Erythritol en de menselijke gezondheid, 2020–2026: Een systematische bewijssynthese in PRISMA-stijl

Opgesteld voor: Olimpia Baranowska, M.Sc. Eng. — Ph.D.-kandidaat in de Medische Wetenschappen (Flebologie). Olympia Biosciences™ (IOC Ltd.), Gdańsk, Polen.

Rapportagestandaard: deze narratieve synthese volgt de structurele conventies van de PRISMA 2020-verklaring (identificatie, screening, geschiktheid, inclusie), maar wordt gepresenteerd als een kwalitatieve bewijssynthese, niet als een meta-analyse, aangezien de heterogeniteit van de uitkomsten en het geringe aantal interventiestudies een gepoolde effectschatting uitsluiten.

Gestructureerd abstract

Achtergrond.

Erythritol is een polyool met vier koolstofatomen dat is toegestaan als levensmiddelenadditief (E 968) en waarvan het wereldwijde gebruik via de voeding is toegenomen door de groei van ketogene, koolhydraatarme en diabetische productcategorieën[1, 2]. Een metabolomics-studie uit 2023 die circulerend erythritol koppelt aan ernstige nadelige cardiovasculaire voorvallen (MACE)[3] en een EFSA-herbeoordeling uit 2023 waarbij een numerieke aanvaardbare dagelijkse inname (ADI) van 0.5 g/kg bw/dag[1] is vastgesteld, hebben de discussie over de veiligheid voor de mens heropend.

Doelstelling.

Het systematisch consolideren van peer-reviewed klinisch, mechanistisch en regulatoir bewijs gepubliceerd tussen 2020 and 2026 over de fysiologische effecten van erythritol bij de mens, met kwantitatieve extractie van blootstelling-responsrelaties en een expliciete beoordeling van het risico op bias.

Methoden.

Een zoekopdracht volgens de PRISMA-methode in de academische index van Elicit en gerichte online en regulatoire data-extractie (EFSA, FDA, WHO/JECFA); 224 records geïdentificeerd, 42 geïncludeerd na screening. Studiekenmerken werden getabelleerd; de betrouwbaarheid van het bewijs werd narratief beoordeeld (gebaseerd op GRADE). Regulatoire ankerpunten zijn de EFSA-herbeoordeling uit 2023[1], de interne review van de FDA uit 2023 van Witkowski et al.[2], en de WHO-richtlijn uit 2023 voor suikervrije zoetstoffen en de bijbehorende systematische review[4, 5].

Belangrijkste bevindingen.

• Een eenmalige orale bolus van 30 g verhoogt het plasma-erythritol >1000-voudig en versterkt acuut de bloedplaatjesaggregatie en de afgifte van dense/α-granula bij gezonde vrijwilligers[6].
• Observationele cohorten (Witkowski 2023 ontdekkings- plus twee validatiecohorten, ARIC, Nurses' Health Study) associëren circulerend erythritol consistent met incidentele MACE, coronaire hartziekte, ischemische beroerte, ziekenhuisopname wegens hartfalen en totale mortaliteit[3, 7, 8].
• Mendelische randomisatie is inconsistent: MR bij personen van Europese afkomst toont geen causaal verband en zelfs een klein BMI-verlagend effect[9]; twee op FinnGen gebaseerde MR's ondersteunen causale effecten op CHD en ischemische beroerte[10, 11].
• De EFSA verlaagde de status van erythritol van "ADI niet gespecificeerd" naar 0.5 g/kg bw per dag en weigerde vrijstelling van de waarschuwing voor laxerende werking; realistische scenario's met een hoge inname bij kinderen en adolescenten overschrijden deze ADI[1].
• Erythritol is glycemisch inert en farmacologisch inactief wat betreft insuline gedurende 5–7 weken bij volwassenen met obesitas[12, 13], maar induceert een acute afgifte van GLP-1, PYY en CCK en vermindert de daaropvolgende ad libitum energie-inname[14, 15].
• In cerebraal microvasculair endotheel in vitro verdubbelt 6 mM erythritol (≈ een dosis van 30 g) bij benadering de hoeveelheid reactieve zuurstofverbindingen en vermindert het de gefosforyleerde eNOS en de productie van stikstofmonoxide[16].
• In immuuncellen stuurt erythritol THP-1-macrofagen in de richting van een pro-inflammatoir M1-fenotype met verhoogde ROS en necroptose[17]; in een DSS-colitismodel verergert het darmontsteking en induceert het angstachtig gedrag[18].
• Professionele air-polishing met erythritol is een gevestigde, veilige en effectieve methode voor biofilmverwijdering op titanium implantaten[19].

Interpretatie.

Het corpus over de periode 2020–2026 is compatibel met een tweeledige interpretatie: (a) lage, incidentele blootstelling via de voeding (fruit, incidentele suikervrije producten) is veilig binnen de nieuwe EFSA ADI[1]; (b) aanhoudende blootstelling aan hoge doses, typisch voor het ketogene consumentenprofiel (≥ 30 g per inname, meerdere porties per dag), veroorzaakt acute farmacologische effecten op de bloedplaatjesreactiviteit en het cerebrale endotheel van onbekende betekenis op de lange termijn[6, 16], bij gebrek aan gerandomiseerde klinische studies naar langetermijnuitkomsten. Het waargenomen epidemiologische signaal wordt ten minste gedeeltelijk, en mogelijk volledig, verklaard door endogene synthese van erythritol uit glucose via de pentose-fosfaatroute (PPP) bij cardiometabole aandoeningen[20, 21], maar de acute interventiedata met betrekking tot bloedplaatjes kunnen op basis hiervan niet terzijde worden geschoven[6].

Registratie

Deze review werd uitgevoerd voor een specifiek onderzoeksverzoek; er werd vooraf geen protocol geregistreerd.

1. Inleiding

Erythritol (meso-1,2,3,4-butanetetraol; E 968) is een suikeralcohol met vier koolstofatomen met ≈ 60–70% van de zoetheid van sucrose en een verwaarloosbare calorische bijdrage. Het wordt commercieel geproduceerd door fermentatie van glucose of sucrose met behulp van Moniliella pollinis BC of Moniliella megachiliensis KW3-6, gevolgd door zuivering en droging, en komt van nature voor in paddenstoelen, gefermenteerde voedingsmiddelen (wijn, bier, kaas, sojasaus) en fruit zoals druiven, perziken en watermeloen[1, 2]. Erythritol wordt ook endogeen bij de mens geproduceerd uit glucose via de pentosefosfaatweg, waarbij lever- en nierweefsel de hoogste baselineconcentraties bevatten in muizenmodellen[2, 22].

