Érythritol et santé humaine, 2020–2026 : une synthèse systématique des données de type PRISMA

Préparé pour : Olimpia Baranowska, M.Sc. Eng. — doctorante en sciences médicales (phlébologie). Olympia Biosciences™ (IOC Ltd.), Gdańsk, Pologne.

Norme de rédaction : cette synthèse narrative suit les conventions structurelles de la déclaration PRISMA 2020 (identification, sélection, éligibilité, inclusion) mais est présentée sous la forme d'une synthèse qualitative des données probantes, et non d'une méta-analyse, car l'hétérogénéité des résultats et le faible nombre d'essais interventionnels empêchent toute estimation de l'effet combiné.

Résumé structuré

Contexte.

L'erythritol est un polyol à quatre carbones autorisé comme additif alimentaire (E 968) dont l'utilisation alimentaire mondiale s'est développée à la faveur de la croissance des catégories de produits cétogènes, pauvres en glucides et pour diabétiques[1, 2]. Une étude métabolomique de 2023 liant l'erythritol circulant aux événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE)[3] et une réévaluation de l'EFSA de 2023 établissant une dose journalière admissible (ADI) numérique de 0.5 g/kg bw/day[1] ont rouvert la question de la sécurité humaine.

Objectif.

Consolider de manière systématique les preuves cliniques, mécanistes et réglementaires évaluées par des pairs et publiées entre 2020 et 2026 sur les effets physiologiques de l'erythritol chez l'homme, avec une extraction quantitative des relations exposition-réponse et une évaluation explicite du risque de biais.

Méthodes.

Recherche de type PRISMA dans l'index académique d'Elicit et recherche ciblée sur le web/réglementaire (EFSA, FDA, WHO/JECFA) ; 224 dossiers identifiés, 42 inclus après sélection. Les caractéristiques des études ont été présentées sous forme de tableaux ; la certitude des preuves a fait l'objet d'une évaluation narrative (fondée sur la méthode GRADE). Les points d'ancrage réglementaires sont la réévaluation de l'EFSA de 2023[1], l'examen interne de la FDA de 2023 de Witkowski et al.[2], et la directive de l'WHO de 2023 sur les édulcorants sans sucre ainsi que sa revue systématique[4, 5].

Principaux résultats.

• Un bolus oral unique de 30 g multiplie l'erythritol plasmatique par plus de 1000 et augmente de manière aiguë l'agrégation plaquettaire et la libération de granules denses/α chez des volontaires sains[6].
• Les cohortes d'observation (cohorte de découverte Witkowski 2023 + deux cohortes de validation, ARIC, Nurses' Health Study) associent de manière cohérente l'erythritol circulant aux MACE incidents, aux maladies coronariennes, aux accidents vasculaires cérébraux ischémiques, aux hospitalisations pour insuffisance cardiaque et à la mortalité totale[3, 7, 8].
• La randomisation mendélienne est incohérente : la MR chez les sujets d'origine européenne ne montre aucun lien de causalité et révèle même un léger effet de réduction de l'BMI[9] ; deux MR basées sur FinnGen soutiennent des effets causaux sur la CHD et l'accident vasculaire cérébral ischémique[10, 11].
• L'EFSA a rétrogradé le statut de l'erythritol de « ADI non spécifiée » à 0.5 g/kg bw per day et a refusé l'exemption de l'avertissement relatif aux effets laxatifs ; les scénarios réalistes de forte consommation chez les enfants et les adolescents dépassent cette ADI[1].
• L'erythritol est glycémiquement inerte et pharmacologiquement inactif sur l'insuline sur une période de 5–7 weeks chez les adultes obèses[12, 13], mais il induit une libération aiguë de GLP-1, PYY et CCK et réduit l'apport énergétique ultérieur ad libitum[14, 15].
• Dans l'endothélium microvasculaire cérébral in vitro, 6 mM d'erythritol (dose d'environ 30 g) double approximativement les espèces réactives de l'oxygène et réduit l'eNOS phosphorylée et la production de nitric oxide[16].
• Dans les cellules immunitaires, l'erythritol oriente les macrophages THP-1 vers un phénotype M1 pro-inflammatoire avec une augmentation des ROS et de la nécroptose[17] ; dans un modèle de colite au DSS, il aggrave l'inflammation intestinale et induit un comportement de type anxieux[18].
• L'aéro-polissage professionnel à l'erythritol est une modalité d'élimination du biofilm établie, sûre et efficace sur les implants en titane[19].

Interprétation.

Le corpus 2020–2026 est compatible avec une lecture à deux niveaux : (a) une exposition alimentaire faible et fortuite (fruits, produits occasionnels sans sucre) est sûre dans les limites de la nouvelle ADI de l'EFSA[1] ; (b) une exposition soutenue à des doses élevées, typique du profil de consommateur cétogène (≥ 30 g par prise, plusieurs portions par jour), produit des effets pharmacologiques aigus sur la réactivité plaquettaire et l'endothélium cérébral, dont la signification à long terme est inconnue[6, 16], en l'absence de tout essai randomisé à long terme sur les critères cliniques. Le signal épidémiologique observé s'explique au moins en partie, et peut-être entièrement, par la synthèse endogène d'erythritol à partir du glucose via la voie des pentoses phosphates (PPP) dans les maladies cardiométaboliques[20, 21], mais les données interventionnelles plaquettaires aiguës ne peuvent être écartées sur cette base[6].

Enregistrement

Cette revue a été réalisée dans le cadre d'une demande de recherche sur mesure ; aucun protocole n'a été enregistré a priori.

1. Introduction

L'érythritol (meso-1,2,3,4-butanetetraol; E 968) est un polyol à quatre carbones présentant ≈ 60–70% du pouvoir sucrant du saccharose et un apport calorique négligeable. Il est produit commercialement par fermentation du glucose ou du saccharose à l'aide de Moniliella pollinis BC ou de Moniliella megachiliensis KW3-6, suivie d'une purification et d'un séchage, et est naturellement présent dans les champignons, les aliments fermentés (vin, bière, fromage, sauce soja) et les fruits tels que le raisin, les pêches et la pastèque[1, 2]. L'érythritol est également produit de manière endogène chez l'homme à partir du glucose via la voie des pentoses phosphates, les tissus hépatiques et rénaux contenant les concentrations de base les plus élevées dans les modèles murins[2, 22].

