Diskuse

Literatura z let 2020–2026 podporuje pět jednoznačných závěrů a ponechává jednu hlavní otázku nevyřešenou.

• (i) Perorální dávka 30 g — běžně dodávaná v jedné porci ketogenních nápojů a nápojů „bez cukru“ — zvyšuje hladinu erythritolu v plazmě >1000-násobně oproti výchozí hodnotě a u zdravých dobrovolníků vyvolává akutní, na dávce závislou aktivaci krevních destiček a zvýšené uvolňování z denzních a α-granul[6].
• (ii) Endogenní syntéza prostřednictvím pentózofosfátové dráhy znamená, že cirkulující erythritol nalačno částečně odráží metabolický a oxidační stav spíše než příjem, což samo o sobě postačuje ke vzniku asociace mezi MACE a erythritolem u kohort se zvýšeným kardiometabolickým rizikem, nezávisle na jakémkoli vlivu dietního erythritolu[20, 21, 37].
• (iii) Nový ADI stanovený úřadem EFSA na hodnotu 0.5 g/kg bw/day je při reálných scénářích vysokého příjmu u dětí a dospívajících překračován, takže gastrointestinální tolerance není pouze problémem typu „pár spotřebitelů dostane průjem“, ale představuje formální regulační strop[1].
• (iv) Erythritol je v horizontu týdnů až měsíců u dospělých s obezitou glykemicky a inzulinemicky inertní, v klinických studiích s dostatečnou délkou trvání však nebyl prokázán žádný reprodukovatelný přínos pro snížení hmotnosti a WHO nyní nedoporučuje používání nesacharidových sladidel ke kontrole hmotnosti na populační úrovni[4, 12].
• (v) Profesionální (nikoli dietní) air-polishing erythritolem představuje bezpečnou a účinnou klinickou metodu pro odstraňování biofilmu z titanových implantátů[19].

Nevyřešenou hlavní otázkou zůstává, zda akutní protrombotické a endoteliální signály vyvolané dávkami 30 g vedou ke vzniku incidentních příhod MACE na populační úrovni, pokud je příjem v potravě přesně měřen. Ve všech současných souborech kohortových dat chybí údaje o příjmu erythritolu stravou[2]; literatura týkající se MR si protiřečí[9–11]; a neexistuje žádná dlouhodobá randomizovaná klinická studie hodnotící kardiovaskulární výsledky.

Důsledky pro klinickou veřejnost v oblasti ketogenní diety a flebologie. Ze současného souboru poznatků vyplývají dva praktické závěry. Za prvé, při nízké, náhodné expozici — ovoce, příležitostné fermentované potraviny, jeden malý produkt „bez cukru“ týdně — dostupné důkazy nezavdávají důvod k obavám v rámci limitu ADI stanoveného EFSA. Za druhé, při expozici typické pro ketogenní dietu — několik denních porcí nápojů slazených erythritolem, zmrzlin a směsí na pečení v celkovém množství 30–100 g/day — si spotřebitel udržuje chronicky zvýšenou hladinu erythritolu v plazmě nad prahem aktivace destiček in vitro, přičemž žádná klinická studie neprokázala, že je to z dlouhodobého hlediska bezpečné. U pacientů s již existujícím aterotrombotickým rikem, anamnézou žilní tromboembolie, cerebrovaskulárním onemocněním nebo stavy spojenými se systémovým oxidačním stresem (pokročilé CKD, nekompenzovaný T2D) je z preventivního hlediska vhodné se erythritolu v těchto dávkách dočasně vyvarovat, dokud nebudou k dispozici dlouhodobá randomizovaná data o klinických výsledcích. To je v souladu s doporučením WHO z roku 2023, zpřísněným ADI od EFSA a vlastním memorandem FDA vyzývajícím ke kontrolovaným klinickým studiím na lidech, které by odlišily biomarker od kauzálního faktoru[1, 2, 4].

6. Omezení této syntézy

Jedná se o rychlou kvalitativní syntézu vypracovanou jedním hodnotitelem bez prospektivní registrace v databázi PROSPERO a bez nezávislého duplicitního screeningu. Jazykové pokrytí bylo primárně anglické (s jedním ruským zdrojem v překladu[32]). Kvantitativní metaanalýza nebyla provedena, protože heterogenita výsledků v intervenčních studiích znemožnila jejich sloučení. Šedá literatura byla vyhledávána selektivně (EFSA, FDA, WHO) a podání průmyslových subjektů k oznámením GRAS nebyla jednotlivě dohledávána. Publikační zkreslení v mechanistické literatuře je pravděpodobné: nulové nálezy týkající se reaktivity krevních destiček, endoteliální funkce nebo střevního zánětu mohou být nedostatečně zastoupeny. Závěrem, tento přehled se podrobněji nezabývá pediatrickými výsledky nad rámec hodnocení expozice úřadu EFSA[1]; pediatrická populace na ketogenní dietě (epilepsie, syndrom deficitu glukózového transportéru) si zaslouží samostatnou přehledovou studii.

7. Závěry

V letech 2020 až 2026 se soubor důkazů o erythritolu posunul od konsensu o bezvýhradné bezpečnosti k diferencovanějšímu postoji: jednoznačné důkazy o gastrointestinální toleranci nízkých dávek a glykemické inertnosti[1, 12], akutní farmakologické účinky na reaktivitu krevních destiček a mozkovou endoteliální funkci při dávkách, které běžně konzumují konzumenti ketogenních produktů[6, 16], silné observační asociace s kardiovaskulárními příhodami, které jsou alespoň částečně zkresleny endogenní syntézou poháněnou PPP[3, 7, 20], rozporuplné důkazy z mendelovské randomizace[9, 10] a nově číselně stanovená hodnota EFSA ADI 0.5 g/kg bw/day[1]. Dosud nebyla publikována žádná dlouhodobá randomizovaná studie hodnotící klinické výsledky. Obhajitelným klinickým stanoviskem je, že erythritol je bezpečný při nízké, příležitostné dietní expozici a jako profesionální stomatologická modalita[19], nejistý při pravidelném vysokém denním příjmu typickém pro vzorce konzumace ketogenních produktů, a specificky označený pro další hodnocení u jedinců s již existujícím aterotrombotickým, cerebrovaskulárním nebo žilním tromboembolickým rizikem.