Historisch gezien wordt erythritol beschouwd als een van de best getolereerde polyolen vanwege de snelle, dosisafhankelijke absorptie in de dunne darm (60–90% van de ingenomen dosis) en de uitscheiding die grotendeels onveranderd via de urine verloopt, wat osmotische en fermentatieve effecten in het colon minimaliseert[2, 20]. De Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA) evalueerde erythritol in 1999 en stelde de ADI vast als "niet gespecificeerd"; de US FDA heeft geen enkele GRAS-kennisgeving in twijfel getrokken; het EFSA-advies uit 2015 breidde het gebruik uit naar alcoholvrije dranken tot 1.6% op basis van gastro-intestinale tolerantie[2].

Drie ontwikkelingen in 2023 hebben deze consensus gedestabiliseerd. Ten eerste rapporteerden Witkowski et al. in Nature Medicine dat circulerend erythritol onafhankelijk geassocieerd was met een driejarig risico op MACE in drie afzonderlijke cardiale cohorten, en dat erythritol bij fysiologische concentraties trombocytenactivatie en arteriële trombose versterkte in vitro, ex vivo en in vivo[3]. Ten tweede evalueerde EFSA erythritol (E 968) opnieuw en stelde een numerieke ADI vast van 0.5 g/kg lichaamsgewicht per dag, waarbij werd geweigerd het additief vrij te stellen van de verplichte waarschuwing voor een laxerend effect, en werd geconcludeerd dat schattingen van de blootstelling via de voeding in de hogere percentielen de ADI bij kinderen en adolescenten al overschrijden[1]. Ten derde publiceerde de WHO een richtlijn waarin het gebruik van niet-suikerzoetstoffen voor gewichtsbeheersing bij volwassenen of kinderen wordt afgeraden[4].

De bevolkingsgroep die op chronische basis het meest aan erythritol wordt blootgesteld, is het cohort van ketogene / koolhydraatarme / diabetische consumenten, bij wie enkelvoudige porties "suikervrije" dranken, keto-ijs en bakmixen 30–75 g erythritol per inname kunnen leveren — doses waarvan acute farmacokinetische gegevens aantonen dat ze leiden tot een >1000-voudige stijging van plasma-erythritol boven de baseline en die gedurende meer dan twee dagen verhoogd blijven[3, 6]. Deze review synthetiseert wat wel en niet bekend is over de fysiologische gevolgen van deze blootstellingen bij de mens, op het detailniveau dat vereist is voor een aan de flebologie gerelateerd klinisch publiek voor wie trombocytenreactiviteit, endotheelfunctie en veneuze trombo-embolie-uitkomsten centraal staan.

2. Methoden

2.1 Protocol en rapportagestandaard

Deze synthese is ontworpen en gerapporteerd in overeenstemming met de PRISMA 2020-richtlijnen voor identificatie, screening, geschiktheid en inclusie, aangepast aan een op maat gemaakte evidence-synthese-briefing. Het betreft een kwalitatieve synthese; er is geen kwantitatieve meta-analyse uitgevoerd omdat de heterogeniteit van de interventieresultaten pooling uitsloot. Er is vooraf geen protocol geregistreerd in PROSPERO, omdat de review is uitgevoerd in opdracht van een gerichte evidence-briefing, en niet als een formele systematische review.

2.2 Geschiktheidscriteria (PICOS)

• Population: mensen van elke leeftijd of metabole status; studies bij zoogdieren in vitro / in vivo werden alleen geïncludeerd wanneer zij direct inzicht gaven in een mechanisme dat werkzaam is bij humane blootstellingsniveaus via de voeding.
• Intervention/Exposure: erythritol (voedingsinname of gemeten circulerende concentratie), in doses die relevant zijn voor humaan voedingsgebruik.
• Comparator: sucrose, glucose, andere polyolen (xylitol, mannitol, sorbitol, allulose), niet-nutritieve zoetstoffen, water of placebo.
• Outcomes: cardiovasculaire incidenten, trombose en trombocytenbiologie, endotheliale en cerebrovasculaire functie, glycemische en incretine-responsen, lichaamsgewicht/adipositas, gastro-intestinale tolerantie en laxerende drempelwaarde, darmmicrobioom, mondgezondheid/tandheelkundige biofilm en bijwerkingen; secundaire uitkomsten omvatten ADME-parameters en biomarkers voor endogene synthese.
• Study designs: RCTs, prospectieve en 'nested' casus-controlecohorten, Mendelian randomisation, systematische reviews en meta-analysen, mechanistisch in vitro/in vivo-onderzoek dat fysiologische blootstelling modelleert, en adviezen van regelgevende instanties (EFSA, FDA, WHO/JECFA)[1, 2, 4].
• Time: primaire studies 2020–2026; cruciale eerdere primaire studies en regelgevende precedenten geciteerd als context.
• Language: Engels (één Russisch-talige studie opgenomen in vertaling voor de volledigheid).

2.3 Informatiebronnen en zoekstrategie

Er is in juli 2026 gezocht in de academische index van Elicit (die PubMed, OpenAlex, Semantic Scholar, arXiv en grijze academische bronnen aggregeert) met parallelle gerichte online opvraging van EFSA[1]-, FDA[2]- en WHO-documenten[4]. Acht literatuurzoekopdrachten werden gecombineerd met drie webzoekopdrachten die betrekking hadden op: (i) cardiovasculair/trombotisch risico van erythritol; (ii) metabolisme, farmacokinetiek en veiligheid van erythritol bij mensen; (iii) GI-tolerantie en dosis-respons van erythritol; (iv) glycemische en insulineresponsen van erythritol in klinische onderzoeken; (v) erythritol, trombocytenreactiviteit en MACE-uitkomsten; (vi) effecten van erythritol op tandcariës en mondgezondheid; (vii) effecten van erythritol op het darmmicrobioom; (viii) endogene erythritolsynthese via de pentose-phosphate pathway en adipositas; plus de FDA GRAS-beoordeling, EFSA-herevaluatie en de WHO-richtlijn voor niet-suikerzoetstoffen. Zoekfilters legden de nadruk op publicaties vanaf 2020.