Historiquement, l'érythritol a été considéré comme l'un des polyols les mieux tolérés en raison de son absorption rapide et dose-dépendante par l'intestin grêle (60–90% de la dose ingérée) et de son excrétion largement inchangée dans l'urine, ce qui minimise les effets osmotiques et fermentaires coliques[2, 20]. Le Comité mixte FAO/WHO d'experts des additifs alimentaires (JECFA) a évalué l'érythritol en 1999 et a fixé l'ADI comme "non spécifiée" ; la FDA américaine n'a contesté aucune notification GRAS ; l'avis de l'EFSA de 2015 a étendu l'utilisation aux boissons non alcoolisées jusqu'à 1.6% sur la base de la tolérance gastro-intestinale[2].

Trois développements en 2023 ont déstabilisé ce consensus. Premièrement, Witkowski et al. ont rapporté dans Nature Medicine que l'érythritol circulant était indépendamment associé à un risque de MACE à trois ans dans trois cohortes cardiaques distinctes, et que l'érythritol à des concentrations physiologiques augmentait l'activation plaquettaire et la thrombose artérielle in vitro, ex vivo et in vivo[3]. Deuxièmement, l'EFSA a réévalué l'érythritol (E 968) et a fixé une ADI numérique de 0.5 g/kg de poids corporel par jour, refusant d'exempter l'additif de l'étiquetage d'avertissement laxatif obligatoire, et concluant que les estimations d'exposition alimentaire pour les percentiles élevés dépassent déjà l'ADI chez les enfants et les adolescents[1]. Troisièmement, l'WHO a publié une directive déconseillant l'utilisation d'édulcorants sans sucre pour le contrôle du poids chez l'adulte ou l'enfant[4].

La population la plus exposée de manière chronique à l'érythritol est la cohorte de consommateurs de produits cétogènes / à faible teneur en glucides / diabétiques, chez qui des portions uniques de boissons "sans sucre", de glaces céto et de mélanges pour cuisson peuvent apporter 30–75 g d'érythritol par prise — des doses dont les données pharmacocinétiques aiguës montrent qu'elles produisent des augmentations de plus de 1000 fois de l'érythritol plasmatique par rapport à la valeur initiale et restent élevées pendant plus de deux jours[3, 6]. Cette revue synthétise ce qui est connu et ce qui ne l'est pas concernant les conséquences physiologiques de ces expositions chez l'homme, avec le niveau de résolution requis par un public clinique proche de la phlébologie, pour lequel la réactivité plaquettaire, la fonction endothéliale et les résultats en matière de thromboembolie veineuse sont centraux.

2. Méthodes

2.1 Protocole et norme de présentation des rapports

Cette synthèse a été conçue et rédigée conformément aux conventions PRISMA 2020 pour l'identification, la sélection, l'éligibilité et l'inclusion, adaptées à une note de synthèse des preuves sur mesure. Il s'agit d'une synthèse qualitative ; aucune méta-analyse quantitative n'a été réalisée car l'hétérogénéité des résultats interventionnels empêchait tout regroupement. Aucun protocole a priori n'a été enregistré dans PROSPERO car la revue a été commandée sous la forme d'un briefing ciblé sur les preuves, et non comme une revue systématique formelle.

2.2 Critères d'éligibilité (PICOS)

• Population : êtres humains de tout âge ou statut métabolique ; les études de mammifères in vitro / in vivo n'ont été incluses que lorsqu'elles éclairaient directement un mécanisme actif à des niveaux d'exposition alimentaire humaine.
• Intervention/Exposition : erythritol (apport alimentaire ou concentration circulante mesurée), à des doses pertinentes pour l'usage alimentaire humain.
• Comparateur : sucrose, glucose, autres polyols (xylitol, mannitol, sorbitol, allulose), édulcorants non nutritifs, eau ou placebo.
• Critères d'évaluation : événements cardiovasculaires, thrombose et biologie plaquettaire, fonction endothéliale et cérébrovasculaire, réponses glycémiques et incrétines, poids corporel/adiposité, tolérance gastro-intestinale et seuil laxatif, microbiome intestinal, santé bucco-dentaire/biofilm dentaire et événements indésirables ; les critères d'évaluation secondaires comprenaient les paramètres ADME et les biomarqueurs de synthèse endogène.
• Schémas d'étude : RCTs, cohortes prospectives et cas-témoins nichées, randomisation mendélienne, revues systématiques et méta-analyses, travaux mécanistiques in vitro/in vivo modélisant l'exposition physiologique, et avis réglementaires (EFSA, FDA, WHO/JECFA)[1, 2, 4].
• Période : études primaires 2020–2026 ; études primaires antérieures clés et précédents réglementaires cités à titre de contexte.
• Langue : anglais (une étude en langue russe incluse après traduction pour exhaustivité).

2.3 Sources d'information et stratégie de recherche

Les recherches ont été effectuées en juillet 2026 dans l'index académique Elicit (qui agrège PubMed, OpenAlex, Semantic Scholar, arXiv et les sources académiques de la littérature grise), en parallèle avec une recherche web ciblée des documents de l'EFSA[1], de la FDA[2] et de l'WHO[4]. Huit requêtes bibliographiques ont été combinées avec trois requêtes web couvrant : (i) le risque cardiovasculaire/thrombotique de l'erythritol ; (ii) le métabolisme, la pharmacocinétique et la sécurité de l'erythritol chez l'être humain ; (iii) la tolérance GI et la relation dose-réponse de l'erythritol ; (iv) les réponses glycémiques et insuliniques de l'erythritol dans les essais cliniques ; (v) l'erythritol, la réactivité plaquettaire et les événements MACE ; (vi) les effets de l'erythritol sur les caries dentaires et la santé bucco-dentaire ; (vii) les effets de l'erythritol sur le microbiome intestinal ; (viii) la synthèse endogène d'erythritol via la voie des pentoses-phosphates et l'adiposité ; ainsi que l'examen GRAS de la FDA, la réévaluation de l'EFSA et les lignes directrices de l'WHO sur les édulcorants sans sucre. Les filtres de recherche ont privilégié les publications à partir de 2020.