2.4 Studieselectie en data-extractie

Er werden 224 records geïdentificeerd. Na ontdubbeling (doorgaans 2–3 upstream databases die dezelfde publicatie indexeerden) werden 168 records gescreend op titel, auteurs en abstract. Er werden 74 records behouden voor geschiktheidsbeoordeling op basis van de bovenstaande PICOS, waarvan er 42 werden opgenomen in de uiteindelijke kwalitatieve synthese (Figuur 1). Geëxtraheerde gegevens per geïncludeerde studie: opzet, populatie en steekproefgrootte, dosis en duur van de blootstelling, comparator, primaire uitkomsten, effectenramingen met 95% CIs indien gerapporteerd, en beperkingen op studieniveau. Wanneer hetzelfde team over hetzelfde onderzoek in meerdere publicaties rapporteerde — bijv. de Witkowski 2023 ontdekkings-/validatiecohorten plus PK-pilot[3] en de 2024 interventionele trombocytenaggregatie-replicatie[6] — werden de bevindingen eenmalig getabelleerd en voorzien van kruisverwijzingen.

2.5 Risico op bias

Het risico op bias werd narratief beoordeeld op studieniveau: acute trials met een RCT-opzet werden beoordeeld op basis van omvang van het onderzoek, blindering en pre-registratiestatus; observationele studies op basis van correctie voor bekende confounders (met name diabetes, hypertensie, dyslipidemie, nierfunctie en — wanneer voedingsinname de blootstelling van belang was — gemeten erythritolinname); MR-studies op basis van instrumentsterkte en pleiotropietesten; en mechanistische studies op basis van de fysiologische relevantie van de bereikte blootstellingsconcentratie. De interne beoordeling van de FDA van juni 2023 van Witkowski et al. werd gebruikt als referentiekader voor de kritische beschouwing van het Witkowski-cohort[2].

2.6 Synthesebenadering

De bevindingen zijn gegroepeerd per fysiologisch systeem (ADME, cardiovasculair, glycemisch/incretine, darmmicrobioom, oraal, overig). Binnen elke sectie worden eerst de gegevens uit humane onderzoeken gepresenteerd, gevolgd door observationeel/MR-bewijs en mechanistische onderbouwing. De mate van zekerheid wordt kwalitatief gekarakteriseerd als sterk / matig / beperkt / tegenstrijdig op basis van consistentie, precisie en directheid.

3. Resultaten

Figure 1. PRISMA-flow van studies

Figuur 1. Identificatie, screening, geschiktheid en inclusie voor de systematische bewijssynthese over erythritol en humane gezondheid, 2020–2026. Aantallen weerspiegelen records die zijn opgehaald via gecombineerde academische en web-/regulerende zoekvectoren, na ontdubbeling en screening op onderwerp. De synthese geeft prioriteit aan interventionele humane klinische studies, prospectieve cohort-/MR-studies, mechanistisch in vitro/in vivo-werk dat humane blootstelling direct modelleert, en adviezen van regelgevende instanties (EFSA, FDA, WHO).

3.1 Overzicht van geïncludeerd bewijs

Van de 42 geïncludeerde records zijn er 21 humane klinische studies of observationele studies (14 interventioneel, 7 cohort/geneste case-control/MR), 11 mechanistische in vitro / in vivo-studies, 6 narratieve of systematische reviews (Burgoon 2025, Mazi 2023a/b, Calbraith 2023, Marcinkowska 2024, Wölnerhanssen 2020, Shah 2024) en 4 documenten of evaluaties van regelgevende instanties (EFSA 2023, FDA 2023-memo, WHO 2023-richtlijn + WHO systematische review)[1, 2, 4, 5, 20, 23–27].

Table 1. Belangrijkste humane interventionele en observationele studies (2020–2026)

Table 2. Belangrijkste mechanistische studies (in vitro / in vivo) die direct relevant zijn voor humane blootstelling

3.2 Absorptie, distributie, metabolisme en excretie

Het ADME-profiel over de studies van 2020–2026 is stabiel en consistent met de bewijslast van vóór 2020. Ongeveer 60–90% van een ingenomen dosis wordt snel geabsorbeerd in de dunne darm, waarbij de plasmaconcentraties 60–90 minuten na inname hun piek bereiken; er zijn onvoldoende gegevens om een eliminatiehalfwaardetijd betrouwbaar te schatten[20]. De absorptie is dosisafhankelijk en verzadigbaar, en een kleine maar meetbare fractie van erythritol wordt op dosisafhankelijke wijze omgezet in erythronaat; xylitol deelt geen van beide eigenschappen — de absorptie ervan is minimaal en het levert geen erythronaat op[30]. De herbeoordeling door de EFSA in 2023 bevestigde hetzelfde profiel: erythritol wordt gemakkelijk geabsorbeerd, gedeeltelijk gemetaboliseerd tot erythronaat en voor het overige onveranderd in de urine uitgescheiden[1]. Ongeveer 80–90% van een ingenomen dosis wordt binnen 24–48 uur in de urine teruggevonden, en de niet-geabsorbeerde fractie ondergaat in klassieke humane studies geen noemenswaardige fermentatie in het colon[2].

Het farmacokinetische gedrag van een “typische” ketogene portie is de cruciale kwantitatieve observatie in de interventieliteratuur. De PK-pilotstudie van Witkowski (n=8) en de replicatie uit 2024 (n=10 per arm) toonden beide aan dat een enkele orale bolus van 30 g leidt tot een acute stijging van plasma-erythritol met een factor >1000, van ongeveer 3.75 μmol/L bij baseline tot circa 6480 μmol/L (bereik 5930–7300), die vervolgens gedurende meer dan twee dagen boven de baselinewaarde blijft[3, 6]. De waargenomen plasmaconcentraties liggen ver boven het bereik van 4.5–45 μmol/L waarbij trombocytenactiveringsfenotypen werden geïnduceerd in de oorspronkelijke in-vitro-experimenten van Witkowski[2]. Dit is kritiek omdat het betekent dat één enkel blikje van een ketodrank circulerende erythritolspiegels veroorzaakt die gedurende ongeveer 48 uur boven de in-vitrodrempels voor trombocytenactivering blijven; een consument die dagelijks één zo'n drankje consumeert, behoudt dus een chronisch verhoogde plasmapool in plaats van een voorbijgaande piek.

Endogene synthese

Hootman et al. (2017) stelden vast dat erythritol endogeen wordt gesynthetiseerd uit glucose via de pentosefosfaatweg en dat circulerend erythritol bij baseline 15-voudig hoger was bij eerstejaars universiteitsstudenten die later centrale adipositas ontwikkelden en 21-voudig hoger bij degenen met een verhoogd HbA1c[21]. Ortiz en collega's toonden in humane A549-longcellen aan dat endogene synthese transketolase (TKT, niet-oxidatieve PPP) en sorbitoldehydrogenase (SORD) vereist, dat G6PD (oxidatieve PPP) misbaar is, en dat zowel chemische oxidatieve stress als constitutieve NRF2-activering de erythritolproductie opreguleren[37]. De Maastricht Studie breidde de interpretatie als biomarker uit naar leverlipiden: erythritol in 24-h urine was geassocieerd met een hoger intrahepatisch lipidengehalte, maar genetisch voorspeld erythritol was dat niet — wat pleit voor de stelling dat de PPP zelf, en niet erythritol per se, de associatie aanstuurt[41]. Flad et al. (2025) rapporteerden dat leeftijd (en niet BMI, glucose of insuline) de dominante voorspeller is van nuchter plasma-erythritol in cross-sectioneel onderzoek, en dat gewichtsverlies door bariatrische chirurgie nuchter erythritol vermindert in verhouding tot de verandering in het BMI[42].

De praktische implicatie werkt door in de rest van deze synthese: nuchter circulerend erythritol is een samengestelde biomarker van voedingsinname, endogene PPP-gestuurde synthese (die wordt opgereguleerd door hyperglykemie en door oxidatieve stress) en de efficiëntie van de renale klaring. Elke observationele associatie met cardiovasculaire uitkomsten die gegevens over de voedingsinname en aanpassing voor de nierfunctie mist, kan het risico niet eenduidig toeschrijven aan de zoetstof zelf[2].

3.3 Cardiovasculaire uitkomsten

Dit is de sectie waarvoor de literatuur uit 2020–2026 het meest kwantitatieve signaal en de meest betwiste causale interpretatie biedt.

3.3.1 Observationele epidemiologie

Het discovery-cohort van Witkowski et al. stelde vast dat bij 1,157 patiënten die een cardiale risicobeoordeling ondergingen, circulerend erythritol geassocieerd was met een driejarig MACE-risico; twee gerichte validatiecohorten (VS n=2,149 en Europees n=833) leverden respectievelijk Q4-vs-Q1 gecorrigeerde hazard ratios op van 1.80 (95% CI 1.18–2.77) and 2.21 (1.20–4.07), na correctie voor leeftijd, geslacht, diabetes, hypertensie, cholesterol, triglyceriden en roken[3]. In de geneste case-controlstudie van de Nurses' Health Study (762 incidentele CHD-gevallen, 762 controles) was het relatieve risico op CHD voor het hoogste versus het laagste kwartiel van baseline plasma-erythritol 1.55 (1.13–2.14) na correctie voor dieetkwaliteit, leefstijl en adipositas; het toevoegen van diabetes aan het model verzwakte de RR tot 1.21 (0.86–1.70), terwijl de RR voor mannitol/sorbitol van 1.42 (1.05–1.91) significant bleef, onafhankelijk van diabetes[8]. De Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)-studie — een prospectief cohort van 4,006 oudere volwassenen zonder prevalente CVD bij bezoek 5, gevolgd gedurende een mediaan van 8.4 jaar — toonde aan dat zowel erythritol als de stroomafwaartse metaboliet erythronate significant geassocieerd waren met HF-ziekenhuisopname, HFpEF, CV-sterfte en totale mortaliteit; erythronate was daarnaast geassocieerd met CHD (HR 1.30, 95% CI 1.04–1.61), stroke (1.40, 1.08–1.83) en HFrEF (1.38, 1.09–1.74); de diabetesstatus had geen invloed op deze associaties[7]. De secundaire analyses van de POUNDS Lost-studie koppelden baseline plasma-erythritol aan hyperinsulinemie en HOMA-IR, en dieetgeïnduceerde dalingen in plasma-erythritol na 6 maanden en 2 jaar aan gelijktijdige dalingen in nuchtere insuline en HOMA-IR, evenals verbeteringen in de 10-jaars ASCVD-risicoscores en apoCIII-bevattende atherogene lipidensubfracties[28, 29].

Twee systematische kanttekeningen beïnvloeden de interpretatie. Ten eerste werden de monsters in de Amerikaanse cohorten van Witkowski verzameld in 2001–2007, voordat erythritol op grote schaal aan voedingsmiddelen en dranken werd toegevoegd, waardoor de gemeten erythritol daar wordt gedomineerd door endogene synthese, niet door inname[2]. Ten tweede heeft geen van deze cohorten de erythritolinname via de voeding gemeten. In de Nurses' Health Study verzwakte de correctie voor diabetes het CHD-signaal voor erythritol (maar niet voor mannitol/sorbitol), wat consistent is met de rol van erythritol als deels een marker voor dysglykemie[8]. Het FDA-memorandum wees er ook op dat er in de Witkowski-cohorten niet werd gecorrigeerd voor de nierfunctie — de belangrijkste eliminatieroute — en dat de puntschatting voor MACE numeriek verhoogd was in de eGFR<60-subgroep, hoewel deze niet statistisch verschilde van de eGFR≥60-subgroep vanwege een kleine n[2].

3.3.2 Mendeliaanse randomisatie

Drie MR-studies spreken elkaar tegen. Khafagy et al. (2023) vonden, met behulp van instrumenten van Europese afkomst in drie cohorten met erythritolmetingen, geen ondersteunend bewijs dat verhoogd erythritol CAD verhoogt (b = −0.033 ± 0.02, p = 0.14; b = 0.46 ± 0.37, p = 0.23) en rapporteerden in plaats daarvan zwak bewijs voor een BMI-verlagend effect (b = −0.04, p = 1.23 × 10⁻⁵ in één instrument)[9]. Sun et al. (2025) vonden, met behulp van 60 SNPs and FinnGen-uitkomsten, significante associaties van genetisch voorspeld erythritol met coronaire hartziekte (OR 1.077, 95% CI 1.060–1.090) en ischemische beroerte (OR 1.157, 1.135–1.179) die consistent waren over sensitiviteitsanalyses; DVT was suggestief (OR 1.117); VTE en PE toonden inconsistente richtingen en signalen van horizontale pleiotropie[10]. Fan et al. (2025) rapporteerden vergelijkbare positieve IVW-associaties met CHD, MI en stroke en geen effecten op HF en diabetes[11].

De meest parsimonieuze interpretatie van de divergentie is dat MR-instrumenten voor erythritol de endogene, PPP-gekoppelde component van plasma-erythritol registreren in plaats van de blootstelling via de voeding[21, 37]. Twee van de drie MR-analyses gebruiken FinnGen-uitkomsten op een op afkomst gematchte Europese instrumentenset en bereiken concordante positieve resultaten[10, 11], maar de Khafagy-analyse haalt haar instrumenten uit een andere combinatie van cohorten en wijst op een fenotype (lager BMI) dat inconsistent is met een causaal atherogeen mechanisme[9]. Het MR-bewijs moet daarom worden gelezen als ondersteuning voor een genetisch-metabole associatie met vasculaire aandoeningen die mechanistisch niet is ontkoppeld van de onderliggende PPP-dysregulatie.