2.4 Sélection des études et extraction des données

Au total, 224 enregistrements ont été identifiés. Après déduplication (généralement 2 à 3 bases de données en amont indexant la même publication), 168 enregistrements ont été sélectionnés sur la base du titre, des auteurs et du résumé. Un total de 74 enregistrements ont été conservés pour l'évaluation de l'éligibilité par rapport aux critères PICOS ci-dessus, dont 42 ont été inclus dans la synthèse qualitative finale (Figure 1). Données extraites pour chaque étude incluse : schéma d'étude, population et taille de l'échantillon, dose et durée d'exposition, comparateur, critères d'évaluation principaux, estimations des effets avec CIs à 95 % lorsqu'elles étaient rapportées, et limites au niveau de l'étude. Lorsque la même équipe rapportait le même essai à travers plusieurs publications — par exemple, les cohortes de découverte/validation de Witkowski 2023 plus le pilote PK[3] et la réplication d'agrégation plaquettaire interventionnelle de 2024[6] —, les résultats ont été tabulés une seule fois et ont fait l'objet de renvois.

2.5 Risque de biais

Le risque de biais a fait l'objet d'une évaluation narrative au niveau de l'étude : les essais aigus de type RCT ont été évalués selon la taille de l'essai, l'aveugle et le statut de pré-enregistrement ; les études observationnelles selon l'ajustement pour les facteurs de confusion connus (en particulier le diabète, l'hypertension, la dyslipidémie, la fonction rénale et — lorsque l'apport alimentaire était l'exposition d'intérêt — l'apport mesuré en erythritol) ; les études MR selon la force des variables instrumentales et les tests de pléiotropie ; et les études mécanistiques selon la pertinence physiologique de la concentration d'exposition atteinte. L'examen interne de la FDA de juin 2023 concernant Witkowski et al. a servi de cadre de référence pour critiquer la cohorte Witkowski[2].

2.6 Approche de synthèse

Les résultats sont regroupés par système physiologique (ADME, cardiovasculaire, glycémique/incrétine, microbiome intestinal, bucco-dentaire, autre). Au sein de chaque section, les données des essais chez l'être humain sont présentées en premier, suivies des preuves observationnelles/MR, puis de la corroboration mécanistique. Le niveau de certitude est caractérisé qualitativement comme fort / modéré / limité / contradictoire sur la base de la cohérence, de la précision et du caractère direct.

3. Résultats

Figure 1. Flux PRISMA des études

Figure 1. Identification, sélection, éligibilité et inclusion pour la synthèse systématique des données sur l'érythritol et la santé humaine, 2020–2026. Les effectifs reflètent les documents identifiés via des vecteurs de recherche combinés (académiques et web/réglementaires), après dédoublonnage et tri thématique. La synthèse donne la priorité aux essais cliniques interventionnels chez l'homme, aux études de cohorte prospectives/MR, aux travaux mécanistiques in vitro/in vivo modélisant directement l'exposition humaine, et aux avis réglementaires (EFSA, FDA, WHO).

3.1 Aperçu des données incluses

Sur les 42 documents inclus, 21 sont des essais cliniques chez l'homme ou des études observationnelles (14 interventionnels, 7 cohortes/cas-témoins nichés/MR), 11 sont des études mécanistiques in vitro / in vivo, 6 sont des revues narratives ou systématiques (Burgoon 2025, Mazi 2023a/b, Calbraith 2023, Marcinkowska 2024, Wölnerhanssen 2020, Shah 2024) et 4 sont des documents ou évaluations réglementaires (EFSA 2023, mémo FDA 2023, ligne directrice WHO 2023 + revue systématique WHO)[1, 2, 4, 5, 20, 23–27].

Tableau 1. Principales études interventionnelles et observationnelles chez l'homme (2020–2026)

Tableau 2. Principales études mécanistiques (in vitro / in vivo) éclairant directement l'exposition humaine

3.2 Absorption, distribution, métabolisme et excrétion

Le profil ADME à travers les études de 2020–2026 est stable et cohérent avec le socle de données probantes antérieur à 2020. Environ 60–90% de la dose ingérée est rapidement absorbée dans l'intestin grêle, avec des concentrations plasmatiques atteignant leur maximum 60–90 minutes après l'ingestion ; les données sont insuffisantes pour estimer de manière fiable la demi-vie d'élimination[20]. L'absorption est dépendante de la dose et saturable, et une fraction faible mais mesurable d'erythritol est convertie en erythronate de manière dose-dépendante ; le xylitol ne partage aucune de ces propriétés — son absorption est minimale et il ne produit pas d'erythronate[30]. La réévaluation de l'EFSA en 2023 a confirmé ce même profil : l'erythritol est facilement absorbé, partiellement métabolisé en erythronate, et autrement excrété inchangé dans les urines[1]. Environ 80–90% d'une dose ingérée est récupérée dans les urines en l'espace de 24–48 heures, et la fraction non absorbée ne subit pas de fermentation colique de manière significative dans les études humaines classiques[2].

Le comportement pharmacocinétique d'une portion cétogène « typique » est l'observation quantitative pivot de la littérature interventionnelle. L'étude pilote PK de Witkowski (n=8) et la réplication de 2024 (n=10 par bras) ont toutes deux montré qu'un seul bolus oral de 30 g produit une hausse aiguë de plus de 1000 fois de l'erythritol plasmatique, passant d'environ 3.75 μmol/L à la valeur initiale à environ 6480 μmol/L (intervalle 5930–7300), qui reste ensuite supérieur à la valeur initiale pendant plus de deux jours[3, 6]. Les concentrations plasmatiques observées dépassent largement la plage de 4.5–45 μmol/L à laquelle les phénotypes d'activation plaquettaire ont été induits dans les expériences in vitro initiales de Witkowski[2]. Ceci est crucial car cela signifie qu'une seule canette d'une boisson céto produit des taux d'erythritol circulants maintenus au-dessus des seuils d'activation plaquettaire in vitro pendant environ 48 heures ; un consommateur qui boit une telle boisson par jour maintient donc un pool plasmatique chroniquement élevé, et non un pic transitoire.

Endogenous synthesis

Hootman et al. (2017) ont établi que l'erythritol est synthétisé de manière endogène à partir du glucose via la voie des pentoses phosphates (PPP) et que l'erythritol circulant à la valeur initiale était 15 fois plus élevé chez les étudiants de première année d'université qui ont par la suite développé une adiposité centrale, et 21 fois plus élevé chez ceux présentant une HbA1c élevée[21]. Ortiz et ses collègues ont montré dans des cellules pulmonaires humaines A549 que la synthèse endogène nécessite la transketolase (TKT, PPP non oxydative) et la sorbitol dehydrogenase (SORD), que la G6PD (PPP oxydative) est facultative, et que le stress oxydatif chimique ainsi que l'activation constitutive de NRF2 régulent positivement la production d'erythritol[37]. L'étude de Maastricht a étendu l'interprétation des biomarqueurs aux lipides hépatiques : l'erythritol urinaire des 24 heures était associé à une teneur plus élevée en lipides intrahépatiques, ce qui n'était pas le cas de l'erythritol prédit génétiquement — ce qui suggère que la PPP elle-même, et non l'erythritol en soi, est le moteur de cette association[41]. Flad et al. (2025) ont rapporté que l'âge (et non le BMI, le glucose ou l'insuline) est le principal facteur prédictif de l'erythritol plasmatique à jeun en analyse transversale, et que la perte de poids induite par la chirurgie bariatrique réduit l'erythritol à jeun proportionnellement à la variation du BMI[42].