3.3.3 Interventionele humane data over trombocytenreactiviteit

Het op zichzelf staand sterkste nieuwe gegeven in het corpus van 2020–2026 is de prospectieve interventiestudie van Witkowski et al. uit 2024 (NCT04731363). Tien gezonde vrijwilligers ontvingen elk 30 g erythritol of 30 g glucose. Erythritol verhoogde de plasmaconcentratie tot 6480 (5930–7300) μmol/L versus 3.75 (3.35–3.87) μmol/L in de glucose-arm (p < 0.0001) en veroorzaakte acute stimulusafhankelijke stijgingen in trombocytenaggregatie voor elke geteste agonist en dosis. Erythritol versterkte ook de stimulusafhankelijke afgifte van de marker voor dense granules serotonin (p < 0.0001 voor TRAP6-agonist; p = 0.004 voor ADP) en de α-granule-marker CXCL4 (p < 0.0001 voor TRAP6; p = 0.06 voor ADP). Glucose veroorzaakte geen significante veranderingen in serotonin of CXCL4[6]. De auteurs concluderen dat „discussie over de vraag of erythritol opnieuw moet worden geëvalueerd als levensmiddelenadditief met de status Generally Recognized as Safe gerechtvaardigd is”[6]. Het mechanistische complement bij muizen — een FeCl₃-geïnduceerd carotisletselsmodel — toonde aan dat erythritol bij 25 mg/kg de tijd tot stolselvorming significant verkortte, hoewel bij circulerende concentraties (~290 μM) die hoger waren dan die waargenomen in de observationele cohorten[2]. De gelijktijdige review van de FDA accepteerde de bevinding over trombocytenreactiviteit als methodologisch solide, maar merkte op dat trombocytenactivering en stolling multifactorieel zijn en dat er in deze ontwerpen niet voor elke relevante modificerende factor kan worden gecorrigeerd[2].

Voor een op flebologie gerichte lezer zijn de twee belangrijkste kenmerken van deze dataset: (i) het effect treedt op bij doses die ketogene consumenten routinematig innemen[6], en (ii) de biochemische voetafdruk (serotoninafgifte uit dense granules + CXCL4-afgifte uit α-granules) is specifiek consistent met het arteriële trombosepatroon dat de cohortuitkomsten van Witkowski signaleerden[3, 6], en niet met louter veneuze stasis-gerelateerde stolling.

3.3.4 Cellulaire en moleculaire mechanismen

Sinds 2020 zijn er twee categorieën van mechanistische bevindingen naar voren gekomen. Ten eerste, endotheliale en cerebrovasculaire effecten. Berry et al. (2025) stelden humane cerebrale microvasculaire endotheelcellen gedurende drie uur bloot aan 6 mM erythritol — de concentratie die wordt geproduceerd door een enkele orale bolus van 30 g in de interventionele PK-studies — en namen een nagenoeg verdubbelde productie van reactieve zuurstofverbindingen (ROS) waar (204 ± 32% vs 105 ± 4%; p niet gerapporteerd maar wel als significant vermeld), een compensatoire opregulatie van SOD-1 (332 vs 215 AU; p = 0.002) en catalase (30.9 vs 24.4 AU; p = 0.002), verlaagd gefosforyleerd eNOS bij Ser1177 (51.5 vs 81.1 AU; p = 0.009), en een lagere netto NO-productie (5.7 vs 7.4 mol/L)[16]. Dit biedt een mogelijk kandidaat-mechanisme voor het ischemische-beroertesignaal dat verschilt van het perifere trombocytenaggregatiemechanisme. Hiertegenover toonde het oudere werk van Boesten et al. (2013) in generieke humane endotheelcellen aan dat erythritol onder normale omstandigheden van 7 mM glucose grotendeels inert was, maar onder 30 mM hyperglykemie de endotheelcellen beschermde tegen celdood en de transcriptomische ontregeling omkeerde[36]. De twee bevindingen zijn niet noodzakelijkerwijs onverenigbaar: erythritol vertoont mogelijk een hormetisch responsprofiel waarvan het effect afhangt van de oxiderende achtergrandomgeving van het doelendotheel (systemisch hyperglykemisch endotheel versus cerebrale microvasculatuur onder euglykemie).

Ten tweede, macrofaagpolarisatie. Alamri et al. (2021) toonden aan dat erythritol THP-1-macrofagen in de richting van een pro-inflammatoir M1-fenotype stuurde (verhoogde CD11c, TNF-α, CD64, CD38, HLA-DR), M2-markers (mannosereceptor CD206) verlaagde en ROS, cytosolische Ca²⁺-overbelasting, G1-celcyclusarrest en necroptose verhoogde[17]. Dit is consistent met een pro-inflammatoire achtergrond waartegen de trombocyten- en endotheliale fenotypen zouden kunnen sommeren, hoewel de concentratie en duur minder strikt in kaart zijn gebracht naar humane PK.

Het mechanistische beeld is dus intern coherent voor het arteriële/cerebrale vasculaire signaal, maar nog niet definitief: een interventioneel aangetoond effect op trombocytenactivering[6], een aannemelijk oxidatieve-stressmechanisme in het cerebrale endotheel[16] en een pro-inflammatoir macrofaagsignaal[17], die allemaal optreden bij concentraties die worden bereikt na een enkele inname van 30 g.

3.4 Glycemische, insulinemische en lichaamsgewichteffecten

Erythritol heeft geen significant acuut effect op de bloedglucose of insuline, omdat het onveranderd wordt geabsorbeerd en uitgescheiden. Waar klinische onderzoeken hebben gekeken naar chronische effecten, is het beeld dat erythritol de glucosehomeostase bij mensen over perioden van weken tot maanden noch schaadt, noch duidelijk verbetert. In de 5-weken durende parallelle RCT van Bordier (n=42 volwassenen met obesitas, 36 g/d erythritol, 24 g/d xylitol of controle) was er geen statistisch significant effect op de polsgolfsnelheid, abdominaal vet, bloedlipiden, glucosetolerantie, urinezuur, leverenzymen of creatinine; de gastro-intestinale tolerantie werd als goed gerapporteerd, afgezien van enkele diarreegerelateerde symptomen[12]. Bordier et al. (2021) hadden op vergelijkbare wijze aangetoond, bij 46 volwassenen met obesitas, dat 5–7 weken van 12 g × 3/dag erythritol de intestinale glucoseabsorptie niet beïnvloedde[13].

Acute mechanistische onderzoeken tonen consistent darmhormooneffecten aan die relevant zijn voor de eetlust. Orale erythritol (50 g) triggert een significante afgifte van CCK, GLP-1 en PYY in vergelijking met water, vertraagt de maaglediging en verhoogt het verzadigingsgevoel — en cruciaal is dat dit onafhankelijk gebeurt van de T1R2/T1R3-zoetsmaakreceptor[14]. In een gecontroleerde crossover-maaltijdtest verminderde 50 g erythritol de daaropvolgende ad libitum energie-inname in vergelijking met sucrose, sucralose of water, en verhoogde het CCK[15]. Een kleinere pilotstudie wees uit dat een met erythritol gezoete drank ghreline sterker onderdrukte dan een iso-zoete aspartaamdrank[33]. Silina et al. (2026) rapporteerden dat bij volwassenen met klasse I–II obesitas 75 g erythritol de glucose- of insulinewaarden niet verhoogde, maar wel GLP-1 verhoogde na 120 minuten (p = 0.0017) en de postprandiale glucosepiek verlaagde bij gelijktijdige toediening met sucrose[32]. Meyer-Gerspach et al. (2021) voegden hier de neuroimaging-observatie aan toe dat erythritol leidde tot een stijging van CCK en PYY, vrijwel geen effect had op glucose of insuline en zorgde voor veranderde connectiviteitspatronen in hersennetwerken, ondanks het feit dat het de hypothalame regionale cerebrale doorbloeding niet verhoogde (in tegenstelling tot xylitol, dat dit wel deed)[34].

Deze acute effecten zijn reëel en reproduceerbaar, maar hebben zich niet vertaald in aantoonbaar gewichtsverlies in het enige langere onderzoek (5 weken) dat dit mat bij mensen met obesitas[12]. Onderzoek bij knaagdieren komt overeen met dit nulresultaat: chronische erythritolsupplementatie bij mannelijke C57BL/6J-muizen op 40 g/kg dieet over vier experimenten leidde tot een 40-voudige stijging van plasma-erythritol, maar had geen significant effect op het lichaamsgewicht, de lichaamssamenstelling of de glucosetolerantie[22].

Voor het cohort van ketogene consumenten is het operationeel belangrijke punt dat erythritol glycemisch inert is bij mensen over de bestudeerde perioden — wat het gebruik ervan als suikervervanger bij diabetes ondersteunt — maar hetzelfde interventieonderzoek dat trombocytenactivatie bij 30 g documenteert, is ook het onderzoek dat de acute plasmapiek documenteert; de twee effecten zijn onafscheidelijk bij de doses die ketogene consumenten daadwerkelijk innemen[6].

3.5 Gastrointestinale tolerantie en de nieuwe EFSA ADI

Het dominante, goed gekarakteriseerde nadelige effect van erythritol bij de mens is osmotische diarree bij hogere enkelvoudige doses. De herbeoordeling van EFSA uit 2023 stelde een ondergrens vast voor het 'no-observed-adverse-effect level' (NOAEL) voor diarree van 0,5 g/kg lichaamsgewicht en stelde de aanvaardbare dagelijkse inname vast op die waarde — 0,5 g/kg bw per dag, d.w.z. ongeveer 35 g/dag voor een volwassene van 70 kg[1]. Cruciaal is dat de beoordeling van de blootstelling via de voeding door EFSA concludeerde dat de acute en chronische inname in het 95e en 99e percentiel bij kinderen (742 mg/kg bw/dag chronisch) en adolescenten (1532 mg/kg bw/dag chronisch; tot 3531 mg/kg bw per maaltijd acuut in het 99e percentiel) deze ADI al overschrijden, zodat personen met een hoge inname risico kunnen lopen op nadelige effecten[1]. EFSA weigerde bovendien een vrijstelling te verlenen voor de verplichte waarschuwing voor een laxerend effect[1]. Dit is de eerste kwantitatieve ADI voor erythritol in een belangrijk rechtsgebied en vertegenwoordigt een aanzienlijke aanscherping ten opzichte van de eerdere status "ADI niet gespecificeerd".

Het mechanisme is osmotisch: niet-geabsorbeerd erythritol dat de dikke darm bereikt, trekt water in het lumen, en hoewel de menselijke colonmicrobiota erythritol niet noemenswaardig fermenteert in klassieke humane studies, laat recenter ex-vivowerk met moderne SIFR®-methoden een bescheiden butyraatgenererend fermentatiepatroon zien bij fysiologisch relevante doses[2, 39]. In dieronderzoek kan darmmicrobiota (met name Enterobacteriaceae / E. coli die gebruikmaken van fosfotransferasesysteem-routes) sorbitol afbreken en door sorbitol geïnduceerde diarree onderdrukken, wat suggereert dat interindividuele variabiliteit in polyoltolerantie deels afhankelijk is van de microbiota — een mechanisme dat zich waarschijnlijk generaliseert naar erythritol bij doses die de dunnedarmabsorptie overstijgen[43].

3.6 Darmmicrobioom en intestinale effecten

Erythritol wordt grotendeels geabsorbeerd in de dunne darm en bereikt de dikke darm daarom slechts in beperkte hoeveelheden; klassieke humane studies concludeerden dat het in wezen niet wordt gefermenteerd[2]. De literatuur uit 2020–2026 is genuanceerder. Ex vivo SIFR®-experimenten met humane fecale microbiota van gezonde volwassenen en volwassenen met type-2-diabetes toonden aan dat erythritol de butyraatproductie tussen 24 en 48 uur significant verhoogde en Eubacteriaceae en Barnesiellaceae verrijkte, wat wijst op een bescheiden prebiotica-achtig signaal[39]. Seo et al. (2025) toonden bij muizen aan dat kortstondige consumptie van erythritol zorgde voor tuft- en gobletcelhyperplasie en de activiteit van Lgr5+ intestinale stamcellen versterkte via een microbiota-afhankelijk acetaatsignaal, op een Trpm5-onafhankelijke manier[40]. Kawano et al. (2021) rapporteerden dat erythritol de ontsteking van de dunne darm verzachtte en de glucosetolerantie verbeterde bij muizen op een vetrijk dieet, geassocieerd met verhoogde korteketenvetzuren en ILC2/ILC3-expansie[38]. Tegenover deze gunstige bevindingen toonden Jiang et al. (2023) aan dat erythritol bij DSS-geïnduceerde acute colitis bij muizen de darmontsteking verergerde, M1-macrofaagpolarisatie bevorderde, de darmpermeabiliteit verhoogde en angstachtig gedrag veroorzaakte[18]. De bevinding van colitis-verergering rechtvaardigt voorzichtigheid voor consumenten met actieve inflammatoire darmziekte, maar er is nog geen direct humaan equivalent.