L'implication pratique se répercute sur le reste de cette synthèse : l'erythritol circulant à jeun est un biomarqueur composite de l'apport alimentaire, de la synthèse endogène dépendante de la PPP (qui est régulée positivement par l'hyperglycémie et par le stress oxydatif) et de l'efficacité de la clairance rénale. Toute association observationnelle avec des événements cardiovasculaires qui ne dispose pas de données sur l'apport alimentaire et d'un ajustement pour la fonction rénale ne peut pas attribuer clairement le risque à l'édulcorant lui-même[2].

3.3 Événements cardiovasculaires

Il s'agit de la section pour laquelle la littérature des années 2020–2026 offre le signal quantitatif le plus marqué et l'interprétation causale la plus contestée.

3.3.1 Épidémiologie observationnelle

La cohorte de découverte de Witkowski et al. a révélé que chez 1,157 patients subissant une évaluation du risque cardiaque, l'érythritol circulant était associé au risque de MACE à trois ans ; deux cohortes de validation ciblées (US n=2,149 et européenne n=833) ont produit des hazard ratios ajustés Q4-vs-Q1 de 1.80 (95% CI 1.18–2.77) et 2.21 (1.20–4.07) respectivement, après ajustement pour l'âge, le sexe, le diabète, l'hypertension, le cholestérol, les triglycérides et le tabagisme[3]. Dans l'étude cas-témoins imbriquée de la Nurses' Health Study (762 cas incidents de CHD, 762 témoins), le risque relatif de CHD pour le quartile supérieur par rapport au quartile inférieur pour l'érythritol plasmatique à l'inclusion était de 1.55 (1.13–2.14) après ajustement pour la qualité de l'alimentation, le mode de vie et l'adiposité ; l'ajout du diabète au modèle a atténué le RR à 1.21 (0.86–1.70), tandis que le RR du mannitol/sorbitol de 1.42 (1.05–1.91) est resté significatif indépendamment du diabète[8]. L'étude Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) — une cohorte prospective de 4,006 adultes plus âgés sans CVD prévalente à la visite 5, suivis pendant une médiane de 8.4 ans — a montré que l'érythritol et son métabolite d'aval, l'érythronate, étaient tous deux significativement associés à l'hospitalisation pour HF, à l'HFpEF, au décès CV et à la mortalité totale ; l'érythronate était en outre associé aux CHD (HR 1.30, 95% CI 1.04–1.61), aux AVC (1.40, 1.08–1.83) et à l'HFrEF (1.38, 1.09–1.74) ; le statut diabétique n'a modifié aucune association[7]. Les analyses secondaires de l'étude POUNDS Lost ont lié l'érythritol plasmatique à l'inclusion à l'hyperinsulinémie et au HOMA-IR, et les réductions induites par l'alimentation de l'érythritol plasmatique à 6 mois et 2 ans aux réductions concomitantes de l'insuline à jeun et du HOMA-IR, ainsi qu'à des améliorations des scores de risque d'ASCVD à 10 ans et des sous-fractions lipidiques athérogènes contenant de l'apoCIII[28, 29].

Deux réserves systématiques encadrent l'interprétation. Premièrement, les échantillons des cohortes américaines de Witkowski ont été collectés en 2001–2007, avant que l'érythritol ne soit largement ajouté aux aliments et aux boissons, de sorte que l'érythritol mesuré y est dominé par la synthèse endogène et non par l'apport[2]. Deuxièmement, aucune de ces cohortes n'a mesuré l'apport alimentaire en érythritol. Dans la Nurses' Health Study, l'ajustement pour le diabète a atténué le signal de CHD pour l'érythritol (mais pas pour le mannitol/sorbitol), ce qui est cohérent avec le fait que l'érythritol agit en partie comme un marqueur de la dysglycémie[8]. Le mémorandum de la FDA a également souligné que la fonction rénale — la principale voie d'élimination — n'avait pas fait l'objet d'un ajustement dans les cohortes de Witkowski, et que l'estimation ponctuelle pour les MACE était numériquement élevée dans le sous-groupe eGFR<60, bien que non statistiquement distincte du sous-groupe eGFR≥60 en raison d'un effectif n réduit[2].

3.3.2 Randomisation mendélienne

Trois études de MR divergent. Khafagy et al. (2023), en utilisant des instruments d'ascendance européenne à travers trois cohortes avec mesure de l'érythritol, n'ont trouvé aucune preuve étayant le fait qu'un taux accru d'érythritol augmente la CAD (b = −0.033 ± 0.02, p = 0.14 ; b = 0.46 ± 0.37, p = 0.23) et ont plutôt rapporté des preuves faibles d'un effet réducteur sur le BMI (b = −0.04, p = 1.23 × 10⁻⁵ pour un instrument)[9]. Sun et al. (2025), en utilisant 60 SNPs et les données d'événements de FinnGen, ont trouvé des associations significatives de l'érythritol prédit génétiquement avec la maladie coronarienne (OR 1.077, 95% CI 1.060–1.090) et l'accident vasculaire cérébral ischémique (OR 1.157, 1.135–1.179), qui étaient cohérentes à travers les analyses de sensibilité ; la DVT était suggestive (OR 1.117) ; la VTE et la PE ont montré une direction incohérente et des signaux de pléiotropie horizontale[10]. Fan et al. (2025) ont rapporté des associations positives par IVW similaires avec les CHD, l'MI et l'AVC, et des effets nuls sur l'HF et le diabète[11].