Een klinische review uit 2023 naar laagcalorische en calorievrije zoetstoffen op de darmmicrobiota concludeerde dat het geringe aantal polyolenstudies (voornamelijk xylitol) prebiotica-achtige effecten laat zien, maar te kampen heeft met beperkingen in dosering, duur en steekproefomvang die de betrouwbaarheid beperken[44].

3.7 Effecten op de mondgezondheid

De tandheelkundige literatuur vormt het meest uniform gunstige bewijsmateriaal voor erythritol in de beoordeelde periode. In vitro remmen zowel erythritol als xylitol de groei van Streptococcus mutans and Streptococcus sobrinus op een dosisafhankelijke manier zonder bactericide werking[45]; erythritol en xylitol remmen, zowel samen als afzonderlijk, de groei en biofilmvorming binnen een panel van cariogene soorten, waaronder klinische isolaten van mutans-streptokokken[46]; en in biofilm-assays met pediatrische klinische isolaten verminderde erythritol (5%) de biomassa en het aantal kolonietellingen op zowel composiet- als glasionomeerrestauratiematerialen, met de grootste remming op glasionomeer, terwijl sucrose en xylitol biofilmvorming op dezelfde materialen ondersteunden[47]. Klinische plaque-pH-studies bij kinderen lieten zien dat erythritol, xylitol en mogroside de pH van tandplaque niet verlaagden bij zowel cariës-actieve als cariësvrije kinderen, terwijl palatinose de pH in vergelijkbare mate verlaagde als sucrose[48]. Yokoi et al. (2023) toonden aan dat chronische toediening van 5% erythritol in drinkwater markers van senescentie van tandvleesweefsel (p16, p21, γH2AX, IL-1β, TNFα, NF-κB p65) onderdrukte in oude muizen en in senescentie-geïnduceerde humane gingivale fibroblasten[49]. Een systematische review van klinisch microbiologische onderzoeken naar xylitol- en erythritol-kauwgom of -snoepjes (Söderling & Pienihäkkinen 2020) identificeerde slechts één erythritolstudie die aan de inclusiecriteria voldeed, welke geen consistent effect liet zien op mutans-streptokokkenniveaus, waardoor het humane bewijs voor dentale consumptie van erythritol-kauwproducten dun is in vergelijking met xylitol[50].

Professionele erythritol-airpolishing in de implantaattandheelkunde staat op veel steviger grond. Delucchi et al. (2024) beoordeelden 15 vergelijkende studies en concludeerden dat erythritol-airpolishing significant effectiever is in biofilmreductie dan ultrasone tandsteenverwijdering met PEEK-tips, glycine-airpolishing of koud atmosferisch plasma, zonder schade te veroorzaken aan implantaatoppervlakken of peri-implantaatweefsels[19]. Recente reviews bestempelen erythritol als een ecologische modulator van het orale microbioom die biofilmvorming en zuurproductie verstoort zonder als bactericide te werken[51].

3.8 Overige systemen

Erythritol is geëvalueerd als een topische onderdrukker van axillaire bacteriële flora en geur[52], maar de humane dataset is klein en valt buiten het bereik van de PICOS van deze review. Knaagdier-T2D-modellen die erythritol en xylitol vergeleken bij 5%, 10% en 20% dieetsuppletie vonden dat beide de glucosetolerantie, β-celmorfologie, dyslipidemie en redox-onbalans verbeterden, waarbij xylitol consistent grotere effecten had dan erythritol op antidiabetische eindpunten[53].

4. Risico op bias en zekerheid van bewijs

Interventionele data.

De twee Witkowski-studies (2023 PK n=8; 2024 trombocytenaggregatie n=10 per arm) zijn vooraf geregistreerd, prospectief ontworpen en maken gebruik van geschikte geblindeerde trombocytenfunctietesten, maar zijn klein[3, 6]; de Bordier 5-weken RCT (n=42) is vooraf geregistreerd en adequaat geblindeerd, maar is gepowerd voor vasculaire eindpunten in plaats van trombocytenfenotypen[12]. De zekerheid is matig voor acute PK- en trombocytenactivatie-effecten bij 30 g, matig voor neutrale glykemische effecten en effecten op de vasculaire functie bij 24–36 g/dag gedurende 5 weken bij volwassenen met obesitas, en beperkt voor claims omtrent gewichtsverlies.

Observationele data.

De Witkowski-cohorten, de Nurses' Health Study en ARIC zijn groot, goed geadjudiceerd en maken gebruik van gevalideerde LC-MS/MS-erythritolkwantificering; de gemeenschappelijke systematische zwakte is de afwezigheid van gemeten erythritol-inname via de voeding en, in de Witkowski-cohorten, het ontbreken van correctie voor de nierfunctie[2]. De zekerheid voor een associatie tussen circulerend erythritol en nadelige CV-uitkomsten is sterk; de zekerheid dat de inname van erythritol via de voeding verantwoordelijk is voor deze associatie is beperkt.

Mendeliaanse randomisatie.

Twee van de drie MR-studies ondersteunen een causaal verband met CHD en ischemische beroerte; één studie doet dat niet. Alle drie zijn ze onderhevig aan dezelfde bezorgdheid over de validiteit van het instrument (SNPs zijn mogelijk een proxy voor endogene, door de PPP aangestuurde erythritolsynthese in plaats van blootstelling via de voeding), en er is bewijs voor horizontale pleiotropie voor veneuze fenotypen[10]. De zekerheid is tegenstrijdig.

Mechanistische data.

De bevinding van Berry over cerebraal-endotheliale oxidatieve stress en de bevinding van Alamri over M1-macrofaagpolarisatie maken gebruik van afzonderlijke cellijnen en korte blootstellingen, maar bij fysiologisch haalbare concentraties[16, 17]. De zekerheid is matig voor een plausibel mechanisme, en beperkt voor de kwantitatieve bijdrage ervan aan vasculaire voorvallen bij de mens.

Regulatorische afstemming.

De numerieke ADI-afleiding van de EFSA is transparant en volgt een gevestigde NOAEL-voor-diarree-benadering; het memorandum van de FDA is een verdedigbare kritiek op de observationele keten van Witkowski; de WHO-richtlijn is een voorwaardelijke aanbeveling voor de volksgezondheid en geen toxicologische herbeoordeling[1, 2, 4].

5. Discussie

De literatuur uit 2020–2026 ondersteunt vijf betrouwbare conclusies en laat één centrale vraag onopgelost.

• (i) Een orale dosis van 30 g — routinematig geleverd door enkelvoudige porties ketogene en "suikervrije" dranken — verhoogt plasma-erythritol met >1000-voudig ten opzichte van de uitgangswaarde en veroorzaakt acute, dosisafhankelijke trombocytenactivatie en verhoogde afgifte van dense- en α-granula bij gezonde vrijwilligers[6].
• (ii) Endogene synthese via de pentosefosfaatweg betekent dat nuchter circulerend erythritol deels de metabole en oxidatieve status weerspiegelt in plaats van de inname, en dit is op zichzelf voldoende om een MACE–erythritol-associatie te genereren in cohorten met een verhoogd cardiometabool risico, onafhankelijk van enig effect van dieet-erythritol[20, 21, 37].
• (iii) EFSA's nieuwe ADI van 0.5 g/kg bw/day wordt overschreden bij realistische scenario's met een hoge inname bij kinderen en adolescenten, waardoor gastro-intestinale tolerantie niet louter een kwestie is van "een paar consumenten krijgen diarree", maar een formeel regulatorisch plafond vormt[1].
• (iv) Erythritol is glycemisch en insulinemisch inert gedurende weken tot maanden bij volwassenen met obesitas, maar er is geen reproduceerbaar voordeel voor gewichtsverlies aangetoond in trials van voldoende duur, en de WHO adviseert inmiddels tegen het gebruik van niet-suikerzoetstoffen voor gewichtsbeheersing op populatieniveau[4, 12].
• (v) Professionele (niet-dieetgebonden) erythritol air-polishing is een veilige en effectieve klinische modaliteit voor de verwijdering van biofilm van titanium implantaten[19].

De onopgeloste centrale vraag is of de acute protrombotische en endotheliale signalen die worden veroorzaakt door doses van 30 g zich vertalen in incidentele MACE op populatieniveau wanneer de inname via de voeding nauwkeurig wordt gemeten. In elke huidige cohort-dataset ontbreken gegevens over erythritol in de voeding[2]; de MR-literatuur spreekt elkaar tegen[9–11]; en er bestaat geen gerandomiseerde cardiovasculaire uitkomstenstudie op de lange termijn.

Implicaties voor het ketogene en flebologie-relevante klinische publiek. Uit het huidige corpus volgen twee operationele interpretaties. Ten eerste biedt het bewijsmateriaal bij lage, incidentele blootstelling — fruit, af en toe gefermenteerde voedingsmiddelen, één klein "suikervrij" product per week — geen reden tot bezorgdheid binnen de EFSA ADI. Ten tweede behoudt de consument bij een typisch ketogene blootstelling — meerdere dagelijkse porties met erythritol gezoete dranken, ijs en bakmixen van in totaal 30–100 g/day — chronisch verhoogde plasma-erythritolwaarden die boven de in vitro drempelwaarden voor trombocytenactivatie liggen, en geen enkele klinische trial heeft aangetoond dat dit over een periode van jaren veilig is. Voor patiënten met een reeds bestaand atherotrombotisch risico, eerdere veneuze trombo-embolie, cerebrovasculaire aandoeningen of systemische oxidatieve-stresscondities (gevorderde CKD, ongecontroleerde T2D), is de voorzorgsinterpretatie dat erythritol in deze doses voorlopig vermeden moet worden in afwachting van gerandomiseerde uitkomstgegevens op de lange termijn. Dit sluit aan bij de WHO-richtlijn van 2023, de aangescherpte ADI van de EFSA en het eigen memorandum van de FDA waarin wordt opgeroepen tot gecontroleerde humane studies om een biomarker te onderscheiden van een driver[1, 2, 4].

6. Beperkingen van deze synthese

Dit is een snelle kwalitatieve synthese door een enkele beoordelaar, uitgevoerd zonder prospectieve PROSPERO-registratie en zonder onafhankelijke tweevoudige screening. De taalkundige dekking was hoofdzakelijk Engels (één Russische bron in vertaling[32]). Er is geen kwantitatieve meta-analyse uitgevoerd, omdat de heterogeniteit van de uitkomsten tussen de interventiestudies pooling uitsloot. Grijze literatuur werd selectief geraadpleegd (EFSA, FDA, WHO) en indieningen van de industrie voor GRAS-kennisgevingen werden niet afzonderlijk opgevraagd. Publicatiebias in de mechanistische literatuur is aannemelijk: nulresultaten met betrekking tot trombocytenreactiviteit, endotheelfunctie of darmontsteking zijn mogelijk ondervertegenwoordigd. Ten slotte behandelt deze review pediatrische uitkomsten niet diepgaand buiten de EFSA-blootstellingsbeoordeling[1]; de pediatrische populatie op een ketogeen dieet (epilepsie, glucose-transporter-deficiëntiesyndroom) rechtvaardigt een gerichte review.

7. Conclusies

Tussen 2020 en 2026 verschoof de wetenschappelijke bewijslast omtrent erythritol van een consensus van onvoorwaardelijke veiligheid naar een meer gedifferentieerd standpunt: ondubbelzinnig bewijs van gastro-intestinale tolerantie bij lage doses en glykemische inertie[1, 12], acute farmacologische effecten op bloedplaatjesreactiviteit en cerebrale endotheliale functie bij doses die ketogene consumenten routinematig consumeren[6, 16], robuuste observationele associaties met cardiovasculaire incidenten die ten minste gedeeltelijk worden verstoord door endogene PPP-gestuurde synthese[3, 7, 20], tegenstrijdig bewijs uit Mendeliaanse randomisatie[9, 10], en een nieuwe numerieke EFSA ADI van 0.5 g/kg bw/day[1]. Er zijn geen gerandomiseerde klinische studies naar langetermijnuitkomsten gerapporteerd. Het verdedigbare klinische standpunt is dat erythritol veilig is bij lage, incidentele dieetblootstelling en als professionele tandheelkundige toepassing[19], onzeker bij een habituele hoge dagelijkse inname die typisch is voor ketogene productpatronen, en specifiek is aangemerkt voor nader onderzoek bij personen met een reeds bestaand atherotrombotisch, cerebrovasculair of veneus-trombo-embolisch risico.