L'interprétation la plus parcimonieuse de cette divergence est que les instruments de MR pour l'érythritol capturent la composante endogène de l'érythritol plasmatique liée à la PPP plutôt que l'exposition alimentaire[21, 37]. Deux des trois analyses de MR utilisent les données d'événements de FinnGen sur un ensemble d'instruments européens appariés sur l'ascendance et parviennent à des résultats positifs concordants[10, 11], mais l'analyse de Khafagy tire ses instruments d'une combinaison différente de cohortes et pointe vers un phénotype (un BMI plus faible) qui est incohérent avec un mécanisme athérogène causal[9]. Les preuves issues de la MR doivent donc être interprétées comme soutenant une association génético-métabolique avec les maladies vasculaires qui n'a pas été découplée sur le plan mécanistique de la dysrégulation sous-jacente de la PPP.

3.3.3 Données interventionnelles humaines sur la réactivité plaquettaire

La donnée la plus solide et inédite du corpus 2020–2026 est l'essai interventionnel prospectif de Witkowski et al. de 2024 (NCT04731363). Dix volontaires sains ont reçu chacun 30 g d'érythritol ou 30 g de glucose. L'érythritol a augmenté la concentration plasmatique à 6480 (5930–7300) μmol/L contre 3.75 (3.35–3.87) μmol/L dans le bras glucose (p < 0.0001), et a produit des augmentations aiguës dépendantes du stimulus de l'agrégation plaquettaire pour chaque agoniste et dose testés. L'érythritol a également amplifié la libération dépendante du stimulus du marqueur des granules denses, la sérotonine (p < 0.0001 pour l'agoniste TRAP6 ; p = 0.004 pour l'ADP) et du marqueur des granules α, CXCL4 (p < 0.0001 pour TRAP6 ; p = 0.06 pour l'ADP). Glucose n'a déclenché aucun changement significatif de la sérotonine ou de CXCL4[6]. Les auteurs concluent qu'« une discussion quant à savoir si l'érythritol devrait être réévalué en tant qu'additif alimentaire bénéficiant de la désignation Generally Recognized as Safe est justifiée »[6]. Le complément mécanistique chez la souris — un modèle de lésion carotidienne induite par le FeCl₃ — a montré que l'érythritol à 25 mg/kg diminuait de manière significative le temps de formation du caillot, bien qu'à des concentrations circulantes (~290 μM) supérieures à celles observées dans les cohortes observationnelles[2]. La revue contemporaine de la FDA a accepté la découverte sur la réactivité plaquettaire comme étant méthodologiquement solide, mais a noté que l'activation plaquettaire et la coagulation sont multifactorielles et que tous les facteurs de confusion pertinents ne peuvent pas être contrôlés dans ce type d'étude[2].

Pour un lecteur orienté vers la phlébologie, les deux caractéristiques de cet ensemble de données qui importent le plus sont : (i) l'effet apparaît à des doses que les consommateurs de régimes cétogènes ingèrent couramment[6], et (ii) l'empreinte biochimique (libération de sérotonine par les granules denses + libération de CXCL4 par les granules α) est spécifiquement cohérente avec le profil de thrombose artérielle mis en évidence par les résultats de la cohorte de Witkowski[3, 6], et non avec une pure coagulation liée à une stase veineuse.

3.3.4 Mécanismes cellulaires et moléculaires

Deux catégories de découvertes mécanistiques ont émergé depuis 2020. Premièrement, les effets endothéliaux et cérébrovasculaires. Berry et al. (2025) ont exposé des cellules endothéliales microvasculaires cérébrales humaines à 6 mM d'érythritol — la concentration produite par un seul bolus oral de 30 g dans les études interventionnelles de PK — pendant trois heures et ont observé une production d'espèces réactives de l'oxygène environ doublée (204 ± 32% vs 105 ± 4% ; p non rapporté mais noté comme significatif), une régulation positive compensatoire de la SOD-1 (332 vs 215 AU ; p = 0.002) et de la catalase (30.9 vs 24.4 AU ; p = 0.002), une diminution de l'eNOS phosphorylée sur Ser1177 (51.5 vs 81.1 AU ; p = 0.009) et une production nette de NO plus faible (5.7 vs 7.4 mol/L)[16]. Cela fournit un mécanisme candidat pour le signal d'accident vasculaire cérébral ischémique qui est distinct du mécanisme d'agrégation plaquettaire périphérique. En opposition à cela, les travaux plus anciens de Boesten et al. (2013) sur des cellules endothéliales humaines génériques ont montré que sous un taux normal de glucose de 7 mM, l'érythritol était largement inerte, mais que sous une hyperglycémie de 30 mM, il protégeait les cellules endothéliales de la mort et inversait les perturbations transcriptomiques[36]. Les deux résultats ne sont pas nécessairement incompatibles : l'érythritol pourrait exercer un profil de réponse hormétique dont le signe dépend de l'environnement oxydatif de fond de l'endothélium cible (endothélium hyperglycémique systémique vs microvascularisation cérébrale en euglycémie).

Deuxièmement, la polarisation des macrophages. Alamri et al. (2021) ont montré que l'érythritol orientait les macrophages THP-1 vers un phénotype M1 pro-inflammatoire (augmentation de CD11c, TNF-α, CD64, CD38, HLA-DR), diminuait les marqueurs M2 (récepteur du mannose CD206) et augmentait les ROS, la surcharge cytosolique en Ca²⁺, l'arrêt du cycle cellulaire en G1 et la nécroptose[17]. Ceci est cohérent avec un terrain pro-inflammatoire sur lequel les phénotypes plaquettaire et endothélial pourraient s'additionner, bien que la concentration et la durée aient été moins rigoureusement transposées à la PK humaine.

Le schéma mécanistique est ainsi cohérent en soi pour le signal vasculaire artériel/cérébral mais n'est pas encore figé : un effet d'activation plaquettaire démontré par voie interventionnelle[6], un mécanisme plausible de stress oxydatif endothélial cérébral[16] et un signal macrophage pro-inflammatoire[17], apparaissant tous à des concentrations atteintes par une seule prise de 30 g.

3.4 Effets glycémiques, insulinémiques et sur le poids corporel

L'érythritol n'a pas d'effet aigu significatif sur la glycémie ou l'insuline car il est absorbé et excrété inchangé. Là où des essais ont recherché des effets chroniques, le constat est que l'érythritol ne nuit ni n'aide clairement l'homéostasie du glucose chez l'homme sur des périodes de quelques semaines à plusieurs mois. Dans l'essai RCT parallèle de 5 semaines de Bordier (n=42 adultes obèses, 36 g/d d'érythritol, 24 g/d de xylitol ou témoin), il n'y avait aucun effet statistiquement significatif sur la vitesse de l'onde de pouls, la graisse abdominale, les lipides sanguins, la tolérance au glucose, l'acide urique, les enzymes hépatiques ou la créatinine ; la tolérance gastro-intestinale a été rapportée comme bonne, à l'exception de quelques symptômes liés à la diarrhée[12]. Bordier et al. (2021) avaient également montré, chez 46 adultes obèses, que 5–7 semaines de 12 g × 3/day d'érythritol n'affectaient pas l'absorption intestinale du glucose[13].

Les essais mécanistiques aigus montrent systématiquement des effets sur les hormones intestinales pertinents pour l'appétit. L'érythritol par voie orale (50 g) déclenche une libération significative de CCK, de GLP-1 et de PYY par rapport à l'eau, retarde la vidange gastrique et augmente la satiété — et, fait important, cela se produit indépendamment du récepteur du goût sucré T1R2/T1R3[14]. Dans un test de repas croisé contrôlé, 50 g d'érythritol ont réduit l'apport énergétique ad libitum subséquent par rapport au sucrose, au sucralose ou à l'eau, et ont augmenté la CCK[15]. Un projet pilote plus modeste a révélé qu'une boisson édulcorée à l'érythritol supprimait davantage la ghrelin qu'une boisson à l'aspartame iso-sucrée[33]. Silina et al. (2026) ont rapporté que chez des adultes souffrant d'obésité de classe I–II, 75 g d'érythritol n'augmentaient pas le glucose ni l'insuline, mais augmentaient le GLP-1 à 120 minutes (p = 0.0017) et réduisaient le pic de glucose postprandial lorsqu'ils étaient co-administrés avec du sucrose[32]. Meyer-Gerspach et al. (2021) ont ajouté l'observation de neuroimagerie selon laquelle l'érythritol induisait une augmentation de la CCK et de la PYY, n'avait pratiquement aucun effet sur le glucose ou l'insuline, et produisait des profils de connectivité des réseaux cérébraux altérés bien qu'il n'augmentât pas le débit sanguin cérébral régional hypothalamique (contrairement au xylitol, qui l'augmentait)[34].

Ces effets aigus sont réels et reproductibles mais ne se sont pas traduits par une perte de poids démontrable dans le seul essai plus long (5 semaines) l'ayant mesurée chez l'homme obèse[12]. Les travaux sur les rongeurs concordent avec l'absence d'effet : une supplémentation chronique en érythritol chez des souris mâles C57BL/6J à raison de 40 g/kg diet à travers quatre expériences a produit une élévation de 40 fois de l'érythritol plasmatique, mais aucun effet significatif sur le poids corporel, la composition ou la tolérance au glucose[22].

Pour la cohorte de consommateurs cétogènes, le point opérationnellement important est que l'érythritol est glycémiquement inerte chez l'homme sur les durées étudiées — ce qui soutient son utilisation comme substitut du sucre dans le diabète — mais le même essai interventionnel qui documente l'activation plaquettaire à 30 g est également l'essai qui documente le pic plasmatique aigu ; les deux effets sont inséparables aux doses que les consommateurs cétogènes ingèrent réellement[6].

3.5 Tolérance gastro-intestinale et la nouvelle ADI de l'EFSA

L'effet indésirable dominant et bien caractérisé de l'erythritol chez l'homme est la diarrhée osmotique à des doses uniques plus élevées. La réévaluation de l'EFSA en 2023 a identifié une limite inférieure de la dose sans effet nocif observé (NOAEL) pour la diarrhée de 0.5 g/kg de poids corporel et a fixé la dose journalière admissible à cette valeur — 0.5 g/kg bw par jour, soit environ 35 g/jour pour un adulte de 70 kg[1]. De manière critique, l'évaluation de l'exposition alimentaire de l'EFSA a conclu que les apports aigus et chroniques aux 95e et 99e percentiles chez les enfants (742 mg/kg bw/day chronique) et les adolescents (1532 mg/kg bw/day chronique ; jusqu'à 3531 mg/kg bw par repas de manière aiguë au 99e percentile) dépassent déjà cette ADI, de sorte que les individus ayant un apport élevé peuvent présenter un risque d'effets indésirables[1]. L'EFSA a également refusé d'accorder une exemption de l'obligation de mention d'avertissement laxatif[1]. Il s'agit de la première ADI quantitative pour l'erythritol dans une juridiction majeure, ce qui représente un resserrement substantiel par rapport au statut antérieur d'« ADI non spécifiée ».

Le mécanisme est osmotique : l'erythritol non absorbé atteignant le côlon attire l'eau dans la lumière intestinale et, bien que le microbiote colique humain ne fermente pas de manière appréciable l'erythritol dans les études humaines classiques, des travaux ex vivo plus récents utilisant les méthodes modernes SIFR® montrent un profil de fermentation modeste générateur de butyrate à des doses physiologiquement pertinentes[2, 39]. Chez l'animal, le microbiote intestinal (en particulier les Enterobacteriaceae / E. coli utilisant les voies du système phosphotransférase) peut dégrader le sorbitol et supprimer la diarrhée induite par le sorbitol, suggérant que la variabilité interindividuelle de la tolérance aux polyols dépend en partie du microbiote — un mécanisme qui se généralise probablement à l'erythritol à des doses qui saturent l'absorption dans l'intestin grêle[43].

3.6 Microbiome intestinal et effets intestinaux

L'erythritol est largement absorbé dans l'intestin grêle et n'atteint donc le côlon qu'en quantités limitées ; les études humaines classiques ont conclu qu'il n'est pratiquement pas fermenté[2]. La littérature de 2020–2026 est plus nuancée. Des expériences ex vivo SIFR® sur le microbiote fécal humain d'adultes sains et d'adultes atteints de diabète de type 2 ont montré que l'erythritol augmentait de manière significative la production de butyrate entre 24 et 48 heures et enrichissait les Eubacteriaceae et les Barnesiellaceae, suggérant un signal modeste de type prébiotique[39]. Seo et al. (2025) ont montré chez la souris que la consommation à court terme d'erythritol produisait une hyperplasie des cellules en touffe et des cellules caliciformes et renforçait l'activité des cellules souches intestinales Lgr5+ via un signal acétate dépendant du microbiote, d'une manière indépendante de Trpm5[40]. Kawano et al. (2021) ont rapporté que l'erythritol améliorait l'inflammation de l'intestin grêle et améliorait la tolérance au glucose sous régime riche en graisses chez la souris, en association avec une augmentation des acides gras à chaîne courte et une expansion des ILC2/ILC3[38]. À l'encontre de ces résultats favorables, Jiang et al. (2023) ont montré que, dans la colite aiguë induite par le DSS chez la souris, l'erythritol aggravait l'inflammation intestinale, favorisait la polarisation des macrophages M1, augmentait la perméabilité intestinale et induisait un comportement de type anxieux[18]. Cette observation d'une aggravation de la colite incite à la prudence pour les consommateurs atteints de maladie inflammatoire chronique de l'intestin active, mais il n'existe pas encore d'équivalent direct chez l'homme.

Une revue clinique de 2023 sur les édulcorants hypocaloriques et non caloriques et le microbiote intestinal a conclu que le faible nombre d'essais sur les polyols (principalement le xylitol) montre des effets de type prébiotique, mais souffre de limites de dose, de durée et de taille d'échantillon qui restreignent la confiance[44].

3.7 Effets sur la santé bucco-dentaire

La littérature dentaire constitue l'ensemble de données le plus uniformément favorable pour l'erythritol au cours de la période examinée. In vitro, l'erythritol et le xylitol inhibent tous deux la croissance de Streptococcus mutans et de Streptococcus sobrinus de manière dose-dépendante, sans action bactéricide[45] ; l'erythritol et le xylitol, ensemble et séparément, inhibent la croissance et la formation de biofilm sur un panel d'espèces cariogènes, y compris des isolats cliniques de streptocoques du groupe mutans[46] ; et dans des essais de biofilm sur des isolats cliniques pédiatriques, l'erythritol (5%) a réduit la masse du biofilm et le nombre de colonies sur les matériaux de restauration en composite et en verre ionomère, l'inhibition la plus importante étant observée sur le verre ionomère, tandis que le sucrose et le xylitol favorisaient la formation de biofilm sur ces mêmes matériaux[47]. Des études cliniques sur le pH de la plaque dentaire chez l'enfant ont révélé que l'erythritol, le xylitol et le mogroside n'abaissaient pas le pH de la plaque dentaire, que ce soit chez les enfants présentant des caries actives ou indemnes de caries, tandis que le palatinose abaissait le pH de manière comparable au sucrose[48]. Yokoi et al. (2023) ont montré que l'administration chronique d'erythritol à 5% dans l'eau de boisson supprimait les marqueurs de sénescence du tissu gingival (p16, p21, γH2AX, IL-1β, TNFα, NF-κB p65) chez des souris âgées et dans des fibroblastes gingivaux humains induits en sénescence[49]. Une revue systématique des essais microbiologiques cliniques sur les chewing-gums ou bonbons au xylitol et à l'erythritol (Söderling & Pienihäkkinen 2020) n'a identifié qu'une seule étude sur l'erythritol répondant aux critères d'inclusion, laquelle n'a montré aucun effet constant sur les taux de streptocoques du groupe mutans, de sorte que les preuves de consommation dentaire humaine pour les produits à mâcher à l'erythritol sont faibles par rapport au xylitol[50].

L'aéropolissage professionnel à l'erythritol en dentisterie implantaire repose sur des bases beaucoup plus solides. Delucchi et al. (2024) ont examiné 15 études comparatives et ont conclu que l'aéropolissage à l'erythritol est significativement plus efficace pour réduire le biofilm que le détartrage par ultrasons avec des embouts en PEEK, l'aéropolissage à la glycine ou le plasma atmosphérique froid, sans endommager les surfaces implantaires ni les tissus péri-implantaires[19]. Les revues émergentes présentent l'erythritol comme un modulateur écologique du microbiome buccal qui perturbe la formation de biofilm et la production d'acide sans agir comme un bactéricide[51].

3.8 Autres systèmes

L'erythritol a été évalué en tant que suppresseur topique de la flore bactérienne axillaire et des odeurs[52], mais l'ensemble des données humaines est restreint et sort du cadre des critères PICOS de cette revue. Des modèles de rongeurs T2D comparant une supplémentation alimentaire en erythritol et en xylitol à 5%, 10% et 20% ont montré que tous deux amélioraient la tolérance au glucose, la morphologie des cellules β, la dyslipidémie et le déséquilibre redox, le xylitol ayant des effets systématiquement plus marqués que l'erythritol sur les critères d'évaluation antidiabétiques[53].

4. Risque de biais et niveau de certitude des preuves

Données interventionnelles.

Les deux essais de Witkowski (2023 PK n=8 ; 2024 agrégation plaquettaire n=10 par bras) sont pré-enregistrés, de conception prospective et utilisent des tests appropriés de fonction plaquettaire en aveugle, mais sont de petite taille[3, 6] ; l'RCT de 5 semaines de Bordier (n=42) est pré-enregistré et correctement mené en aveugle, mais sa puissance statistique a été calculée pour des critères d'évaluation vasculaires plutôt que pour des phénotypes plaquettaires[12]. Le niveau de certitude est modéré pour les effets PK aigus et d'activation plaquettaire à 30 g, modéré pour l'absence d'effets glycémiques et sur la fonction vasculaire à 24–36 g/jour sur 5 semaines chez les adultes souffrant d'obésité, et limité pour toute allégation de perte de poids.

Données observationnelles.

Les cohortes de Witkowski, la Nurses' Health Study et ARIC sont de grande envergure, rigoureusement évaluées et utilisent une quantification de l'érythritol validée par LC-MS/MS ; la faiblesse systématique commune est l'absence de mesure de l'apport alimentaire en érythritol et, dans les cohortes de Witkowski, le manque d'ajustement pour la fonction rénale[2]. Le niveau de certitude quant à une association entre l'érythritol circulant et des événements CV indésirables est élevé ; le niveau de certitude quant au fait que l'apport alimentaire en érythritol sous-tend cette association est limité.

Randomisation mendélienne.

Deux des trois études de MR soutiennent un lien de causalité avec la CHD et l'accident vasculaire cérébral ischémique ; une ne le fait pas. Toutes trois sont sujettes à la même préoccupation concernant la validité des instruments (les SNPs peuvent représenter la synthèse endogène d'érythritol induite par la PPP plutôt que l'exposition alimentaire), et une pléiotropie horizontale est mise en évidence pour les phénotypes veineux[10]. Le niveau de certitude est divergent.

Données mécanistiques.

La découverte de Berry sur le stress oxydatif cérébro-endothélial et celle d'Alamri sur la polarisation des macrophages M1 utilisent des lignées cellulaires uniques et des expositions courtes, mais à des concentrations physiologiquement réalisables[16, 17]. Le niveau de certitude est modéré quant à un mécanisme plausible, et limité quant à sa contribution quantitative aux événements vasculaires humains.

Alignement réglementaire.

La dérivation numérique de l'ADI par l'EFSA est transparente et suit une approche de NOAEL pour la diarrhée bien établie ; le mémorandum de la FDA constitue une critique défendable de la chaîne observationnelle de Witkowski ; la directive de l'WHO est une recommandation conditionnelle de santé publique et non une réévaluation toxicologique[1, 2, 4].

5. Discussion

La littérature de 2020–2026 soutient cinq conclusions solides et laisse une question centrale non résolue.

• (i) Une dose orale de 30 g — couramment apportée par des portions uniques de boissons cétogènes et « sans sucre » — augmente l'érythritol plasmatique de >1000 fois par rapport à la valeur de base et produit une activation plaquettaire aiguë et dose-dépendante ainsi qu'une libération accrue de granules denses et α chez des volontaires sains[6].
• (ii) La synthèse endogène via la voie des pentoses phosphates signifie que l'érythritol circulant à jeun reflète en partie le statut métabolique et oxydatif plutôt que l'apport, et cela suffit en soi à générer une association MACE–érythritol dans les cohortes présentant un risque cardiométabolique élevé, indépendamment de tout effet de l'érythritol alimentaire[20, 21, 37].
• (iii) La nouvelle ADI de l'EFSA de 0.5 g/kg bw/day est dépassée par des scénarios réalistes de forte consommation chez les enfants et les adolescents, de sorte que la tolérance gastro-intestinale n'est pas un simple problème de « quelques consommateurs souffrant de diarrhée » mais un plafond réglementaire formel[1].
• (iv) L'érythritol est glycémiquement et insulinémiquement inerte sur plusieurs semaines à mois chez les adultes obèses, mais aucun bénéfice reproductible sur la perte de poids n'a été démontré dans des essais de durée adéquate, et l'WHO recommande désormais d'éviter les édulcorants non sucrés pour le contrôle du poids à l'échelle de la population[4, 12].
• (v) L'aéropolissage professionnel (et non diététique) à l'érythritol est une modalité clinique sûre et efficace pour l'élimination du biofilm sur les implants en titane[19].

La question centrale non résolue est de savoir si les signaux prothrombotiques et endothéliaux aigus produits par des doses de 30 g se traduisent par des MACE incidents à l'échelle de la population lorsque l'apport alimentaire est mesuré de manière adéquate. Tous les ensembles de données de cohortes actuels manquent de données sur l'érythritol alimentaire[2] ; la littérature sur la MR diverge[9–11] ; et aucun essai randomisé à long terme sur les événements cardiovasculaires n'existe.

Implications pour le public clinique concerné par la cétogenèse et la phlébologie. Deux lectures opérationnelles découlent du corpus actuel. Premièrement, à une exposition faible et occasionnelle — fruits, aliments fermentés occasionnels, un petit produit « sans sucre » par semaine — les données ne fournissent aucun motif d'inquiétude dans la limite de l'ADI de l'EFSA. Deuxièmement, lors d'une exposition typique du régime cétogène — portions quotidiennes multiples de boissons, de glaces et de préparations pour pâtisserie édulcorées à l'érythritol, totalisant 30–100 g/day — le consommateur maintient un taux d'érythritol plasmatique chroniquement élevé, supérieur aux seuils d'activation plaquettaire in vitro, et aucun essai clinique n'a démontré que cela soit sûr sur plusieurs années. Pour les patients présentant un risque athérothrombotique préexistant, un antécédent de thromboembolie veineuse, une maladie cérébrovasculaire ou des conditions de stress oxydatif systémique (CKD avancée, T2D non contrôlé), la lecture prudente est que l'érythritol à ces doses est provisoirement à éviter dans l'attente de données d'évaluation randomisées à long terme. Cela s'aligne sur les recommandations de 2023 de l'WHO, sur l'ADI resserrée de l'EFSA et sur le propre mémorandum de la FDA appelant à des études humaines contrôlées pour distinguer le biomarqueur du facteur causal[1, 2, 4].

6. Limites de cette synthèse

Il s'agit d'une synthèse qualitative rapide, réalisée par un seul évaluateur, sans enregistrement prospectif dans PROSPERO et sans sélection indépendante en double. La couverture linguistique était principalement l'anglais (une source russe traduite[32]). Aucune méta-analyse quantitative n'a été entreprise car l'hétérogénéité des critères d'évaluation entre les études interventionnelles empêchait leur regroupement. La littérature grise a fait l'objet d'un échantillonnage sélectif (EFSA, FDA, WHO) et les soumissions industrielles relatives aux notifications GRAS n'ont pas été récupérées individuellement. Un biais de publication dans la littérature mécaniste est plausible : les résultats nuls concernant la réactivité plaquettaire, la fonction endothéliale ou l'inflammation intestinale peuvent être sous-représentés. Enfin, cette revue ne traite pas en profondeur des résultats pédiatriques au-delà de l'évaluation de l'exposition de l'EFSA[1] ; la population pédiatrique sous régime cétogène (épilepsie, syndrome de déficit en transporteur de glucose) justifie une revue dédiée.

7. Conclusions

Entre 2020 et 2026, le corpus de données probantes sur l'erythritol est passé d'un consensus d'innocuité sans réserve à une position plus nuancée : des preuves sans équivoque de tolérance gastro-intestinale à faible dose et d'inertie glycémique[1, 12], des effets pharmacologiques aigus sur la réactivité plaquettaire et la fonction endothéliale cérébrale à des doses que les consommateurs de produits cétogènes ingèrent couramment[6, 16], des associations observationnelles robustes avec des événements cardiovasculaires qui sont au moins partiellement confondues par la synthèse endogène dépendante de la PPP[3, 7, 20], des preuves contradictoires de randomisation mendélienne[9, 10], et une nouvelle valeur numérique d'ADI de l'EFSA de 0.5 g/kg bw/day[1]. Aucun essai randomisé à long terme sur les critères de jugement cliniques n'a été rapporté. La position clinique défendable est que l'erythritol est sûr lors d'une exposition alimentaire faible et occasionnelle ainsi que comme modalité de soins dentaires professionnels[19], incertain lors d'apports quotidiens élevés et habituels typiques des modes de consommation de produits cétogènes, et spécifiquement ciblé pour des études complémentaires chez les individus présentant un risque athérothrombotique, cérébrovasculaire ou thromboembolique veineux préexistant.